從“三瘀”阻滯三焦論治胃癌?

姜 琳，董 青，齊文穎，劉少玉，王 靜，賈 玫△

1北京中醫藥大學，北京，100029；2北京中醫藥大學東直門醫院

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，早期無明顯不適，進展期主要表現為食欲減退、胃脘部不適、惡心嘔吐、黑便、消瘦等。中醫文獻中胃癌的描述散見于“胃脘痛”“噎膈”“胃痞”“積聚”“反胃”等章節。筆者基于“瘀之為病謂之瘀”，提出正氣虧虛，三瘀阻滯三焦，癌毒內生，交阻于胃，積聚乃成是的觀點，并從扶正抗癌、疏通三焦論治胃癌，以期獲得更好的臨床療效。

1 正氣虧虛、伏邪內藏是基本病因

正氣是人體正常的機能活動。《素問·六微旨大論篇》云：“當其位則正，非其位則邪。”［1］機體內的氣、血、精、津、液、臟、腑等物質發揮正常功能，即“當其位”，便是正氣，具有適應環境、抵御邪氣、自我修復及調節平衡的作用，是人體抑制癌癥的物質基礎。韓盡斌［2］基于吳又可的“雜氣論”，提出與癌毒產生相關的邪氣應是人體內部的一種雜氣，是惡性腫瘤發生的物質基礎。正氣與雜氣失衡，即原癌基因被激活和抑癌基因失活的過程，是腫瘤發生的根本原因。脾胃運化、受納功能正常，氣血生化有源，氣血津液為正氣所用，正氣充足可以制約雜氣，則臟腑功能正常，陰陽平衡。若先天稟賦不足加之后天失養，外感六淫、內傷七情，正氣不足，雜氣脫離了正氣的控制，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”，變逆為伏邪。伏邪是一種潛在的致病因素，藏伏于體內，侍時而發，侍時而作。若臟腑功能失調，氣血津液運行障礙，伏邪則可發展為癌毒，留著于胃，形成胃積。

2 三瘀郁滯三焦，癌毒內生是核心病機

《中藏經》謂三焦“中清之腑，總領五臟六腑，營衛經絡、內外左右上下之氣。三焦通，則內外左右上下皆通也。”三焦通暢則表里、上下、內外皆通達。《黃帝內經》指出：“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者為液”“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，三焦是氣道、水道、血道，是氣、血、津、液生化之所，統領五臟六腑。

2.1 瘀之為病謂之瘀氣郁是胃癌發生的關鍵因素。《雜病源流犀燭》云：“凡人清純元氣，與血流行，循環無端，若沖擊橫行于臟腑間，而為痛、痞滿、為積聚等病者，氣失其平也。”［3］很好地闡述了“百病生于氣”這一理論。人體氣血陰陽調和，必須依靠臟腑氣機平衡。以三焦為載體的氣的升降出入是生命活動之本［4］。肺氣失于宣降、肝氣失于疏泄、脾胃之氣失于升降，均能導致三焦氣機失常［5］。氣滯為郁，三焦不通，不通則病，釀生癌毒，壅滯于胃，形成積聚。故“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”［1］。

百病多由痰作祟，痰瘀是胃癌發生發展的物質基礎。朱丹溪云：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰。”［6］肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本。津液正常輸布是以三焦為通道，在肺、脾、腎的共同作用下完成的，任一臟器功能失調，皆可聚津為痰。痰為陰邪，其性黏膩，蘊蒸不化，痰隨氣升降而彌漫三焦，導致三焦水道不暢，水液運行障礙，積聚中焦，胃癌乃生。痰具有流動性，易與風、火合為風痰、痰火，風之善行，火之妄動，均能加速痰的流竄，運行于三焦通道，內附著五臟六腑，外浸淫肌膚腠理，形成胃癌轉移灶。

血瘀是胃癌的重要病機。血于脈中運行不息依賴于脾胃的生化、心氣的推動、肝的儲藏、腎精的轉化，是多臟以三焦為通道協同合作的結果。臟腑功能失調，血液運行不暢，血停為瘀，瘀血阻滯氣機，則三焦升降出入失常，三焦郁滯而血道不通，血液不歸其部，瘀血附著于胃，即成癥瘕。研究表明，惡性腫瘤存在的高凝狀態，與血瘀證關系密切，脈絡瘀滯可促進腫瘤細胞的轉移［7-9］。

2.2 三焦氣化失常，癌毒內生三焦者，水谷之道路，氣之始終也。張錫純提出“人生之氣化以三焦部位為綱”，三焦氣化作統領臟腑之間的氣血津液的運行。三焦氣化正常，臟腑各司其職，氣、血、津、液各行其道，陰平陽秘，精神乃治。三瘀阻滯三焦，氣化失常，氣血津液不能正常代謝，形成氣郁、痰淤、血瘀等病理產物，進一步阻滯三焦。三焦通百脈，三瘀阻滯三焦會導致氣血陰陽失衡，形成合適腫瘤細胞生存的內環境，免疫微環境也發生改變形成癌毒［10-11］。癌毒作為一種內源性致病因子，極易耗損氣血津液，具有隱匿、猛烈、頑固、流竄、損正的特點［12］。癌毒膠著三瘀既可阻滯三焦通道，妨礙氣血津液的運行，加重“三瘀”癥狀，又可隨氣血借三焦通道，流竄于臟腑經絡。

