“醫(yī)教結合”在高中學校心理健康工作的實踐和反思

■ 武漢市第六十八中學 程 琪

一、“醫(yī)教結合”在高中學校心理健康工作中的實踐情況

自“醫(yī)教結合”項目啟動以來，我校（武漢市第六十八中學）結合自身實際，從學生轉介、宣傳科普、師資培養(yǎng)等多方面與對接醫(yī)院建立了密切合作；師生的精神衛(wèi)生知識得到豐富，心理教師的專業(yè)水平得以提高，嚴重心理問題的學生得以妥善轉介和醫(yī)治。以我校為例，實踐情況如下：

（一）“醫(yī)教結合”提供學生分級關注的依據(jù)和效果

1.在遵循自主意愿的前提下基本按照心理安全水平分級關注

我校學生心理健康監(jiān)測系統(tǒng)依托武漢市社會心理服務體系平臺，利用心理測評和評估訪談對學生進行分級評估。心理測評量表有（1）抑郁癥篩查量表（PHQ-9），（2）廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7），（3）失眠嚴重程度指數(shù)量表（ISI）。在心理量表測評中按一定標準篩出重點學生名單，再結合班主任、學生心理委員和心理教師的觀察、評估，確定需要參加訪談的學生名單。學校組織學生和家長簽訂心理訪談的知情同意書，經(jīng)過20-40分鐘的一對一心理訪談后，經(jīng)專家評估確定需要重點關注的學生名單。

結合武漢市中小學心理安全的四級防范模型（表1），對處于良好水平的學生以宣傳、科普、積極教育為主，不納入關注名單中。處于隱患水平的學生，對應僅在心理量表篩查中出現(xiàn)預警的學生，定為三級關注名單。處于風險水平的學生，對應需要參加訪談的學生，定為二級關注名單。處于危機水平的學生，對應訪談后需要重點關注的學生，定為一級關注名單。具體關注內(nèi)容見表2：針對三級關注名單的學生，結合學生心理委員的觀察，心理老師將名單和量表所代表的含義和班主任分享，交換觀察評估的意見；二級：班主任持續(xù)關注，心理老師做至少一次一對一訪談，學生參加至少一次團體活動；一級：班主任重點關注，在學生出現(xiàn)心理行為問題后聯(lián)系家長進行家校會談，根據(jù)評估危機的嚴重程度和學生個人意愿，對部分學生進行多次的心理輔導和轉介。

表1 心理安全的四級防范模型

表2 分級關注的內(nèi)容要點

分級關注 學生來源 心理老師 班主任學生家長二級關注一級關注需要一對一訪談的學生訪談后評估危機的學生一對一訪談評估和轉介持續(xù)關注重點關注團體活動多次個輔家校會談

2.分級關注對轉介的效果影響

（1）班主任力量是分級關注的評估助手和轉介助力。在學生的篩查過程中，班主任對學生的觀察評價往往更加全面，同時能彌補量表在學生動態(tài)變化上反應不足的問題，因此往往更具效力。從三級關注名單到二級關注名單的變化上，班主任成為評估的重要參考。在一級名單中，對已經(jīng)有危機行為或情緒問題的學生，心理老師建議轉介的，班主任要結合實際情況促成家校談話。班主任對學生家庭、特別是家長了解更多，能夠促成家長對學生心理狀況的理解，之后再由心理老師完成對轉介流程的介紹就會順暢很多。

（2）心理輔導和轉介之間互相影響。分級關注前，是否進行心理輔導以學生個人意愿為主，可能心理問題比較嚴重的學生一次都沒有預約過，而心理老師也很難走近學生。分級關注后，心理老師能夠分出精力對一、二級的學生進行專門輔導。這其中就有學生能夠達成基本穩(wěn)定的定期心理輔導并促成轉介的。并且，轉介成功也會進一步促進學生定期來心理輔導。

（3）醫(yī)生對學生就診后續(xù)建議是對轉介行為的良好反饋。部分轉介到醫(yī)院門診的學生會提供病歷、醫(yī)囑等資料給學校，幫助心理老師和班主任了解如何配合醫(yī)生治療。有明確的要求的醫(yī)囑，除了能有針對性的幫助學生，還是對班主任推進轉介行為的良好反饋，引導班主任科學看待就診治療、多關注學生的積極變化。

