原因比例分攤原則在意外傷害保險糾紛中的適用

福建農林大學 熊美淋

一、問題的提出

2019年，被保險人周某在從事建筑施工勞動的過程中受到意外驚嚇，當場死亡。根據專業機構的鑒定意見，周某的死因是突然驚嚇導致主動脈夾層瘤破裂。保險公司認為周某的死亡是自身疾病所引發的，而自身疾病屬于非承保事故，其不應該承擔保險賠償責任。受益人認為保險公司拒絕理賠損害了被保險人一方的合理利益，遂到法院起訴保險公司。一、二審法院均認為意外驚嚇與周某的死亡之間存在直接的因果關系，最后判定保險公司承擔70%的保險責任。

案件的爭議焦點在于“近因”的認定及近因原則的適用。近因原則是用來判斷保險合同的承保原因與保險標的損害之間有無決定性的因果關系，進而判斷保險人是否對保險標的損害進行補償。但近因原則中核心概念“近因”的含義迄今也未完全明確，學者之間對近因的理解也是不盡相同。一位美國學者認為在近因的討論已經足夠充分，但近因理論仍然如一團亂麻，是一個撲朔迷離、讓人眼花繚亂的領域。本案中，如若遵從司法鑒定意見書的意見，即認定疾病才是被保險人死亡的近因，那明顯有違公平原則。因為被保險人一方無法提前預測驚嚇可能導致主動脈夾層瘤突然破裂后死亡，保險公司不負賠償責任的結果既不符合被保險人一方對意外傷害保險合同利益的合理期待，也無法實現合同的目的。為了彌補近因原則在司法實踐中適用的不足，最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》（以下簡稱《保險法解釋（三）》）第二十五條規定了原因比例分攤原則，但沒有原因比例分攤原則適用的具體規定。

雖然原因比例分攤原則遭到了部分學者的批評，該原則還有待完善。但筆者認為原因比例分攤原則在意外傷害保險合同糾紛中適用價值較大。有時意外傷害的原因與損害結果之間的因果關系復雜并難以認定，如果讓保險人全賠或不賠，保險合同雙方主體的合理利益則不能兼顧。

二、意外傷害保險合同糾紛適用原因比例分攤原則的必要性

（一）傳統近因原則的不足

傳統近因原則是一種事實判斷，判斷保險事故中承保原因與損害結果之間是否具有客觀的因果關系，這種事實判斷并不完備。近因原則最初產生的目的：一是考慮到保險關系較簡單、保險險種數量不多以及保險公司控制風險的能力有限。二是保險合同屬于射幸合同，被保險人用低額的保費可以獲得保險公司高額的保險金，不對保險理賠加以限制必然會引發道德風險。因此對近因作了嚴格的規定，近因被限定為導致保險事故發生最有效、直接、起決定性作用的原因。多因一果的因果關系下，近因的判斷并不容易。多個起決定性作用的原因同時被列為近因，只要有一個是保險合同的免責事由或除外原因，保險公司可拒絕理賠被保險人或受益人。在意外傷害保險領域，意外本身具有不可預料性，極大可能引起被保人的疾病，疾病與外部傷害共同作用的情況常常出現。按照傳統近因原則理論，保險人往往以疾病為免責事由拒絕理賠，因此產生的保險合同糾紛也越來越多。法官根據近因原則作出的裁判要么是保險人按照合同約定全賠，要么是駁回被保險人等原告的訴訟請求。這種一刀切的判斷，勢必在一些情況下導致保險人與被保險人之間利益的失衡。有違民法典基本原則中的公平原則，不利于社會保險業的發展。

（二）意外傷害保險合同糾紛的特殊性

（1）意外傷害保險合同糾紛中道德風險發生的概率相對較低。意外傷害保險中意外傷害是被保險人非故意引發的傷害。不存在被保險人利用低額保費騙取高額保險金的道德風險問題。這表明近因原則防范道德風險的功能在意外傷害保險中發揮的作用不大。否則，在被保險人的損失由承保原因、非承保原因以及免責事由共同導致且難以確定何種原因為近因的時候，一刀切的判定保險公司全賠或不賠，不利于保險基金的積累，也不能保護被保險人合法的保險利益。原因比例分攤原則可以彌這一缺陷，該原則在意外傷害合同糾紛的適用也不易引發道德風險，不會與傳統近因原則的初衷相違背。

