艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的效果

香效明　梁葵娣　馮書文　楊智學　林有梅　周小敏　鄧愛娟　王慧玲

【摘要】? 目的? 探討艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的效果。方法? 選擇2021年10月- 2022年12月在醫院行單側上肢骨折患者60例，依據隨機數字表法和組間均衡可比的原則將患者分為羅哌卡因組和艾司氯胺酮組，每組30例。兩組患者均在超聲引導下行鎖骨上臂叢神經阻滯，羅哌卡因組使用0.3%羅哌卡因25ml，艾司氯胺酮組使用0.125mg/kg艾司氯胺酮復合0.3%羅哌卡因25ml。兩組患者術后采用靜脈自控鎮痛。比較兩組患者手術時間、失血量及感覺神經阻滯情況，術后2、4、6、12、48h疼痛視覺模擬評分（VAS），術后首次患者自控鎮痛（PCA）時間、術后48h內PCA總次數和鎮痛滿意度，以及術后48h內不良反應發生情況。結果? 與羅哌卡因組比較，艾司氯胺酮組患者感覺阻滯起效時間明顯縮短（P<0.05），感覺阻滯維持時間明顯延長（P<0.05）；艾司氯胺酮組患者術后12h疼痛VAS評分明顯降低（P<0.05）；其余時間點兩組患者疼痛VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；艾司氯胺酮組患者術后首次PCA時間延長、鎮痛滿意度評分明顯升高（P<0.05），術后48h內PCA總次數明顯減少（P<0.05）。兩組患者術后48h內均未發生惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心率減慢等不良反應。結論? 艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯，能縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續時間，減少術后鎮痛藥物使用，提高鎮痛滿意度。

【關鍵詞】? 艾司氯胺酮；羅哌卡因；超聲；臂叢神經阻滯；鎮痛效果

中圖分類號? R614.4? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）05--03

上肢骨折是骨科常見病，可發生在各年齡段，一般以手術治療為主。上肢骨折多選擇臂叢神經阻滯，傳統臂叢神經阻滯以解剖定位結合患者訴說觸電感為注藥時機，但仍有部分患者出現阻滯不全，甚至阻滯失敗。隨著近年來超聲在圍手術期應用越來越廣泛，超聲引導臂叢神經阻滯被用于急慢性疼痛治療和手術麻醉，明顯提高了阻滯成功率和患者舒適度[1]。臂叢神經阻滯根據解剖入路可分為肌間溝入路、鎖骨上入路、腋窩入路等方法，其中以鎖骨上入路效果最佳，對臂叢神經各分支神經均能明顯阻滯，在臨床上應用最為廣泛[2]。借助超聲麻醉醫師可將局麻藥盡可能注射到神經叢周邊，但依靠局麻藥僅能維持阻滯時間8～12h，依靠增加局麻藥濃度獲得較長時間阻滯效果可導致神經毒性增加，麻醉安全性降低。艾司氯胺酮是近年來上市的一種全身麻醉藥，具有較強的鎮靜、鎮痛作用[3]。目前研究表明[4]，艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于神經阻滯，能縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續時間。本研究擬探討艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的效果，現報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇2021年10月- 2022年12月在醫院行單側上肢骨折患者60例。納入標準：自愿參加臨床研究；術前診斷單側上肢骨折，擬行骨折復位內固定手術；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡18～65歲；體質量指數18～25。排除標準：明顯心血管系統疾病；明顯肝腎疾病；明顯呼吸系統疾病；明顯中樞或外周神經系統疾病；艾司氯胺酮或羅哌卡因等本研究相關藥物過敏史；既往有上肢手術史；慢性疼痛需要長時間服用鎮痛藥物者。退出研究標準：出現鎖骨上臂叢神經阻滯相關并發癥；術中失血過多，出現血流動力學不穩定；術中出現嚴重過敏反應；患者中途拒絕繼續接受研究隨訪。采用隨機數字表法和組間均衡可比的原則將患者分為羅哌卡因組和艾司氯胺酮組，每組30例。兩組患者性別、ASA分級、年齡、體質量指數比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得醫院倫理委員會審批。

1.2? 麻醉方法

兩組患者按上肢骨折復位內固定手術進行術前準備，禁食禁飲，不使用麻醉前用藥。進入手術間后常規吸氧，開放靜脈通路，輸注林格液，連續監測生命體征，包括無創血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖、呼吸頻率。

兩組患者均在超聲引導下行鎖骨上臂叢神經阻滯，阻滯方法如下：使用索諾聲EDGE Ⅱ便攜式超聲儀及配套高頻線陣探頭在鎖骨上窩進行垂直掃查，清晰顯示鎖骨下動脈、第一肋、胸膜，鎖骨上臂叢神經位于鎖骨下動脈外上方，呈團簇狀不規則低回聲。嚴格遵守超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯操作常規，消毒穿刺點周圍皮膚，采用平面內穿刺技術，在探頭外側進針，實時顯示穿刺針尖，待針尖到達鎖骨上臂叢神經附近，注射局麻藥。羅哌卡因組使用0.3%羅哌卡因25ml，艾司氯胺酮組使用0.125mg/kg艾司氯胺酮復合0.3%羅哌卡因25ml。