（二）“醫(yī)教結合”在個體心理輔導工作中的實踐

1.開展學生心理監(jiān)測，通過心理量表和心理訪談篩查可能需要“醫(yī)教結合”服務的學生

依托“醫(yī)教結合”項目，通過專業(yè)心理監(jiān)測系統(tǒng)的測量和心理訪談，能夠在一定程度上篩選出需要重點關注的學生。同時也在組織學生測量和訪談的過程中，提高師生對心理健康的關注，提升對心理服務的了解，促進“醫(yī)教結合”走進學生。我校高一學生小雨，在心理健康監(jiān)測中，經(jīng)量表評估高危預警。之后心理老師與班主任交換觀察評估意見，了解到學生生活中有重大生活挫折事件發(fā)生。隨后小雨參加了心理老師組織的團體活動和個別輔導，并在知情同意后進行一對一專業(yè)訪談。訪談后，經(jīng)專家評估小雨進入一級關注名單。這期間心理老師了解到學生小雨有不可控的自傷行為，屬于危機狀態(tài)，在班主任動員下與家長進行了三方會談，并成功轉介到心理醫(yī)院門診就診。我校對不同心理安全水平的學生進行分級關注，提高了小雨的心理問題的識別和轉介。

2.開展“醫(yī)教結合”項目的推進會議，體現(xiàn)心理輔導的專業(yè)性，提升心理評估的全面準確，促進心理輔導的深化和持續(xù)

在“醫(yī)教結合”項目推進過程中，注意及時向學校領導和班主任群體匯報工作進度，也會促進項目本身落地和深入。例如借助班主任會讓老師們了解學生常見心理問題類型、心理問題的嚴重程度、如何關注和干預的建議等信息。特別是在組織全體學生和家長的心理測評后、重點關注學生的心理訪談后的兩次結果進程分享，已經(jīng)隱去學生個人信息，但具體的數(shù)據(jù)還是引起了班主任們的觸動。這些數(shù)據(jù)和結果分析得益于“醫(yī)教結合”項目的支持。在這之后，有更多的班主任主動向心理老師交流學生的心理動態(tài)，提供了更多不能被量表和個別次數(shù)訪談了解到的信息，有助于心理老師做出更全面的評估和及時干預。

3.運用“醫(yī)教結合”專家和團隊力量，評估學生危機程度，確定相應干預措施

通過在武漢市心理救援與危機干預隊伍的培訓和“醫(yī)教結合”項目中的督導活動，心理教師增強了危機評估意識，及時發(fā)現(xiàn)處于不同程度危機狀態(tài)中的學生，保障學生的安全和健康。

今年三月，學生小英突發(fā)不適，不能到校上課，經(jīng)過心理老師評估處于嚴重危機狀態(tài)，需要一級關注。心理老師協(xié)助班主任及時教育和指導家長，并和對接醫(yī)生溝通就診時間和病情描述等細節(jié)，做好家——?！t(yī)的三方溝通，保證轉介的順利和高效。學生經(jīng)過住院治療后，病情有所緩解，但仍需要在家休養(yǎng)。

學生小朋自述有幻聽等精神病性癥狀，心理老師在輔導談話后仍不能有把握準確評估。在“醫(yī)教結合”項目專家訪談學生后，發(fā)現(xiàn)該生的幻聽癥狀是一過性的，在沒有其他病理性指征的情況下，評估為三級關注，建議先自行觀察癥狀發(fā)展。目前學生在校人際關系尚可、學習有目標感、情緒較為穩(wěn)定。

學生小波因親子關系緊張有過自殺想法和計劃，在最初的危機評估中屬于高危狀態(tài)，需要一級關注。經(jīng)過一系列輔導，特別是督導交流后，對學生的評估趨于一般心理問題，定為三級關注。在持續(xù)的心理輔導下幫助學生穩(wěn)定心態(tài)，調整溝通策略，逐步恢復到以往的生活狀態(tài)中。

近一年來，我校進入到三級關注的學生人次逾百人，二級關注的學生人數(shù)約五十人，一級關注者約三十人。我校有數(shù)據(jù)統(tǒng)計的轉介到精神衛(wèi)生中心等專業(yè)醫(yī)療機構的學生21例，大部分都是從一級關注名單中發(fā)現(xiàn)和轉介出去的。在“醫(yī)教結合”下，通過學校、醫(yī)院、家庭三方的共同努力，很多學生順利度過危機，重返校園，重新踏入學習生活的軌道。

（三）“醫(yī)教結合”在心理健康和精神衛(wèi)生宣傳教育方面的實踐

1.請醫(yī)生進校為師生做主題講座

為了讓師生了解更多心理健康和精神衛(wèi)生知識，學校先后舉辦了多次線下的心理專題講座，先后邀請了來自紅十字醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心和華中師范大學的專家到校。紅十字醫(yī)院的朱主任主講《關愛青少年的心理健康》，幫助同學們更好地了解青春期身心的發(fā)展變化，更好地解決成長中的困惑和煩惱。精神衛(wèi)生中心的王鵬主任主講《高中生心理調適》，從高中生的心理發(fā)展特點，講到情緒和行為異常的發(fā)現(xiàn)、診斷和預防。華師劉勤學教授主講《學習動機》，從心理學角度激發(fā)同學們的學習動力和學習策略。精神衛(wèi)生中心的李軼琛主任主講《學生心理問題的識別和應對》，提高了老師們危機識別和處置的意識，增加了心理危機干預知識和技能。

