聚焦解決模式護理干預對飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術患者焦慮的影響*

李嘉懿，鄭維鑫，周曉佳，龍夢依，李娉，蔡麗蓮，王婷，雷蕾，宋靚雯

（中山大學中山眼科中心，眼科學國家重點實驗室，廣東省眼科視覺科學重點實驗室，廣東 廣州，510060）

近視是指當眼球調節放松時等效球鏡度（spherical equivalent，SE）≥-0.5D［1］，是屈光不正的一種類型，表現為遠視力下降，嚴重影響患者的視覺質量。據《國民視覺健康報告》顯示，我國近視人數或超7億，患病率世界第一［2］。 《“十四五”全國眼健康規劃》明確指出［3］，近視已成為我國重大公共衛生問題。 飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction ，SMILE）是應用飛秒激光在角膜基質掃描形成光學透鏡，并將透鏡從角膜周邊小切口取出的一種新型手術方式［4］，具有無痛、手術時間短、術后近視矯正效果好［5-6］的優點，但最終手術效果與患者術中配合有關，要求患者自我控制，對患者術中配合度要求較高［7］。 研究表明［8］，焦慮是常見的眼科手術應激反應，患者在焦慮狀態下會影響手術配合。 如SMILE 患者術中注視位置不正或轉動眼球，會導致負壓失脫或掃描失敗，不僅會導致手術時間延長，還可能導致角膜帽緣撕裂、切口處角膜上皮破損、角膜帽穿孔或劃開，增加術中并發癥發生機率［4］，影響手術效果。 因此，緩解焦慮水平、提高術中配合度對于保障SMILE 患者手術安全尤為重要。 聚焦解決模式是指與個體共同構建解決方案來達成個體期望結果的一種護理干預方法［9］，其對改善患者認知、行為及負性情緒等［10-11］效果良好。 本研究旨在探討基于聚焦解決模式的護理干預對SMILE 患者焦慮及術中配合度的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過便利抽樣法，選取2021 年2 月至5 月在本院確診為近視，擬行SMILE 手術的902 例患者作為研究對象，其中2 月至3 月450 例患者設為對照組，4 月至5 月的452 例患者設為試驗組。 手術設備型號均為Zeiss VisuMax。納入標準：①≥18 周歲；②符合近視診斷［1］適合SMILE 手術者；③患者意識清楚、聽力無障礙、四肢感覺無障礙。 排除標準：①伴有嚴重心、腦、腎等全身系統性疾病；②伴有精神疾病。患者均自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方法。 按照術前—術中—術后時間軸給予患者相應健康宣教，以單向口頭講解為主。 內容包括：術前準備注意事項、術中配合指導、術后護理注意事項、復診指導等。 術中監測手術情況，評估術中配合度。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上實施基于聚焦解決模式的護理干預。

1.2.1.1 成立護理干預小組 由激光近視治療科2名主管護師與5 名護師組成護理干預小組。 小組成員均具有7 年以上的眼科臨床護理經驗，有良好宣教能力。主管護師負責指導、統籌以及對護師進行相關知識培訓（包括理論學習、患教培訓與實操模擬等），護師負責實施干預、資料收集與數據統計。

