子宮雙切口治療復(fù)發(fā)性前置胎盤并胎盤植入性疾病1例*

于 慧，李格格，馮雪芹，張凡勇△

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濟(jì)寧 272000)

2018年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將胎盤絨毛不同程度侵襲子宮肌層這系列疾病統(tǒng)稱為胎盤植入性疾病(PAS)[1]。胎盤植入易感高危因素為前置胎盤和既往剖宮產(chǎn)史，兼具此兩項(xiàng)且胎盤附著于原子宮瘢痕處者，國(guó)內(nèi)將其定義為兇險(xiǎn)性前置胎盤(PPP)[2]，其發(fā)生PAS風(fēng)險(xiǎn)是普通前置胎盤的35倍[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也逐漸采納PAS的概念[4]。據(jù)大樣本調(diào)查顯示，隨著二孩政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)后再次生育孕婦數(shù)量增加，導(dǎo)致近年P(guān)AS發(fā)病率顯著上升[5]。國(guó)內(nèi)的大數(shù)據(jù)回顧性研究表明，保守性術(shù)式治療PAS患者子宮切除率低于20%，因此大多數(shù)學(xué)者建議保守療法失敗后再行剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切除術(shù)[6]。現(xiàn)有報(bào)道表明，成功保留子宮的PAS女性仍有較高的生育能力，并且再次妊娠的概率為86%～89%[7-8]。2021年本院收治的1例復(fù)發(fā)性前置胎盤并PAS患者行子宮雙切口保守治療，手術(shù)取得滿意效果，無(wú)產(chǎn)后出血及子宮切除等手術(shù)并發(fā)癥。故本研究對(duì)子宮雙切口治療復(fù)發(fā)性前置胎盤并PAS的應(yīng)用做一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，33歲，因“孕33+周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1 d”于2021年9月15日入院，自述孕期從未產(chǎn)檢。查體：體溫36.5 ℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓188/99 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺聽診未聞及明顯異常，宮高36 cm，腹圍120 cm，胎方位：左枕前(LOA)，胎心率144次/分，未觸及宮縮，胎膜未破，雙下肢水腫++。產(chǎn)科B超：雙頂徑8.2 cm，頭圍33.0 cm，股骨長(zhǎng)6.5 cm，腹圍29.7 cm，羊水指數(shù)10.5，胎盤附著于子宮前壁，下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，成熟度0級(jí)。提示：?jiǎn)位钐ァ㈩^位、前置胎盤合并胎盤植入可考慮。甲狀腺功能：促甲狀腺激素 3.35 mIU/L，游離甲狀腺素 11.30 pmol/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)3+，酮體3+。初步診斷：子癇前期(重度)；妊娠6次，分娩4次(G6P4)；頭位；前置胎盤；PAS？瘢痕子宮(4次)；甲狀腺功能減退癥。

患者既往2010年因“足月妊娠、產(chǎn)程異常”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；2013年、2017年各行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)1次；2020年4月12日前前因“瘢痕子宮、前置胎盤、PAS分級(jí)3級(jí)”于本院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一女嬰，術(shù)中出血量約1 600 mL，術(shù)后給予輸血治療(具體不詳)；4年前藥物流產(chǎn)1次(具體不詳)。

入院后盆腔磁共振成像(MRI)平掃(胎盤)及彌散加權(quán)成像均提示前置胎盤，胎盤植入不除外，胎盤與子宮內(nèi)口間少許出血，見(jiàn)圖1，胎盤完全覆蓋子宮瘢痕處，部分覆蓋于宮頸管內(nèi)口，考慮妊娠胎盤進(jìn)一步植入，甚至侵入到子宮肌層或膀胱、直腸等組織，經(jīng)麻醉科、婦科、泌尿外科、血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科及新生兒科等多學(xué)科會(huì)診術(shù)前病例討論，探討手術(shù)方案及應(yīng)急處理預(yù)案。術(shù)前與輸血科聯(lián)系，充分備好血制品，并由泌尿外科醫(yī)師在術(shù)前行膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管置入術(shù)，以防術(shù)中損傷膀胱或輸尿管等鄰近器官。于入院后第2天擇期手術(shù)終止妊娠，全身麻醉成功后，沿下腹正中原手術(shù)瘢痕做一長(zhǎng)約20 cm縱切口，術(shù)中見(jiàn)腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜、大網(wǎng)膜緊密粘連呈餅狀，逐層分離粘連后進(jìn)腹，見(jiàn)整個(gè)子宮呈葫蘆形，下段呈桶狀膨出，子宮下段布滿迂曲怒張血管，避開胎盤于子宮體部做一橫切口，以臀位快速娩出胎兒，立即給予產(chǎn)婦“催產(chǎn)素10 U靜脈滴注、卡貝縮宮素100 μg靜脈滴注、催產(chǎn)素10 U宮體注射”促進(jìn)子宮收縮，并將臍帶結(jié)扎送入宮腔，1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮上切口。打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支減少出血，再次探查見(jiàn)子宮下段菲薄且血管怒張，部分肌層缺失，于子宮下段做第2個(gè)橫切口，胎盤部分剝離，手取胎盤后部分胎盤與子宮肌層粘連致密，胎盤剝離面出血，1-0可吸收線縫扎開放血竇止血，行宮頸提拉縫合+子宮8字縫合術(shù)+改良子宮背帶式縫合術(shù)(改良B-Lynch縫合術(shù))減少子宮出血，1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮下段第2個(gè)橫切口，膀胱分離面血管出血予以縫扎止血，術(shù)中估計(jì)出血量約1 500 mL，共輸注B型陽(yáng)性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4 U，新鮮冰凍血漿400 mL，貯存式自體血200 mL。留置盆腔引流管2根，筋膜下引流管2根，皮下引流管1根接負(fù)壓引流球。新生兒體重1 990 g，1 min阿氏評(píng)分(Apgar評(píng)分)4分，5 min Apgar評(píng)分6分，10 min Apgar評(píng)分9分，新生兒輕度窒息，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)治療。術(shù)后病理示：(子宮)符合胎盤植入。

