常態化疫情防控背景下遠程醫學教育面臨的挑戰及對策

摘" 要" 新型冠狀病毒肺炎大流行對全球醫學教育帶來深刻影響，促進我國遠程醫學教育的進一步發展與變革。通過分析常態化疫情防控背景下遠程醫學教育所面臨的挑戰，對面臨的實際問題進行深入探討，進一步提出合理化建議與對策，以期對常態化疫情防控時期的遠程醫學教育教學工作有所啟示。

關鍵詞" 遠程醫學教育；網絡安全；基于問題的學習；翻轉課堂

中圖分類號：G642.0" " 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2022）08-0004-04

Challenges and Countermeasure on Medical Education Under Background of Regular Epidemic Prevention and Control//XIAN Mo， XIE Jiaxing， YANG Bishan， FU Shiyan，

LUO Hualian

Abstract" The COVID-19 pandemic has caused a profound impact on global medical education and promoted the further developments and changes of distance medical education in China. This paper discusses the challenges and problems of distance medical education and makes reasonable suggestions"and countermeasures， so as to enlighten distance medical edu-cation and teaching during the period of regular epidemic pre-vention and control.

Key words" distance medicine education; network security; problem-based learning; flipped lectures

0" 引言

自2020年1月，世界衛生組織（WHO）正式將由2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）導致的肺炎列為國際關注的突發公共衛生事件后，迄今為止，已形成全球大流行的趨勢。我國的新型冠狀病毒肺炎（Corona virus disease-2019，COVID-19）疫情防控也進入新的常態化階段，并且未來將持續相當長一段時間，這就促使遠程醫學教育成為未來醫學教育教學發展的一個重要方向。常態化疫情防控背景下，實踐性教學環境向虛擬教學環境的轉變，對遠程醫學教育完成培養目標、保證教學質量提出諸多挑戰。基于此，本文就后疫情時代遠程醫學教育所面對的挑戰以及有哪些合理的應對措施進行逐一分析。

1" 遠程醫學教育應用面臨的挑戰

1.1" 遠程網絡安全及基礎設施問題日益凸顯

1.1.1" 網絡攻擊風險增加" COVID-19大流行促使醫學教育的方式發生巨大而迅速的變化，特別是在醫學教育的初級階段（Preclinical Medical Education，PME），遠程數字醫學教學得到廣泛應用[1]。在疫情防控期間，多種創新策略得到應用，包括在線學習與評估、在線講座（Zoom、Collabo-rate Ultra、騰訊會議等）、視頻案例片段、虛擬模擬器、網絡廣播、在線聊天室等。在疫情防控常態化背景下，遠程醫學教學的廣泛應用給遠程技術在線平臺和安全團隊帶來極大的挑戰。醫學院?；蚺R床機構的內部諸多終端和業務，外接入互聯網的機會大增，直接導致受到網絡攻擊的風險增加，并且由于攻擊點和面的增多，遠程網絡防御難度也在不斷增大。

1.1.2" 新的攻擊方式和安全漏洞不斷涌現" 受

疫情防控常態化影響，遠程醫學教學流量激增也給網絡安全帶來一定的威脅。有調查發現，疫情防控期間，多起網絡釣魚攻擊借勢發生，與惡意軟件相關的網站訪問量增長超過400%。有別于傳統惡意攻擊，新的攻擊方式和安全漏洞不斷涌現。疫情防控期間，網絡攻擊以分布式拒絕服務攻擊（Distri-

buted Denial of Service，DDoS）、萬維網（World"Wide Web，Web）應用攻擊、第三方腳本攻擊以及釣魚郵件攻擊為主。其中，2020年Web應用攻擊較2019年同比增長42%[2]。此外，在遠程數字技術應用中，大約61%的桌面應用以及68%的移動端內容來自第三方，但實際使用者往往無法保證第三方腳本的安全性，一旦腳本出現安全問題，牽涉范圍會極為廣泛，將為醫學院?；驒C構的內部網絡帶來災難性的后果。

