維生素D 滴劑聯合胰島素治療1 型糖尿病患兒的效果觀察

藍 崢

金華市中心醫院藥劑科，浙江金華 323000

1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）是一種胰島β 細胞損傷的自身免疫性疾病，其發病例數占糖尿病總例數的5%～10%，目前世界范圍內T1DM 發病年增長率約3.9%，高發年齡段為10～14歲，給兒童身心健康及家庭帶來沉重負擔。目前，胰島素替代療法是T1DM 治療的主要手段，療效確切，但仍有部分患兒出現血糖控制不佳，易導致低血糖發生。臨床實踐發現，維生素D（vitamin D，VitD）缺乏與T1DM 及自身免疫疾病關系密切，其參與固有免疫、抗原遞呈細胞調節等多種免疫功能的調節過程。另有研究顯示，規律服用VitD 與兒童T1DM 發病率降低呈顯著正相關，但關于VitD 與常規胰島素聯合應用對T1DM 患兒治療效果影響的研究鮮有報道。因此，本研究通過前瞻性隨機對照試驗將VitD 滴劑與常規胰島素替代治療方法聯合應用于T1DM 患兒，并將其治療效果、免疫調控及安全性評價結果與常規治療方式對比，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2021 年7 月金華市中心醫院收治的80 例T1DM 患兒，采用數表法隨機將其分為常規組和觀察組，每組各40 例。其中，男31 例，女49 例；年齡1～12 歲，平均（5.66±1.23）歲；體質量指數（body mess index，BMI）（21.42±2.10）kg/m，谷氨酸脫氫酶65 抗體（glutamate dehydrogenase 65 antibody，GADAb）陽性者15 例，胰島體細胞抗體陽性者 10 例，胰島素抗體（insulin autoantibody，IAA）陽性者6 例，酪氨酸磷酸酶抗體（tyrosine phosphatase antibody，IA-2Ab）陽性者5 例，GADAb+IAA 陽性者4 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過（審批號201612-001），所有患兒監護人均知情同意。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《中國1 型糖尿病診治指南》T1DM 診斷標準者；②均為初診病例；③監護人均簽署知情同意書。排除標準：①近2 個月內應用鈣劑、VitD 等鈣制劑相關藥物的患兒；②合并感染、創傷及手術患兒；③合并嚴重肝腎功能不全、甲亢及其他內分泌系統疾病患兒；④存在其他可能影響血清維生素D、血糖、CD4T 細胞水平、Th1/Th2細胞因子水平的疾病者；⑤有T1DM 相關并發癥患兒，如酮癥酸中毒、糖尿病腎病等。

1.3 方法

常規組患兒，在三餐前和（或）睡前皮下注射普通胰島素1 次，胰島素初始用量為0.5～1.0U/（kg·d），根據血糖、運動、飲食等情況進行調整，使血糖控制平穩3 個月：空腹血糖4.1～7.0mmol/L；餐后2h血糖7.0～10.0mmol/L。觀察組患兒在上述治療基礎上給予VitD 滴劑（青島雙鯨藥業有限公司）治療，每天口服2 粒，至血糖控制平穩3 個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療前后血清25（OH）D水平 抽取患兒空腹靜脈血2ml，室溫靜置分層后，3000 轉/min 離心10min，取上清液，采用光化學發光免疫分析儀及其配套試劑盒（羅氏公司）檢測血清25（OH）D水平。

1.4.2 臨床療效相關指標 統計血糖控制平穩前胰島素日用量、血糖達標時間、低血糖次數，對比兩組治療前、1 個月后、治療后（即治療3 個月后）餐后2h 血糖。

1.4.3 外周血CD4T 細胞表達干擾素-γ（interferonγ，INF-γ）、白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4）的細胞陽性率及INF-γ/IL-4 分別在治療前、1 個月后、治療后抽取患兒空腹靜脈血2.5ml，采用密度梯度離心法分離外周血單個核細胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC），將PBMI 1640 細胞培養液稀釋為1.0×10個/ml，按照Cytodetect 試劑盒（荷蘭IQ 公司）說明書步驟操作，加入佛波酯、莫能星刺激細胞，以多聚甲醛固定細胞，采用抗CD4抗體對細胞表面抗原染色、皂角苷-皂素進行細胞打孔，加入熒光標記的INF-γ、IL-4 特異性細胞因子單抗，流式細胞儀檢測表達INF-γ、IL-4 的細胞陽性率。

