早期漸進性康復訓練對機械通氣重癥患者神經肌肉功能恢復的影響*

李 蔚，張明輝

(1.重慶市中醫院呼吸及危重病科，重慶 400021；2.臨沂市人民醫院影像科，山東 臨沂 276003)

機械通氣是在呼吸機的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為使機體有可能度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎疾病創造條件[1-2]。在重癥監護病房中，機械通氣是治療呼吸衰竭的重要方法。通常機械通氣重癥患者因接受鎮痛和鎮靜治療手段需要處于“休眠”的身體狀態，讓機體能夠適應受損的灌注及供氧水平，由此減輕強烈病理對身體的傷害，為功能器官的恢復爭取更多的時間[3-4]。然而，足夠的鎮靜和長期臥床會導致肌肉萎縮、壓瘡、呼吸機相關性并發癥等，又影響了患者預后的生活質量，同時還可能使患者產生對呼吸機的依賴感，造成離機困難，甚至還會威脅到患者的生命安全[5-6]。有效的早期康復訓練是否能夠縮短機械通氣時間及較少相關并發癥，為此，本研究制定了早期漸進性康復訓練方案，了解其對患者神經肌肉恢復的影響，旨在通過早期活動來幫助患者盡快康復。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年3月重慶市中醫院收治的120例機械通氣重癥患者作為研究對象。入選標準：(1)患者年齡18～65周歲；(2)機械通氣時間已經超過72 h，且將繼續使用超過24 h；(3)患者入院前2周的Barthel 指數評分不小于70分；(4)未合并嚴重心血管疾病，血流動力學穩定；(5)患者未進行鎮靜，意識清楚，可以配合進行各種基本康復訓練；(6)家屬及患者已經簽署相關知情同意書。排除標準：(1)患者所患疾病嚴重影響肌力或肌張力，如腦卒中、腦出血；(2)合并神經肌肉功能疾病，如重癥肌無力、胸腺瘤；(3)合并心力衰竭、肺功能衰竭等疾病；(4)需要鎮靜，不能配合康復訓練。根據患者入院時間進行編號，偶數組入選對照組，奇數組入院觀察組，每組60例。

1.2方法

1.2.1康復方法 對照組所有患者進行病情監測及定期復查相關指標及胸部X線片等相關檢查，對于早期意識障礙者進行被動訓練，意識清醒患者進行主動運動，對于存在氣道分泌物多者，必要時行吸痰對癥處理。觀察組在患者收入重癥病房的24 h 內，醫護人員對患者進行全面的病情評估，并制定出合理的早期活動訓練方案。之后每隔24 h 評價1次患者的活動能力和強度，確定其運動量的承受能力。早期漸進性康復訓練貫穿患者整個住院期間，直至其康復出院。早期漸進性康復訓練包括在常規康復訓練的基礎上早期進行耐力和阻力訓練及早期活動訓練。(1)早期耐力訓練：患者取仰臥位，調整床頭高度，以方便腿部運動和舒適。下肢進行被動/主動踏車康復訓練，對于反應遲鈍的患者，目標是從周一到周五進行1次 20 min的被動訓練，并以每分鐘 20 次的固定踩踏率進行訓練。隨著功能恢復，輔助踏車將逐漸減少，隨后增加阻力水平和訓練時間，如患者血流動力學不穩定或心力衰竭，則暫停踏車訓練。(2)早期阻力訓練：量身定制鍛煉計劃及上下肢標準化鍛煉，包括訓練肩部屈曲、肩部外旋、肘部屈曲、髖關節外展、膝關節伸展和足背屈的肌肉群。阻力重量從 450 g開始，重復8～12次為一組，每天完成2～5組，每組休息2 min。如果患者無法獨立完成，可以輔助患者完成。(3)早期活動：醫護人員幫助患者坐起，并能雙腳著地，坐起次數為每天1～2次，坐起時間長短根據患者的耐受能力決定。(4)當患者的軀干足夠恢復時，可下床坐到座椅上，時間長短根據患者耐受力決定；康復師幫助患者站立起來，站立時間為每次15～30 min。 備好氧氣和呼吸機，使用助行器或在醫護人員的幫助下讓患者能夠行走，行走時間及距離根據患者的耐受程度決定。行走過程中要保證患者的脈搏血氧飽和度大于90%，心率不超過基礎值的20%。

1.2.2觀察指標 (1)機械通氣時間、ICU治療時間、住院總時間及并發癥發生情況；(2)治療前、氣管插管拔管時、轉出ICU時采用功能獨立性評分表(FIM)評估患者自理能力、社會認知、括約肌控制、交流、轉移及行走情況；(3)Barthel指數：用于評估患者日常生活活動能力(ADL)的效果，包括吃飯、洗澡、化妝、穿衣、控制排便、控制排尿、如廁、移動床椅、走路、上下樓梯10項。每個項目根據患者是否需要任何幫助，以及需要多少幫助，分為 15、10、5、0 級。滿分100分，100分表示患者ADL良好，不需要他人幫助，0分表示患者無法獨立生活，生活各方面都需要幫助。