綜上所述，三瘀阻滯三焦，致癌毒與三瘀搏結，日久交阻于胃，形成胃癌。胃居中焦，通降出入失常，易出現胃脘部疼痛不適、噯氣吞酸、納食不佳、惡心嘔吐諸癥；中焦樞機不利，脾失升清，上焦心肺失養則胸悶心悸、心煩失眠、倦怠乏力；胃失和降，下焦腑氣不通則腹脹腹痛、大便不通或便溏。

3 扶正抗癌、疏通三焦為基本治則

3.1 扶正抗癌，平衡陰陽癌瘤聚于體內，耗傷人體氣血精微，人體正氣愈虛。治療時應祛毒與扶正并舉，以平為期。周仲瑛［13］認為癌毒是腫瘤的關鍵病機，“祛毒即是扶正”“邪不祛，正必傷”，可配伍抗癌解毒之品以修復正氣。孫桂芝等［14-15］運用白花蛇舌草、半枝蓮、蜈蚣、全蝎、藤梨根等抗癌解毒，在臨床上取得了良好效果。藥理研究［16-18］表明，山慈菇、夏枯草、蒲公英具有抗腫瘤作用。抗癌解毒之品多藥性寒涼或峻猛有毒，運用時應時時顧護胃氣，以保護正氣。胃氣的盛衰是陰陽平衡、邪正消長的體現。臨床上可選用黃芪、人參、黨參、白術等保胃氣，佐以沙參、麥冬、天花粉、白芍、葛根等存津液，旨在調整機體狀態，恢復陰陽平衡，扶助正氣以增加抗癌能力，使癌毒漸衰，正氣得復，氣血津液正常輸布，三焦通暢，陰陽調和。

3.2 疏解三瘀，通利三焦六腑以通為用，以通為補，中焦易壅易滯，邪氣不除則正氣難復。疏通三瘀而通利三焦，重在調理中焦脾胃，遵循“治中焦如衡”的基本原則，臨證用“通、化、調”之法，升降相因、寒熱同調、剛柔相濟、氣血并調，使之達到相對“平衡”狀態，從而使三焦通暢。三焦通暢則氣化功能正常，邪氣得祛，正氣漸復。

3.2.1 通暢氣機 人體氣機升降有序，陰陽平衡，方能維持正常生命活動。中焦脾胃是三焦氣機升降的樞紐，故調暢中焦是通暢氣機的重要環節。旋覆代赭湯作為氣機升降的代表方，方中苦寒藥物趨于瀉下，以降胃氣，辛溫藥物善于發散，以升脾氣，升降相宜，通暢全身氣機。半夏瀉心湯辛開苦降、攻補兼施、寒熱平調，諸藥配伍可調暢中焦失調之氣機，與“氣機升降失常”之病機相吻合，氣機復則病去矣。由于少陽居于半表半里，臨床上還可選用柴胡劑，既能恢復氣機上下升降之職，又能和解氣機之表里出入，既能疏肝木、達腠理透邪于外，又能益脾土、培中焦扶正于內。姜良鐸［19］認為柴胡、黃芩、姜半夏、桂枝能通暢三焦氣機，運用于臨床取得了良好效果。袁紅霞［20］認為小柴胡湯、四逆散理氣健脾、透達郁陽，可達復脾胃升降、暢三焦氣機之目的。

3.2.2 溫陽化痰“脾為陰土，得陽始運”，脾陽不足，水液運化失常，化為痰濁。痰屬陰邪，得辛溫則能行、能散，故溫陽之法是化痰行津的重要手段。既能治痰之本，又可治痰飲之標，起到邪散痰祛之功。此外，辛溫靈動之藥善開結破凝，順氣化痰而散結。臨床可選實脾散、理中湯、五苓散、二陳湯等化裁，既可溫化痰濁，使積得消，濁陰離散，清陽升發，水津四布，三焦得通。胃癌晚期，或因本身寒毒內蘊，或因癌毒克伐陽氣，或因各種手術、放化療等使元陽之氣耗伐，故陽氣虛衰，津液不能正常代謝，水液內停，可表現為癌性腹水。在治療時可借助甘溫之藥溫化利水，扶正回陽。現代藥理研究［21］表明溫陽利水法可以擴張血管，改善肝臟及胃腸道的微循環，增加組織器官的血液量，從而改善組織器官的功能。

3.2.3 調和氣血 瘀血壅滯，有時候單純使用活血化瘀法，臨床療效并不理想。脾胃為氣血生化之源，中焦脾胃運化失司，則氣虛無力推動血液運行，故臨床常補益脾氣以助血液運行，使三焦通暢。虛者補之，實者瀉之，以脾胃為本，益氣與活血相結合，匡扶正氣以祛邪抗癌，臨床上常用的藥對有黃芪-莪術、黃芪-蘇木、西洋參-三七等。遲惠昌等［22］等認為，益氣活血中藥可以改善腫瘤患者血液的高凝狀態和細胞免疫功能。相關研究［23-24］顯示，益氣活血中藥可以抑制腫瘤免疫耐受形成，且益氣活血藥的作用優于活血藥。郁仁存［25］將扶正培本與活血化瘀兩大法則有機結合，創立了固本祛瘀湯和固本抑瘤系列方，應用臨床取得良好的療效。

4 小結

胃癌是由于正氣虧虛，臟腑功能失調，三瘀阻滯三焦，三焦氣化失常，癌毒內生，“三瘀”、癌毒膠結于胃而成。三焦郁滯，氣血津液運行失常，營衛不和，陰陽失衡而出現一系列臨床癥狀。因此治療上以疏解三瘀，通利三焦為主，扶正抗癌，平衡陰陽為要。