1.4.4 不良反應發生情況 檢測肝腎功能指標變化，分別于治療前、1 個月后和治療后采用酶聯免疫法檢測肝功能、腎功能指標，其中肝功能指標包括谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）；腎功能指標包括血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿酸（uric acid，UA）。檢測試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.4.5 并發癥發生率及再入院率 隨訪統計治療結束6 個月期間，視網膜病變、糖尿病腎病、皮膚病變等并發癥發生率及再入院率。并發癥發生率=（視網膜病變+糖尿病腎病+皮膚病變）例數/總例數×100%；再入院率=再入院例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 治療前后血清25（OH）D3水平比較

治療前兩組患兒血清25（OH）D水平比較，差異無統計學意義（＞0.05），治療后觀察組患兒血清25（OH）D水平高于常規組，差異有統計學意義（＜0.05）；與治療前比，治療后，觀察組血清25（OH）D水平升高，差異有統計學意義（＜0.05），常規組差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 治療前后兩組患兒血清25（OH）D3 水平比較

2.2 臨床療效相關指標比較

觀察組與常規組比，胰島素日用量少，血糖達標耗時短，低血糖頻率較低，且差異均有統計學意義（＜0.05）；治療前兩組餐后2h 血糖比較，差異無統計學意義（＞0.05）；1 個月后、治療后觀察組餐后2h 血糖均低于常規組，差異有統計學意義（＜0.05）；1 個月后、治療后兩組餐后2h 血糖水平均低于治療前，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒臨床療效相關指標比較

2.3 外周血CD4+T 細胞表達INF-γ、IL-4 的細胞陽性率及INF-γ/IL-4 比較

治療前兩組患兒INF-γ、IL-4 細胞陽性率、INF-γ/IL-4 比較，差異均無統計學意義（＞0.05）；1 個月后及治療后，觀察組患兒INF-γ 細胞陽性率、INF-γ/IL-4 均低于常規組，IL-4 細胞陽性率高于常規組，兩組患兒 INF-γ 細胞陽性率、INF-γ/IL-4 均低于治療前，IL-4 均高于治療前，差異均有統計學意義（＜0.05）；治療后兩組患兒INF-γ 細胞陽性率、INF-γ/IL-4 均低于1 個月后，IL-4 均高于1 個月后，差異均有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒外周血CD4+T 細胞表達INF-γ、IL-4 的細胞陽性率及INF-γ/IL-4 比較

2.4 不良反應發生情況比較

治療期間兩組均無不良反應，且本組內每兩個時刻和各時刻兩組間肝腎功能指標比較，差異均無統計學意義（＞0.05），見表5、6。

表5 兩組患兒肝功能指標比較

表6 兩組患兒腎功能指標比較

2.5 并發癥發生率及再入院率比較

隨訪期間，觀察組無并發癥發生情況，1 例因血糖不穩定再入院；常規組有7 例出現并發癥，其中視網膜病變1 例、糖尿病腎病2 例、皮膚病變4 例，8 例因血糖不穩定再入院；觀察組患兒的并發癥發生率及再入院率均低于常規組，差異均有統計學意義（＜0.05），見表7。

表7 兩組患兒并發癥發生率及再入院率對比

3 討論

T1DM 發病原因及發病機制十分復雜，是環境因素（太陽光照射不足）與遺傳突變相互作用，多種因素共同引起以T 細胞介導為主的自身免疫失調，最終導致T1DM 的發生。T1DM 疾病進展主要包括胰腺組織炎性反應和顯性糖尿病兩個階段，前者是以巨噬細胞、淋巴細胞浸潤為主的胰島β 細胞持續損傷和凋亡，當胰島β 細胞死亡超過90%時則進入顯性糖尿病階段，臨床以“三多一少”為典型癥狀，對患兒的身心發育、生活質量均造成嚴重影響。既往研究顯示，VitD 通過維生素D 受體（vitamin D receptor，VDR）在T1DM 發病機制中起重要作用，胰腺和T 淋巴細胞中存在VDR，低水平的VitD 可使胰島β 細胞長期處于炎癥狀態，影響其合成和分泌胰島素，也可能引起葡萄糖不耐受、胰島素敏感性降低，導致糖尿病發生。