（2）易忽略意外傷害與損害結果之間因果關系。意外傷害保險都具有保險責任期限，一般保險條款中規定為180天。保險責任期限的規定是為了定分止爭，確定保險人最終的保險責任，以防保險責任無限地擴大。但現實生活中，意外傷害具有突發性或不可預料性。一些意外事故與損害結果的間隔時間是可能超過180天的。《人民司法》中刊登了一則江蘇省泰州市姜堰區人民法院審理的意外傷害保險合同糾紛案，該案的裁判要旨告訴我們意外傷害保險合同中忽視因果關系的時間限制條款屬于減輕保險人義務的格式條款，該條款應當無效。審理該案件的法官考慮到現實生活中意外事故與損害結果的時間間隔確實可能超過180天，如果按照合同中格式條款的約定，駁回原告的理賠訴求，既違背了被保險人一方的合理期待，也違背了公平原則。保險合同條款如果違背了意外傷害保險目的、保險法的合理期待原則，也違反公序良俗原則，則應認定為無效條款。由此，我們可以進一步得出，保險公司是否理賠以及理賠比例同樣不能違背意外傷害保險的目的、保險法合理期待原則和公序良俗原則。而原因比例分攤原則能夠很好地平衡保險人與被保險人的利益，滿足合同雙方的合理期待、實現意外傷害保險的目的。

（3）意外傷害保險合同糾紛中事故因果關系不明的可能性較大。意外傷害因果關系分為單因致損、多因連續致損、多因同時致損和多因間斷致損四種。單因致損中只有唯一的原因，該原因自然被認定為近因。在多因連續致損中，最初的原因引發了后續原因，像多米諾骨牌一樣導致了最后的損害結果，所有最初的原因被認定為近因。多因間斷致損中被認為近因的是介入原因。但是多因同時致損的因果關系中往往原因種類復雜且難以認定。

多因同時致損是指保險事故的發生是在一個時間點上由多個原因同時作用的結果。如果多個原因是承保原因，保險人自然負全責。但如果多個原因中既有承保原因又有除外原因或免責事由，且多個原因發生的時間間隔短時，現有技術往往難以認定具體因果關系。比如被保險人意外跌倒在廁所后不省人事，經醫院診斷死亡。診斷書載明被保險人猝死。猝死原因由病理性和非病理性組成，非病理性的猝死也有不明確死亡原因的。被保險人身上并沒發現有疾病和外傷，故不能單純推定為意外傷害或疾病造成的身亡。如今，隨著社會科技的進步，日常生活中面臨的風險愈發復雜。意外傷害本身具有突發性，大多是我們不能預料的。也有不少意外原因是目前技術不能及時確認的，所以不少意外傷害致被保險人傷殘、死亡的因果關系難以確定。司法實務中，因果關系難以認定導致的保險合同糾紛與日俱增，原因比例分攤原則的適用能夠處理好這類糾紛。

（4）被保險人的舉證能力弱。雖然在合同上保險人與被保險人或受益人具有平等的法律地位，但現實情況是被保險人與受益人不了解也難理解保險合同專業知識。主要表現在對保險合同條款規定的意外傷害等專業名詞的理解模糊。同時，多種意外原因共同導致損害結果的案件本身復雜，增加了舉證的困難程度。例如，被保險人在吃飯時因長時間噎住而缺氧，隨后舊疾復發，最后導致了被保險人死亡的損害結果。因為噎住導致死亡的可能性較低且噎住與死亡之間存在時間差，被保險人一方想要證明噎住這個意外原因與死亡結果之間存在因果關系就十分困難。法律上因果關系的認定取決于證據。即使事實上原因與結果的因果關系成立，如果沒有證據加以支撐，法律上的因果關系依然不成立。而保險人與被保險人在舉證能力上的差異導致被保險人處于弱勢一方，原因比例分攤原則的適用在某種程度上來說，也是對被保險人一方的傾斜保護，有利于法官作出公正的裁決。

（三）意外傷害保險理論的核心概念具有模糊性

（1）意外傷害的界定具有模糊性。關于意外傷害的構成要件就有三種不同學說。一分說認為意外傷害就是意外事故；二分說將意外傷害分成“意外”和“傷害”；三分法認為意外傷害由人身傷害、外界原因和意外事故構成。我國《保險法》對意外傷害并無明確規定，二分法為通說，但二分法對“意外”和“傷害”之間的因果關系還欠缺相關理論研究，沒有形成一套完整的理論。

（2）意外的界定具有模糊性。意外究竟指意外原因還是意外結果，學者們提出了原因說與結果說。原因說認為應以意外原因作為意外傷害保險賠付的依據，而結果說則認為應以意外結果作為意外傷害保險賠付的依據。而普通民眾、保險人以及法院對意外傷害的理解存在較大差別。普通民眾理解的意外傷害偏常識性，而保險人及法院對意外傷害的理解偏專業化。普通民眾在不學習的情況下也難以理解專業化的概念，這必然導致雙方對意外傷害理解的差異性，從而引起意外傷害保險合同糾紛。