1.1.3" 基礎設施問題日益凸顯" 在遠程技術基礎設施方面，提供在線學習的主要障礙包括缺乏可靠的網絡基礎設施（如硬件、軟件、網絡帶寬），并且絕大多數遠程醫學教育軟件或在線平臺與現有教學工作管理系統（Learning Management Sys-tem，LMS）存在不兼容的情況[3]。

此外，后疫情時代遠程醫學教育的廣泛應用，在一定程度上導致一系列問題更加突出，比如：缺乏相應的專業IT人員拓展技術支持；遠程技術支持導致教育成本增加；教師和學生的計算機技術能力欠缺，導致遠程教育故障增多；基礎設施和資源不足；缺乏制度性政策；等等。

1.2" 群體性不良心理反應對遠程數字醫學教育帶來影響

1.2.1" 群體性不良心理問題影響嚴重" COVID-19流行期間，醫學生的心理健康狀況比普通人群的心理狀況更差，導致醫學生對遠程醫學教育的接受度明顯下降。68%的醫學生表示自COVID-19流行以來，心理健康狀況有顯著惡化而導致主動學習意愿下降，主要的負面影響包括社會聯系意愿下降、研究壓力增大以及對恢復正常生活學習和畢業的不確定性的巨大擔憂[4]。在疫情防控背景下，有35.5%的醫學生處于抑郁狀態，22.1%的醫學生處于焦慮狀態，對包括遠程醫學教育在內的課程學習缺乏興趣和信心[5]。COVID-19流行導致的防控隔離措施可能會導致44.1%的醫學生心理和學習行為能力進一步惡化[6]。

1.2.2" 不良心理反應的長期影響" 突發或持續災難事件使得受影響者在認知方面出現思維狹隘、注意力分散、記憶力下降等情況，并且導致憂慮、消極情緒、沮喪、焦躁等群體性心理不良反應。即使經過相當長的時間，這些群體性心理不良反應甚至在部分人群中終身都不能完全消除[7]，這將對后疫情時代遠程醫學教育教學工作的實際效果帶來長期負面影響。

1.3" 實踐性教學環境的變化使得遠程醫學教育實際效果難以保證

1.3.1" 教學環境的變化對遠程醫學教育的直接影響" 醫學教育有別于其他教育最大的特點就在于醫學教育的實踐性教學占有重要地位，如基礎病理生理實驗教學、解剖實驗教學、臨床基本操作實踐、醫學生見習等。醫學教育環境的改變將導致解剖室、實驗室、病理標本以及其他基于實驗室或實用基礎的材料和設備使用受限，將為上述醫學重要基礎科目的學習帶來很大影響[8]。此外，由教室或實驗室轉變為隔離環境或家庭環境，將導致學生壓力明顯增加，容易受到周圍事物擾動而注意力不集中，也會讓教師產生可能要在電腦屏幕前花費大量時間的擔憂。由于教師的面部表情和聲音會在某種程度上影響在線教學，缺乏面對面的現實生活的語言和非語言溝通（肢體語言），可能會導致學生出現被動形式的學習[3]。

1.3.2" 教學環境的變化對遠程醫學教育的間接影響" 在線學習環境會在很大程度減少師生之間建立良好指導關系的機會，減少教學過程中醫學生的課堂沉浸感，使教師無法及時掌握授課對象的知識接受度。因為無法去醫院實習或見習，學生難以切身體會和領悟課本所學知識。臨床/實驗室現場接觸式考核被在線監考及評估取代，對學生的自律性帶來極大的挑戰，學術不端行為（抄襲）或不誠實行為（作弊）情況有所增多，不利于醫學生的人文培養[9]。

