一例胰腺癌轉移致全子宮切除聯合胃大部切除術患者圍術期的護理

林 炎 江玉軍 孫陽陽 李文文 沙凱輝(通訊作者)

(1 濱州醫學院護理學院 山東 濱州 256699； 2 青島大學附屬醫院 山東 青島 266000)

據世界衛生組織國際癌癥研究機構(IARC)報道，全球新發癌癥病例1929萬，女性923萬例[1]。其中，胰腺癌是惡性程度較高的腫瘤之一，致死率與發病率幾乎一致，5年總生存率僅約9%[2]。據估計，到2030年，胰腺癌或將成為惡性腫瘤中的第2位致死原因[3]。胰腺癌起病的早期癥狀不典型，80%以上的患者確診為胰腺癌時已出現明顯的遠處轉移[4]。其中胰腺癌轉移至卵巢及胃的病例文獻報道較少，故本文總結一例胰腺癌轉移至卵巢及胃，行全子宮切除聯合胃大部切除術患者圍術期護理，以期為臨床惡性腫瘤多學科聯合手術圍術期護理提供經驗積累。

1 病例資料

患者，女，51歲，1年前(2020年)查體B超發現左側卵巢囊腫，大小約3cm，無腹痛、腹脹，無腰骶部不適。近1年出現食欲減退，進食后嘔吐，2021年1月19日于我院消化內科住院治療，電子胃鏡檢查示胃潴留，給予患者禁飲食、胃腸減壓、補液等對癥治療。復查婦科超聲提示：子宮肌瘤多發，大者直徑約1.5cm，左附件區見5.6x5.1x4.8cm囊性包塊，透聲可，后轉入我院婦科。婦科評估建議暫不行婦科手術，2021年01月29日行鼻腸營養管植入術以加強營養，于2021年2月2日出院，囑出院后1月復查。2021年3月3日復查B超結果提示：包塊直徑增長至8.8cm，2021年3月4日拔除鼻腸營養管，消化內科建議復查胃鏡，患者拒絕檢查。2021年3月8日為求進一步治療收入我院婦科，患者身高170cm，體重50kg，體重較前次出院增長5kg，神志清，精神較好，飲食較前好轉，睡眠較好，大便正常，小便正常，偶有下腹部不適，無腹脹，無陰道流血。入院后完善術前準備，2021年3月19日在全麻下行“腹腔鏡下全子宮切除+雙側輸卵管-卵巢切除+開腹姑息性遠端胃大部切除+腸粘連松解術”，術后轉入重癥醫學科，給予二聯抗生素靜脈滴注預防感染，靜脈營養、霧化等對癥支持治療，因血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)結果異常給予800ml冰凍血漿靜脈輸注。術后診斷：胰腺惡性腫瘤、卵巢繼發性惡性腫瘤、胃繼發惡性腫瘤、子宮平滑肌瘤、幽門不全梗阻病史。2021年3月22日病情平穩后轉回婦科，術后給予患者抗生素預防感染，靜脈營養等支持治療，患者于2021年3月30日順利出院。2021年4月16日于我院腫瘤科行替吉奧口服化療加區域環形陣列熱療。

2 術前護理

2.1 減輕幽門水腫，改善營養狀況：給予患者禁飲食，留置胃管，胃腸減壓，300～500ml溫生理鹽水洗胃，每日2次,持續3天，以減輕幽門水腫[5]。給予奧美拉唑靜脈滴注，保護胃黏膜，靜脈補液營養支持[6]。

2.2 加強術前檢查評估：完善術前相關各項輔助檢查，聯合放射科、胃腸外科、消化內科、介入科、麻醉科、營養科，進行多學科會診。

2.3 心理評估及護理：向患者及家屬交代病情，講解手術的必要、風險及相關并發癥。同時評估患者及家屬的心理變化，安撫患者及家屬緊張、焦慮情緒，給予手術相關知識講解，減輕恐懼心理。

2.4 積極進行術前準備，持續觀察病情變化：考慮術中出血風險，術前備紅細胞2個單位。術前一日給予患者清潔肚臍內污物，標記手術標識，備好術中用藥，給予穿衣及穿脫彈力襪指導。

3 術后護理

3.1 病情觀察：患者安返婦科病房后，給予患者心電血壓監護6小時、鼻導管吸氧6小時，密切觀察患者生命體征、意識變化，觀察面色、末梢循環情況，注意保暖，準確記錄24小時出入量。

3.2 營養支持：囑患者禁飲食，給予患者胃腸外營養靜脈輸注，靜脈滴注人血白蛋白，維持水電解質平衡。建議患者留置PICC導管，預防靜脈炎的發生。靜脈滴注奧美拉唑，保護胃黏膜。靜脈滴注蔗糖鐵、輸注紅細胞糾正貧血。給予患者超聲波治療，奧曲肽0.6mg加生理鹽水50ml以4ml/h泵速24小時持續泵入，減輕腹脹促進排氣，預防腸粘連。腸功能恢復排氣后當日可每1-2小時飲水或米湯20-30ml，第二日進半量流質飲食，每次50-80ml，第三日進全量流質飲食，每次100-150ml，第四日可進半流質飲食。按照循序漸進的原則，由稀到稠、少量多餐，以患者主訴無不適為標準，忌生冷、油炸、及辛辣刺激性食物[5]，避免難消化、過分堅硬、產氣過多及含粗纖維多的食物，飲食中適當添加含鈣和維生素D的食物，以有利于骨骼鈣化。進食后注意觀察有無腹脹、嘔吐或膽汁反流、傾倒綜合征等。逐漸加用腸內營養混懸液經鼻腸管泵入，以20ml/h開始，根據患者反應，逐漸上調速度及泵入量，抬高床頭至少30°，觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心嘔吐、不耐受等不良反應[6]。