1.2.1.2 聚焦解決模式的護理干預方法 根據DEJONG 等［12］指出的聚焦解決模式的5 個階段策略，結合本科室臨床實踐，具體措施如下。①問題描述：了解患者基本資料、認知、行為及焦慮水平，包括性別、年齡、文化程度、疾病史、近視手術認知度、治療依從性等，通過護理評估找到問題并明確患者具有哪些解決問題的潛力，如患者焦慮水平高，則提問“你為什么會緊張呢？ ”“你都用過什么辦法減輕焦慮？ ”。 ②目標構建：在這一階段，根據問題描述，和患者一起進行“目標探討”，假設患者的問題得到解決，患者的狀況和現在有何不同？根據描述轉換為刻度化目標（評分法）。 如假設“患者情緒緊張、眼部敏感導致術中難以配合”的問題得到解決，患者的表現會有何不同：如果情緒完全放松給予10 分，完全能配合完成手術給予10 分。③例外探查：這一階段最為重要，需要給予患者心理暗示，增強患者解決問題信心。 護士耐心引導患者回憶以往是否存在類似的問題以及當時的做法，進行深入探討并形成最終解決方案。 如：①如果目前眼部有不適感，你會如何解決這個問題？②如果手術過程固視后綠點（術中的引導燈）移動或消失，你會如何處理？③如果患者仍存在焦慮，則詢問“哪種方式能減輕你的緊張或焦慮？ ”必要時提供心理干預和手術指導，如播放舒緩音樂、進行呼吸訓練、握減壓球和進行眼位訓練等。④給予反饋：通過前三步探討收集的信息，如發現患者的優勢或認知正確，予以正向反饋；如患者焦慮水平高或存在認知誤區，則根據患者實際情況糾正錯誤認知，促進行為轉變，以期增強患者實現既定目標的可能性。 例如：你現在的配合比剛剛好多了；手不能觸碰消毒的部位，以免污染手術區域，你可以把手放在身旁；術中如有不適感可以說出來，但不可以點頭、搖頭等造成頭部移動。⑤評估進步：在這一階段， 將患者取得的進步轉換成便于理解的量化指標以幫助患者對干預后的總體效果進行評價。例如，我們共同期望的緩解焦慮目標是10 分，過去的狀況是3 分，現在的狀況是幾分，一旦患者在原有基礎上有所進步，給予充分肯定和贊同，鼓勵患者積極面對手術，幫助患者往期待的目標靠近。

1.3 評價指標

1.3.1 焦慮水平評價 由5 名護師分別向患者面對面提問并記錄。 采用視覺模擬焦慮評分法［13］（anxiety visual analogue，VASA）評估兩組患者干預前、干預后的焦慮程度。VASA 由VAS 疼痛評分法發展而來，0 分表示無焦慮，10 分代表患者承受的最大焦慮。 患者根據當時自身感受如實回答。

1.3.2 術中配合度 手術中， 由主刀醫生和巡回護士共同評估兩組患者術中配合度情況并由巡回護士術后即時記錄。 術中配合度參考文獻［14-17］制定，其結合激光近視治療專科特點及手術儀器狀況，根據專家意見和小組討論修改而成。 該評價量表以單眼計算，手術完全能配合得5 分（雙眼10 分），不完全配合用5 分減去相應扣分項目，最終統計雙眼的得分情況為術中配合度得分。 患者單眼配合度評價量表得分見表1。

表1 患者術中配合度評價量表得分（單眼）

1.3.3 護理滿意度 采用本科室自制的護理滿意度患者評估問卷進行評價，問卷內容包括5 個條目：①您對護理宣教方式滿意嗎？②您對護士服務態度滿意嗎？③您對護士的解答滿意嗎？④您對護理流程滿意嗎？⑤整體來說，您對護士的工作滿意嗎？ 采用Likert 5級評分法，分別為“非常滿意”（5 分）、“滿意”（4 分）、“一般”（3 分）、“不滿意”（2 分）、非常不滿意（1 分）。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 26.0 軟件包進行統計學分析。計量資料（術中配合度、護理滿意度和年齡等）經正態性檢驗不符合正態分布，采用中位數與（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計量資料（焦慮）經正態性檢驗符合正態分布，采用（x±s）描述，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究。 兩組患者一般資料比較見表2。 由表2 可見，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表2 兩組患者一般資料比較 ［M（P25，P75）；n/%］

2.2 兩組患者焦慮得分比較

兩組患者焦慮得分比較見表3。 由表3 可見，兩組患者干預前焦慮評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者干預后前差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組焦慮得分低于對照組。

表3 兩組患者的焦慮程度比較 （分，±s）

表3 兩組患者的焦慮程度比較 （分，±s）

干預效果觀察指標 組別 n 干預前 干預后焦慮得分 對照組試驗組450 452 4.4±2.3 3.7±1.9干預前-干預后差值均數（95%CI）-0.9±0.05（-0.8～-0.9）t P 5.7±2.4 5.9±2.0-1.185 0.236干預前-干預后1.3±0.7 2.2±0.8-17.318＜0.001