學生小曉，最初就是在聆聽專家講座后卸下心防，主動向專家求助，在專家的建議下接受了學校心理老師的輔導，之后又順利的轉介到醫(yī)院，在藥物治療和心理輔導的共同配合下，抑郁情緒有了極大地緩解。

在一次家訪中，年級副主任和班主任根據(jù)學生心理問題的識別知識，敏銳發(fā)現(xiàn)學生小千有嚴重的心理危機。通過心理老師聯(lián)系到轉介醫(yī)院后，又持續(xù)做好家長工作，主動解決好家庭在經(jīng)濟方面的困難，幫助小千度過這次危機，直至迎接高考。

2.醫(yī)教結合帶動師資培養(yǎng)

學校鼓勵教師積極參加精神衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)主辦的培訓和會議，支持教師開展相關課題研究，從多角度、多層面、多途徑進行“醫(yī)教結合”，推動教師多元發(fā)展。

學生小力，在高考前半月目睹他人自殺身亡，身心受到驚嚇出現(xiàn)應激反應，尋求心理老師幫助。在輔導中心理老師借助“醫(yī)教結合”項目中掌握的危機干預“六步法”做好學生的危機干預工作，并向提供進一步求助的途徑和方法等。

隨著“醫(yī)教結合”項目的深入，老師們也提出了更多疑問，需要專家們的指導和幫助，這帶動了對全體教師的心理常識和精神衛(wèi)生知識培訓。對嚴重心理疾病和精神障礙的表現(xiàn)和識別、對藥物治療的客觀認識等，都有助于教師更好地理解和幫助學生。

二、“醫(yī)教結合”在高中學校心理健康工作中的應用反思

（一）對問題學生的預警、隱私保護和觀察評估不足

1.和班主任交流中容易造成“羅森塔爾效應”，班主任以為被心理老師提到的所有學生都有心理問題，這種不良暗示往往會造成班主任對學生無意識的偏見。

2.學生在轉介、就醫(yī)、返校等過程中學生的家庭信息、個人用藥就醫(yī)史等過度暴露，學生的隱私權需要更加重視。

3.對學生的分級關注也讓部分教師感到管理上的“束手束腳”，擔心關注多了給學生造成不必要的壓力，關注少了又發(fā)現(xiàn)不了緊急情況，感覺還不如不知道學生的心理預警信息。

（二）學生和家長不配合，學生不可避免的走向長期請假甚至是休學

對精神衛(wèi)生知識的認識不足和心理疾病的“污名化”依然根深蒂固，需要長期宣傳科普。部分學生參與到“醫(yī)教結合”項目中，但學生和家長隱瞞病情，不肯就醫(yī)；就醫(yī)但不吃藥、自行減藥甚至停藥；孩子已經(jīng)在就醫(yī)但家長拒接承認孩子有問題，依然用固有的方式對待孩子，認為孩子是“裝病”；繼發(fā)性獲益讓孩子寧愿長期住院也不愿回到學校……這些情況仍然存在，導致孩子不可避免地走向長期請假甚至是休學。

（三）“醫(yī)教結合”待完善保障機制

1.目前“醫(yī)教結合”中以心理老師參與培訓和會議為主，但是學校中政教、教務等部門的重要領導、班主任教師等也非常有進修的必要。這些人員的學習途徑、時間和經(jīng)費等都需要更加系統(tǒng)和細致的安排。

2.學生從“醫(yī)教結合”項目中得到幫助的有效性待提升。上文中小千同學家庭非常困難，考慮到經(jīng)濟原因可能導致小千同學不愿及時去醫(yī)院就診，學校想要申請相關經(jīng)費。但目前并沒有直接針對學生個人的經(jīng)費支持政策，且手續(xù)申請需要較長時間。鑒于小千同學馬上要參加高考，最終由學校提供一筆慰問金解決她的燃眉之急。

基于以上現(xiàn)狀和反思，在推進“醫(yī)教結合”過程中，要不斷發(fā)現(xiàn)問題和總結經(jīng)驗，明晰“醫(yī)教結合”的工作內(nèi)容與邊界；對難點問題形成規(guī)范性、保障性的應對策略；提升心理健康工作者的整體水平，進而提升學校心理健康服務水平，造福更多學生。