三、原因比例分攤原則的適用

（一）適用的參考理論

（1）利益衡量理論。原因比例分攤原則不同于比例因果關系說和原因力理論。原因比例分攤原則適用于承保原因、除外原因和免責事由共同存在且難以確定具體比例因果關系的情形。比例因果關系說和原因力理論追求事實上的因果關系。原因比例分攤原則包括法律上的價值判斷。這種價值判斷體現在法官裁判過程中運用利益衡量理論。利益衡量理論是一種法學方法論，由日本學者加藤一郎和星野英一提出。其核心觀點是在有法律漏洞或法律規定不周延時，法官行使自由裁量權進行裁決。法官要根據具體案情涉及的不同的利益，進行一種價值判斷和衡量，最終進行利益的取舍，優先保護某種利益，但也要達到利益之間的平衡。（2）“事故寄予度”原則。日本寄予度理論中的寄予度是指承保風險與損害結果的相關程度。程度從0%到100%，不同程度對應不同的賠償范圍，程度越高賠償范圍越大。如果承保風險與未保風險共同作用，任何一方無法單獨造成損害后果，但是又無法區分兩者的作用程度，寄予度為50%，賠償范圍也為50%。如果承保風險對此損害結果起到的只是次要作用，寄予度可認定為50%以下。寄予度的認定應當在無確實充分的證據證明損害后果與承保風險相關程度時，除有確鑿證據證明完全相關或者無關，應當賦予法官一定的自由裁量權，允許認定比例在一定范圍內變化，以達到個案平衡的效果。

學者童元松指出，要借鑒日本的“事故寄予度”原則。將導致事故發生的原因進行量化，對于意外傷害和自身疾病等混合原因導致損害結果的案件，具有很高的理論價值和實踐意義。

（二）適用的前提條件

根據《保險法解釋（三）》第二十五條規定，原因比例分擔原則的適用前提是在承保事故、非承保事故以及免責事由同時發生導致被保險人損害結果，并且無法確定損害結果是免責事由、承保事故或非承保事故哪一種原因造成的。除此之外，要考慮到當事人應承擔的舉證證明責任。根據《民事訴訟法》《民事訴訟法解釋》和《保險法》的相關規定，保險糾紛的當事人雙方應證明承保事由或非承保事由、免責事由的存在并導致了損害結果的發生，證明程度要達到高度蓋然性的標準，不然將承擔舉證不能甚至敗訴的法律后果。當然，法律不能強人所難。法官應考慮到被保險人或受益人的舉證能力相較于保險人更弱，在判斷保險人是否達到高度蓋然性的證明標準時不能像對待保險人那樣嚴苛。簡而言之，在意外傷害保險糾紛中，只有保險糾紛雙方舉證證明承保或非承保事由的存在且這些事由高度蓋然性的導致了損害結果的發生，但仍然難以認定損害結果是由承保事故或非承保事故、免責事由造成的情況下，才能適用原因比例分攤原則。

（三）在案例中的具體適用

回到本文開頭提到的案例，被保險人周某在建筑工程施工現場從事管理和作業過程當場死亡的原因是由主動脈夾層瘤和突然受到驚嚇共同導致的。在現有鑒定技術條件下，無相關證據證明周某自身疾病和意外驚嚇對死亡后果分別所起的作用程度大小。那么法官就根據常識和常理進行推定，推定結果不能違背雙方當事人的合理期待，導致保險人與被保險人或受益人利益失衡。在雙方當事人都無過錯的情況下，可推定自身疾病與意外驚嚇導致死亡的程度相同，保險人和被保險人或受益人各自承擔50%的責任。同時，原因比例分攤原則的適用要突破保險合同中部分格式條款的限制。在大多數意外傷害保險合同中，保險責任區間為意外傷害發生之日起180日內。然而，該類時間限制條款忽視了事故原因與結果之間因果關系。不少意外傷害導致的損害結果不能在短期內體現出來，加上意外傷害與自身疾病等原因混合致損的復雜性以及鑒定技術的限制，180日的時間限制條款導致當事人雙方利益明顯失衡。這不僅有違公平原則，保險合同目的也不能真正實現。

綜上，原因比例分攤原則的適用不僅需要法官運用自由裁量權對承保事故、非承保事故或者免責事由各自造成損害結果的比例，也需要法官能夠突破時間限制等格式條款的限制，作出原因與結果之間因果關系的合理判斷。