2.3 兩組患者術中配合度及護理滿意度得分比較

兩組患者術中配合度及護理滿意度得分比較見表4。 由表4 可見，兩組患者的術中配合度及護理滿意度得分比較，差異有統計學意義（均P＜0.001），試驗組干預后術中配合度、護理滿意度得分均高于對照組。

表4 兩組患者的術中配合度及護理滿意度得分比較［M（P25，P75）］

3 討論

3.1 基于聚焦解決模式的護理干預可改善SMILE患者焦慮水平

本研究顯示，干預后試驗組焦慮得分較對照組略降低（均P＜0.001），提示基于聚焦解決模式的護理干預可有助于緩解SMILE 患者焦慮程度，與黃文貞等［10］對白內障手術患者的研究結論一致。 究其原因， 可能與常規護理的口頭宣教讓患者被動接受不同， 聚焦解決模式護理干預旨在激發患者主觀積極性，通過正向引導、激發患者潛能，使其手術信心提高，從而降低了焦慮水平［18］。本研究中的聚焦解決模式護理干預鼓勵患者自我表達， 護士對患者的正確認知予以肯定，對認知誤區予以糾正，對仍存在焦慮的患者提供心理干預和手術指導，如播放舒緩音樂、進行呼吸訓練、握減壓球和進行眼位訓練［19］等。 因此， 聚焦解決模式護理干預有利于幫助患者提升維護健康的信心與能力，緩解其負性情緒。

3.2 基于聚焦解決模式的護理干預能提高SMILE患者術中配合度

由于近視主要發生在中青年人群，其文化水平、理解能力普遍較高，因此本研究中SMILE 患者術中配合度得分接近滿分（10 分），但深入分析發現，對照組中有37 例患者表示自己“想配合，可是控制不了”“很難保持眼睛目光不動”和“眼球不自覺移動”；有26 例患者表示對術中燈光變化難以配合，希望增加相關術中指導；有2 例患者表示“太緊張、恐懼以至于難配合”；而試驗組僅有9 例表示術中難以配合。 這說明基于聚焦解決模式的護理干預相較于常規護理而言，對于改善SMILE 患者術中配合度具有較為積極的作用，能進一步提高SMILE 患者術中配合度，從而保障手術安全。 分析原因，聚焦解決模式護理干預與傳統常規護理不同之處在于不再局限于解決問題，而是幫助患者意識到自我管理的責任，注重對患者自我護理與管理能力的培養， 進而提高患者依從性。試驗組在對照組術中配合指導的基礎上，根據患者對術中配合指導的理解與反饋，與患者共同探討問題，分析影響因素，幫助患者克服困難，從而順利配合完成手術，這與相關研究結論［11］相一致。

3.3 聚焦解決模式護理干預有利于提高患者SMILE護理滿意度

SMILE 手術時間短、節奏快，無需住院，在門診即可完成，由于患者人流量大、醫護與患者相處時間較短，加之人們對健康的期望逐漸提高，無形中對護理服務質量提出了更高要求［20］。 本院規定護理滿意度達標為≥95%，將其分數轉換算為23.75 分。 本研究結果顯示，對照組護理滿意度得分中位數為22 分低于達標得分，試驗組護理滿意度得分中位數為25 分高于對照組。 分析其原因，傳統護理模式主要是對SMILE 患者灌輸手術相關知識和護理注意事項，由于內容涉及面廣、護理宣教不夠精準，容易受到患者心理狀態及認識水平的影響，從而影響了患者對醫療護理的滿意度。 而聚焦解決模式遵循“以人為中心的原則，這與我國優質護理服務“以患者為中心”的服務理念相契合［9］。聚焦解決模式護理干預是一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床護理干預模式， 通過與患者建立良好的關系，與患者共同探討問題與解決方案，使患者積極主動地參與到SMILE 手術護理中。 與傳統護理相比，該護理干預模式更有利于建立良好護患關系，提高護理服務質量與患者對護理的滿意度。

4 結論

綜上所述，對SMILE 患者采用聚焦解決模式護理干預可有效降低患者焦慮水平，滿足患者個性化健康需求，有效提高患者手術配合度，保障患者手術安全，提高護理滿意度。 但本研究為歷史對比研究，存在一定的局限，后期繼續完善干預策略，并開展多中心的關于聚焦解決模式干預在眼科護理領域內的應用效果評價研究。