1.4" 交互性不足的問題仍亟待解決

傳統的課堂教學，特別是醫學操作/實驗課程，教師可以手把手教學、面對面溝通，并且與學生進行現場提問與互動交流，從而完成有效的知識雙向傳輸與正反饋。而遠程醫學數字教育與傳統的醫學教學方式相比，主要缺陷之一在于課堂教學的及時反饋不足。由于遠程醫學教育上課地點不固定，學生大多利用碎片時間或者自由管理時間上課，導致近50%的醫學生課程學習儀式感缺乏[10]。遠程醫學教育中教學一側往往占主導地位，學生多為被動接受知識的單向傳輸，導致填鴨式教育灌輸為常見模式，使得知識傳輸雙方的交互性大打折扣。相比傳統教學，遠程教學在提高學生思考分析能力、活躍學生思維、引導學生將臨床和基礎聯系、提高學生學習興趣及積極性等方面仍存在不足。

此外，線上教學時，學生長時間面對屏幕，難免產生厭倦心理。盡管教師可以通過課件制作、教學視頻制作、課堂問題設計來弱化師生之間交互的限制，但這一類交互式教學課件的運用在遠程教學時還是會出現學生不夠主動的問題。在實際的教學過程中，特別是在側重接觸式教學的臨床實踐/實驗課程中，依然存在交互性不足的問題。

2" 常態化疫情防控背景下遠程醫學教育所面臨挑戰的對策探討

2.1" 構建安全網絡屏障，完善基礎設施

2.1.1" 注重遠程醫學教學中的網絡安全事件響應" 將遠程醫學教學與網絡安全同步開展，對于應用軟件和快速上線的網站要做好基礎的訪問控制以及防入侵、防漏洞、防癱瘓、防泄密和防篡改等基礎安全工作。同時，加強遠程教育過程中安全監控工作，并對突發事件快速響應，保持對信息安全事件的持續監控。醫學院校或機構可通過和安全廠商合作，保障暢通的安全信息收集發布渠道，快速響應和處置安全事件。

2.1.2" 增強網絡安全意識，完善基礎設施" 增

強人員的網絡安全意識，廣泛對師生開展有針對性的安全意識教育，如個人電腦安全、防釣魚、公共場所Wi-Fi安全接入等。但安全防御很難做到面面俱到，加強人員的安全意識培訓是一項重要且長期的工作。進一步完善硬件、軟件、網絡帶寬基礎設施建設，促進在線學習平臺與現有教學工作管理系統的良好兼容。加強欠發達地區醫學院校師生計算機能力培訓，并給予一定的專業技術支持。

2.2" 對常態化疫情防控背景下群體性不良心理進行疏導

2.2.1" 傳統心理干預措施" 醫學院校應更多關注醫學生心理健康，特別是焦慮和抑郁癥狀的學生，并提供相應心理知識輔導和及時心理干預，比如焦慮和抑郁的常見癥狀、應對方法等。另外，可采用免費、匿名心理咨詢的方式，為焦慮和抑郁癥狀的學生提供心理疏導應對措施與幫助。目的是減少持續心理困擾的已知后果，最大限度地減少疫情對心理健康的負面影響。

2.2.2" 新興的心理疏導策略" 近同行指導方法（Near Peer Mentoring Method，NPMM）可能更為有效[11]。該方法利用在線平臺，讓高年級醫學生先在專家教師的指導下，接受適當的心理問題解決方案培訓，然后指導初級醫學生應對疫情防控常態化帶來的焦慮和壓力，并推薦放松壓力的技巧，鼓勵參加鍛煉并與家人和朋友保持在線聯系，以及隔離期間的時間管理等。這種方法比心理專家直接干預更能取得良好效果。

2.2.3" 其他措施" 鼓勵學生培養個人性格特征（樂觀）、多與朋友交流、相互鼓勵、溝通感情，使學生感覺到有很多人與自己在一起，增強安全感。這些措施均可以緩解壓力和情緒，特別是對于容易出現心理健康問題的學生[12]。