本研究發現治療后觀察組患兒血清25（OH）D水平高于常規組；與治療前相比，治療后觀察組患兒血清25（OH）D水平升高，而常規組無明顯變化；與常規組相比，觀察組患兒的胰島素日用量少，血糖達標耗時短，低血糖頻率較低；1 個月后及治療后，觀察組餐后2h 血糖低于常規組，IL-4 細胞陽性率高于常規組；隨時間的延長，兩組的餐后2h 血糖呈降低趨勢，提示VitD 滴劑聯合胰島素治療有利于T1DM 患兒血糖控制，有效減少胰島素使用率、降低低血糖發生頻率。VitD 是機體必需維生素之一，屬于類固醇激素，在體內代謝生成具有活性的25（OH）D，25（OH）D是VDR 主要配體之一，參與多種組織、器官中的鈣磷代謝、細胞生長分化等生物反應。吳冕等回顧性分析65 例T1DM、87 例2 型糖尿病（T2DM）及78 例健康受試者臨床資料顯示，T1DM 患者的25（OH）D水平低于T2DM及健康受試者，且其水平與胰島β 功能呈正相關，研究提示對T1DM 患者補充VitD 有重要意義。本研究將VitD 滴劑與胰島素替代療法結合治療發現，T1DM 患兒胰島素日用量減少，血糖達標耗時短，低血糖頻率較低，提示T1DM 患兒體內VitD 水平對血糖控制有積極促進作用，其具體調控機制可能與VitD 水平升高從而增加25（OH）D與胰島β 細胞上的VDR 結合，繼而通過調控Ca或其他信號通路改善胰島β 細胞的分泌有關，但具體調節機制仍不明確。

此外，本研究中，1 個月后及治療后，觀察組患兒的INF-γ 細胞陽性率、INF-γ/IL-4 均低于常規組，IL-4 細胞陽性率高于常規組；隨時間的延長兩組的INF-γ 細胞陽性率、INF-γ/IL-4 均呈降低趨勢，觀察組的IL-4 呈升高趨勢，治療期間兩組均無不良反應發生，隨訪觀察組并發癥發生率及再入院率均低于常規組，提示VitD 滴劑聯合胰島素有助于調節T1DM 患兒Th1/Th2 細胞平衡失調狀態，安全性較高，且能降低并發癥發生率及再入院率。由于T1DM屬于自身免疫性疾病，推測VitD 對其胰島β 細胞功能的影響可能并非通過鈣磷代謝，而是通過免疫調節而實現。單核細胞、細胞毒性淋巴細胞浸潤是T1DM 典型病理特征，患者機體存在T 淋巴細胞介導的免疫失衡，Th1/Th2 平衡左移，Th1 細胞免疫應答增強導致其特異性細胞因子INF-γ 分泌增多，抗原遞呈作用加強，從而增加胰島β 細胞對細胞毒性的敏感性，導致病情持續進展。本研究在常規補充外源性胰島素控制血糖的同時，給予補充一定量的VitD，機體中25（OH）D水平升高，調節Th1/Th2平衡。分析其調控機制為25（OH）D與T 淋巴細胞表面VDR 結合，兩者結合后轉至IFN-γ 基因啟動子區域中ViD 反應元件下，干擾Th1 細胞特異性細胞因子INF-γ 基因轉錄過程，IFN-γ 合成和分泌減少，Th1 應答被抑制。此外，25（OH）D水平升高有利于IL-4 的合成和分泌，從而將Th1/Th2 平衡右移，胰島β 細胞免疫失衡狀態改善。本研究在T1DM 發病初期給予VitD 滴劑聯合胰島素替代治療期間，患兒無不良反應發生，肝腎功能均正常，提示適量補充VitD 輔助治療T1DM 安全可靠，且隨訪期間有助于穩定血糖，降低并發癥發生率和再入院率，利于疾病康復。

綜上所述，VitD 滴劑聯合胰島素有利于T1DM患兒血糖控制，可有效減少胰島素使用率、降低低血糖發生頻率，且有助于調節Th1/Th2 失衡失調狀態，安全性較高，且能降低并發癥發生率及再入院率。本研究不足之處在于選取樣本量較小，可能造成統計結果出現一定偏倚，在進一步的研究中應繼續擴大樣本選取范圍，延長隨訪時間，以驗證本研究結果的準確性，為臨床T1DM 的治療提供新思路；另患兒出院后是否需要長期采用該方案維持治療以保持病情穩定尚不清楚，也應作為后期研究的重點。