2 結 果

2.12組患者基本情況比較 2組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、高危因素、Barthel指數、急性生理功能和慢性健康狀況評分(APACHE評分)、干預前機械通氣累積時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況比較(n=60)

2.22組患者不同時間段Barthel指數比較 2組患者治療前Barthel指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；拔管時、出ICU時2組患者Barthel指數比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間段Barthel指數比較

2.32組患者治療前后FIM評分比較 2組患者治療前自理能力、社會認知、括約肌控制、交流、轉移及行走指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。拔管時、出ICU時自理能力、括約肌控制、轉移及行走指標FIM評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但社會認知及交流FIM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不同治療時間點FIM評分比較分，n=60)

2.42組患者機械通氣時間、ICU治療時間與住院總時間比較 觀察組患者機械通氣時間、ICU治療時間與住院總時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者機械通氣時間、ICU治療時間與住院總時間比較

2.52組患者住院期間并發癥發生情況比較 2組患者呼吸機相關性肺炎、神經肌肉功能障礙、深靜脈血栓、壓瘡發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者住院期間并發癥發生情況比較[n(%)，n=60]

3 討 論

隨著科技的進步及重癥醫學研究的不斷深入，重癥患者的早期生存概率大大提高，但如何改善重癥患者預后的生活水平、保持患者在治療期間生理的穩定，是后續治療重癥患者工作中的主要內容[7-8]。根據以往的臨床研究顯示，進入重癥病房的患者往往需要接受長期臥床治療，但老年患者的器官功能不及年輕人，長期臥床縮短了患者的自主活動時間，從而降低了患者消化道功能，進而降低患者的免疫力，導致骨質疏松等并發癥[9-10]。因此，即使治愈了患者的原有疾病，但卻大大降低了患者預后的生活質量。經循證護理學證實，醫護人員協助患者進行早期漸進性康復治療可顯著降低肌肉分解，提高患者呼吸水平，減少并發癥的發生[11-12]。

神經肌肉功能障礙是入住 ICU 后身體損傷的一個重要方面，并且可能是相關長期殘疾的關鍵因素。在需要超過1周機械通氣的危重患者中很常見，發病率約為 40%。神經肌肉疾病會導致機械通氣的脫機時間延長，撤機失敗，再插管或氣管切開的發生率高，ICU治療時間和住院時間延長，此外還可以導致患者功能狀態不佳、日常生活活動障礙、行走能力下降和生活質量下降等。肌肉萎縮的過程始于危重疾病的第1周，開始得非常早且迅速。到目前為止，沒有針對這種情況的特定治療方法。

本研究結果顯示，拔管時、出ICU時2組患者Barthel指數比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明早期進行漸進性康復訓練對患者升高能力的恢復有很大益處[12-13]。FIM是目前評估重癥患者恢復情況的常用量表，本研究結果顯示，拔管時、出ICU時自理能力、括約肌控制、轉移及行走指標FIM評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但社會認知及交流FIM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這一結果說明通過早期漸進性康復訓練可以很好地改善患者的肌肉功能，提高患者的生活自理能力。長期臥床患者體內會激發生化反應，加快肌肉分解速度，從而抑制了肌肉蛋白的合成[14-15]。往往機械通氣重癥患者臥床的時間要不少于1周，因此對患者進行早期漸進性康復訓練是很有意義的，其能改善患者的肌肉功能，并能刺激大腦半球的功能性補償，使神經功能也能快速恢復，讓患者盡快恢復機體功能[16]。

另外，本研究結果顯示，進行早期漸進性康復訓練的觀察組機械通氣時間、ICU治療時間與住院總時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明早期漸進性康復訓練可以幫助患者更早地脫離呼吸機而進行自主呼吸，不僅有助于機體各器官和系統的穩定，也降低了住院費用，提高了患者的生活質量。觀察組機械通氣重癥患者獲得性呼吸機相關性肺炎、神經肌肉功能障礙、深靜脈血栓、壓瘡等并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明早期漸進性康復訓練可以有效地降低各種并發癥的發生率。

綜上所述，早期漸進性康復訓練能夠安全、有效地幫助機械通氣患者盡早脫機，恢復自理能力，并能減少并發癥的產生，提高患者的生活質量。但科學的早期康復訓練需要醫護人員通過詳細的病情評估后制定出科學的訓練方案，這種專業的康復模式是非常值得借鑒推廣的。