3.3 管路護理：患者術后留置尿管、胃腸管各一根，腹腔引流管兩根，妥善固定，防止扭曲、折疊、受壓、脫出。保持引流通暢，觀察液體的顏色、性質、量，及時傾倒引流液，定期更換引流管。若出血量較多，且伴有惡心嘔吐、面色蒼白、煩躁不安、血壓下降，提示胃內出血，應準確記錄引流量并通知醫生處理。胃腸減壓期間注意口腔、鼻腔護理。做好管路護理的健康教育，告知患者及家屬留置導管的目的和重要性，保護導管，防止意外脫出的方法及注意事項，如有異常及時通知醫護。嚴格交接班，防止脫管等意外事故的發生。

3.4 血栓預防：指導患者穿脫抗血栓彈力襪[7]，遵醫囑給予患者皮下注射低分子肝素鈉[8]，鼓勵患者床上活動及早期下床活動，給予患者肢體加壓治療[8]，及時監測相關檢驗指標，重視患者主訴，避免下肢深靜脈血栓的形成。

3.5 抗感染治療：關注患者體溫及血象變化。靜脈滴注舒普深和奧硝唑預防感染。固定陪人，限制探視。嚴格執行手衛生，各項操作遵守無菌技術操作規范。

3.6 生活護理：保持床單位舒適整潔，骶尾部貼減壓敷料、定時翻身，避免壓瘡的形成。保持空氣清新，室溫適宜，定時開窗通風，為患者提供一個安靜舒適的康復環境。做好術后健康宣教，保持大便通暢，術后第4天指導患者進行盆底功能鍛煉，切口拆線1周后可淋浴，避免從事會增加盆腔充血的活動，未經醫師同意，避免陰道沖洗及性生活，術后2月內避免提重物[9]。

3.7 心理及疼痛護理：及時關注患者及家屬心理變化，評估患者疼痛情況，減輕患者因情緒過度緊張引起的焦慮情緒，以及術后疼痛引起的悲觀心理，必要時應用鎮痛藥。采用傾聽、音樂療法、局部熱敷及按摩等方式及時疏導患者抑郁、焦慮等不良情緒，增強患者戰勝疾病的信心。

3.8 胃大部切除術術后并發癥的觀察及護理：術后早期并發癥胃出血表現為術后短期內從胃管引流出大量鮮血，甚至嘔血和黑便，持續不止，趨向休克。處理多采用非手術療法：禁食、止血藥和輸新鮮血，如果治療無效則采用手術止血。胃腸吻合口破裂或瘺一般出現在術后5～7天，患者早期會出現明顯的腹膜炎癥狀和體征，一旦發現應立即手術，后期可形成局限性膿腫或向外穿破而發生外瘺，可采用局部引流、胃腸減壓等方式進行處理。胃排空延遲一般出現在術后7～10天，患者表現為進食流質數日、情況良好的狀態，在改進半流質或不易消化的食物后，突然發生上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁，可指導患者口服促胃動力藥(甲氧氯普胺、多潘立酮)。同時做好晚期并發癥：堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、潰瘍復發、營養性并發癥、迷走神經切斷術后腹瀉、殘胃癌觀察的健康宣教。

4 結果

通過醫護精心的治療和護理，該患者住院期間未出現術后感染、靜脈血栓、管路脫出、壓瘡等并發癥。飲食逐漸過渡，未出現胃出血、胃腸吻合口破裂及胃排空延遲，身體營養狀況恢復良好。但該患者由于住院頻次多、住院時間長、治療費用高、聯合手術復雜、擔心疾病預后等多方面情況，患者情緒波動較大，多次出現拒絕配合治療情況。為減輕藥物刺激、減少頻繁穿刺給患者帶來的痛苦，同時考慮到患者禁食時間長、血管彈性差的情況，醫護建議患者采用PICC導管，雖然與患者及家屬多次溝通，患者仍強烈拒絕，住院治療17天后雙前臂出現了靜脈炎三級，給患者的治療增加了困難。針對以上情況，科室將該患者列為重點病人，每日專人負責，持續觀察患者情緒變化，及時寬慰患者不良情緒；嚴格交接，加強巡視，尤其關注患者夜間睡眠及安全情況，觀察患者有無自殺傾向；使用賽膚潤液體敷料及馬鈴薯片減輕穿刺部位疼痛腫脹；同時做好與患者家屬的溝通工作，增加家庭支持系統，增強患者努力康復的信心。經過醫護人員多方面的努力，患者重新樹立信心，好轉出院。

5 討論

惡性腫瘤聯合手術較為復雜，手術難度大，時間長，風險高，對護理工作要求高，需多學科護理知識和能力儲備。貫穿于手術前和手術后的全程護理，即圍手術期護理，將患者圍手術期的相關護理工作做好，有助于降低術中危險。通過對此病例的分析和護理，既豐富全子宮切除聯合胃大部切除術患者圍術期護理文獻資料，也為此類疾病的護理提供了一定的經驗積累。