2.3" 積極消除實踐性醫學教學環境變化造成的負面影響

2.3.1" 完善評估體系" 建立在線醫學教學法的有效性和質量評估體系，如學生的線上線下學習成績考核占比、考核制度、師生心理健康影響問卷調查以及干預等。

2.3.2" 積極應用新技術" 通過可視化虛擬模型和基于計算機模型的教學方式，可以很大程度地彌補在線學習相對現場教學的不足，如3D虛擬解剖遠程教學在疫情防控期間得到應用并廣受醫學生歡迎[13]。此外，自適應學習（adaptive learning，AI）的人工智能、虛擬仿真和遠程醫療等，將會成為醫學教育（包括臨床培訓）未來變革的重要組成部分[11]。

2.3.3" 數字化技術與多種模式融合" 將遠程數字化技術與多種教學模式融合，由于“臨床經驗和與人的互動對于醫學實踐極為重要”，在線學習并不能完全替代身臨其境的現場教學，因此，將醫學生樂于接受的教育策略諸如基于課堂講座（lecture-based classroom teaching，LBCT）的小組會議、基于問題的學習（problem-based learning，PBL）模式、基于團隊的學習（team-based learning，TBL）模式以及翻轉課堂（flipped lectures，FL）模式與遠程數字技術相融合，同步在線學習，在當前被證明十分有效，并且深受醫學生的喜愛[14]。

2.4" 建立遠程醫學教育良好的交互性

2.4.1" 營造能夠提升學生長期聽課效率的擬態環境" 長期的遠程交互式教學需要在教學場景中建立虛擬情境的概念，由于學生和教師不在同一個空間環境中，教師需要營造出固態化且能夠加強學生課堂認知的擬態環境，以便提升學生的長期聽課效率及質量[15]。例如：以基于問題的學習模式、翻轉課堂模式作為教學方法和教學理念構建的移動互聯網環境下多維交互式臨床醫學教學模式，其特點在于借助移動設備為載體，課前教師可以點撥學生自主學習，課堂上基于移動互聯網進行交互式教學，從而形成良好的交互性。同時，教師可以適當簡化精煉教學內容，避免過長的授課時間造成學生注意力不集中。

2.4.2" 通過多種線上工具保障遠程教育交互性效果" 可以采用多種即時通信工具如微信、Zoom、

QQ、直播、群組等來實現交互式教學。有調查表明，學生對騰訊的評價較好，滿意度達40%以上；41.72%的學生希望教師用視頻直播的方式授課，希望與教師可以通過發送彈幕、視頻共享等方式增加互動[16]。為取得良好的效果，教師需要充分準備課件和教學視頻，固定上課時間，避免學生學習時間碎片化；需要積極在遠程教學中與學生展開互動，并以線上簽到等方式進行監督，在激發學生主動性和創造性的同時，保障遠程教學交互性的實際效果。

2.4.3" 加強反饋以促進交互性" 及時對遠程醫學教育效果進行評估，收集相關意見（比如通過在線調查表或微信問卷星進行問卷調查）并及時反饋，以促進師生良好溝通。例如：可以采取分類交互評價體系，除教師、學生雙方的評價外，還可以考慮將遠程教育實際環境考慮在內，圍繞遠程課程、對象甚至網絡通信工具、教材、課件、形式、內容有針對性地進行提高。

3" 結束語

新型冠狀病毒肺炎大流行影響了全球醫學教育，作為一個“劃時代的事件”，它將促使基礎醫學及臨床醫學教學發生相應的適應性的變革，這就給教師、學生以及行政和支持人員乃至相關體系帶來新的要求與挑戰。隨著技術的不斷革新與進步，遠程醫學教育在后疫情時代將大有可為，未來仍需對新的遠程醫學教育教學技術、方法的有效性和可持續性進行評估，以積極應對疫情防控常態化所帶來的諸多挑戰。

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作者：鮮墨，廣州醫科大學附屬第一醫院，主治醫師，博士，主要從事呼吸內科學教學和臨床研究工作；謝佳星，廣州醫科大學附屬第一醫院，副主任醫師，博士，主要從事呼吸內科學教學和臨床研究工作；楊碧珊、符始艷、駱華蓮，廣州醫科大學附屬第一醫院，主管護師，主要從事呼吸內科學教學和臨床研究工作（510120）。