兩組患者均由同一名經驗豐富的麻醉醫師實施麻醉操作，由另外一名不明分組情況的麻醉醫師進行圍手術期隨訪。兩組患者術后采用靜脈自控鎮痛，鎮痛泵藥物如下：舒芬太尼100μg、托烷司瓊5mg加入生理鹽水稀釋至100ml，輸注速度2ml/h，患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）劑量2ml，鎖定時間15min。

1.3? 觀察指標

（1）手術時間、失血量及感覺神經阻滯情況。

（2）術后2、4、6、12、48h疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。

（3）術后首次PCA時間、術后48h內PCA總次數和鎮痛滿意度（0分為極不滿意，10分為極滿意，分數越高滿意度越高）。

（4）術后48h內不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心率減慢等。

1.4? 數據分析方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，服從正態分布的計量資料以“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者手術時間、失血量及感覺神經阻滯情況比較

兩組患者手術時間、失血量比較差異無統計學意義（P>0.05）；與羅哌卡因組比較，艾司氯胺酮組患者感覺阻滯起效時間明顯縮短，感覺阻滯維持時間明顯延長，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? 兩組患者術后不同時間點疼痛VAS評分比較

與羅哌卡因組比較，艾司氯胺酮組患者術后12h疼痛VAS評分明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組患者疼痛VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3? 兩組患者術后首次PCA時間、術后48h內PCA總次數和鎮痛滿意度比較

與羅哌卡因組比較，艾司氯胺酮組患者術后首次PCA時間延長、鎮痛滿意度評分明顯升高、術后48h內PCA總次數明顯減少，各指標組間比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4? 兩組患者術后48h內不良反應發生情況比較

兩組患者術后48h內均未發生惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心率減慢等不良反應。

3? 討論

臂叢神經阻滯是上肢手術的主要麻醉方法，根據解剖定位及目標神經的差異分為多種入路，一般上肢不同手術類型選擇不同入路。傳統臂叢神經阻滯依據解剖定位和引出患者上肢異感完成，近年來超聲引導臂叢神經阻滯被廣泛應用于上肢手術麻醉，其中以鎖骨上臂叢神經阻滯使用最為廣泛，俗稱上肢手術的蛛網膜下腔阻滯，對臂叢神經各分支均能進行完善阻滯[5]。鎖骨上臂叢神經在鎖骨下動脈外上方，深面為第一肋或肺尖，實施阻滯操作借助超聲引導，安全性更高，阻滯效果好且可減少局麻藥用量。使用長效局麻藥羅哌卡因單次阻滯時間一般為6～12h，患者疼痛高峰多發生在術后24h左右，由于連續神經阻滯套件價格高，未能在各醫院普及使用，探討能夠延長臂叢神經阻滯持續時間，提高鎮痛效果且減少局麻藥用量的方法是仍是臨床需要解決的問題[6]。

在局麻藥中混入佐劑縮短局麻藥阻滯起效時間、延長阻滯維持時間、提高阻滯效果，減少局麻藥使用劑量，提高鎮痛效果，是臨床多模式鎮痛常用方法。本研究設計選擇在25ml 0.3%羅哌卡因中加入0.125 mg/kg艾司氯胺酮，國內外多項研究[7]選擇靜脈注射亞麻醉艾司氯胺酮為0.25mg/kg，考慮到外周神經注射安全性，將艾司氯胺酮使用劑量降低一半。

本研究結果顯示，與羅哌卡因組比較，艾司氯胺酮組患者感覺阻滯起效時間明顯縮短，感覺阻滯維持時間明顯延長，患者術后12h疼痛VAS評分明顯降低，患者術后首次PCA時間延長、鎮痛滿意度評分明顯升高，術后48h內PCA總次數明顯減少，與艾司氯胺酮增強神經阻滯效果有關，作用機制可能是[8-10]：①艾司氯胺酮被局部血管吸收入血后發揮全身效應，作用于中樞神經系統相應受體，產生鎮靜、鎮痛作用；②艾司氯胺酮的擬交感作用促使羅哌卡因吸收速度減緩，延長阻滯持續時間。艾司氯胺酮是近年來上市的鎮靜鎮痛藥，鎮痛效果是普通氯胺酮的2倍，且安全性更高，可用于麻醉誘導、麻醉維持和圍手術期多模式鎮痛。

綜上所述，艾司氯胺酮復合羅哌卡因用于超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯，能縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續時間，減少術后鎮痛藥物使用，提高鎮痛滿意度。但本研究樣本量較少，且僅設計艾司氯胺酮單一劑量組，后續還需多中心、多樣本、多劑量設計研究以證實艾司氯胺酮作為羅哌卡因佐劑的有效性及安全性。

4? 參考文獻

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[2022-12-05收稿]