患者術(shù)后第7天復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲：雙側(cè)大隱靜脈曲張，右小腿淺靜脈曲張并附壁血栓形成，給予“那曲肝素0.4 mL，每天1次”皮下注射。術(shù)后第9天，患者生命體征平穩(wěn)，出院。

注：A.第1次PAS MRI矢狀位T2加權(quán)成像顯示，短箭頭指子宮肌層，長(zhǎng)箭頭所指胎盤，可見(jiàn)部分肌層植入胎盤組織，胎盤與子宮肌層分界欠清；B.第2次PAS MRI橫軸位T1加權(quán)成像顯示，胎盤與子宮內(nèi)口間見(jiàn)條狀T1W1高信號(hào)；C.第2次PAS MRI矢狀位T2加權(quán)成像顯示，2處箭頭所指為胎盤左前下壁擴(kuò)張流空血管影達(dá)邊緣。

2 討 論

目前，針對(duì)前置胎盤并PAS患者的治療，熱門議點(diǎn)在于是否保留子宮。在確保患者生命安全的前提下，為了保留患者再次生育能力，大多數(shù)學(xué)者建議采取保守治療[9-10]。保守治療適用于患者病情穩(wěn)定、出血量少、胎盤植入面積小者[11]。PAS患者保守療法成功后再次妊娠的不良妊娠結(jié)局最常見(jiàn)的是PAS復(fù)發(fā)和產(chǎn)后出血[11]，PAS的復(fù)發(fā)率高達(dá)13.3%～28.6%[12]，目前關(guān)于復(fù)發(fā)性PAS患者的治療及結(jié)局研究報(bào)道非常有限。

目前對(duì)于胎盤植入的產(chǎn)前診斷主要依賴于超聲和MRI，彩色多普勒超聲是PAS常用的影像學(xué)診斷方法[13]，敏感度約90%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95%～98%[14]。MRI對(duì)于預(yù)測(cè)胎盤植入深度方面有重要診斷意義[15]。對(duì)于胎盤植入程度的判斷主要依賴于2018年FIGO指南的PAS臨床分級(jí)[16]，1級(jí)：胎盤無(wú)粘連；2級(jí)：胎盤部分粘連/胎盤植入；3級(jí)：胎盤全部粘連/胎盤植入；4級(jí)：子宮漿膜層有胎盤組織侵入，未侵入膀胱；5級(jí)：胎盤組織侵犯膀胱；6級(jí)：胎盤組織侵犯盆腔其他臟器。

該例患者17個(gè)月前彩色多普勒超聲顯示：胎盤位于前壁，局部與肌層分界欠清，前壁下段局部略膨突，盆腔MRI平掃(胎盤)及彌散加權(quán)成像提示，胎盤位于子宮前壁，胎盤近前下壁局部與子宮肌層界限欠清(圖1)。臨床分級(jí)為3級(jí)：術(shù)中可見(jiàn)胎盤部分植入子宮前壁，侵蝕子宮肌層。本次復(fù)發(fā)后的PAS彩色多普勒超聲顯示，胎盤位于前壁，局部與肌層分界不清，盆腔MRI平掃(胎盤)及彌散加權(quán)成像提示，胎盤附著于子宮左前壁，部分覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤左前下壁見(jiàn)擴(kuò)張流空血管影達(dá)邊緣，胎盤與子宮內(nèi)口間見(jiàn)少許條狀T1W1高信號(hào)(圖1)；臨床分級(jí)為5級(jí)：術(shù)中見(jiàn)患者胎盤大部分植入子宮前壁下段，完全覆蓋宮頸內(nèi)口并植入子宮后壁漿膜層，侵犯膀胱部分組織，膀胱分離面可見(jiàn)滲血點(diǎn)。2次PAS分級(jí)均與術(shù)前超聲及MRI檢查中胎盤的位置及胎盤植入程度大致符合。

PAS包括保守性手術(shù)、藥物治療、栓塞術(shù)等，保守性手術(shù)是指保留患者子宮而采取的一些手術(shù)方法止血，目前多采用產(chǎn)時(shí)手工剝離胎盤、胎盤原位保留、局部(植入部位)切除修復(fù)術(shù)及多種改良術(shù)式，如子宮雙切口術(shù)式和“3-P”手術(shù)等，介入放射學(xué)提出的血管阻斷術(shù)也可采用，如腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)[17-18]。有文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)為減少PPP合并PAS產(chǎn)婦術(shù)中出血、改善手術(shù)視野、增加保留子宮的機(jī)會(huì)、保留生育功能等都提供了機(jī)會(huì)[14]。國(guó)內(nèi)回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，PAS分級(jí) 2～3級(jí)這部分患者術(shù)前可能無(wú)須放置腹主動(dòng)脈球囊，而對(duì)于PAS分級(jí)4～5級(jí)及以上水平患者，術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)可降低凝血功能的發(fā)生及降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)[14]。目前，國(guó)際胎盤植入?yún)f(xié)會(huì)和FIGO均不推薦可疑為PAS的患者常規(guī)預(yù)防性使用動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)[19]。術(shù)前分析該P(yáng)AS患者手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，且合并重度子癇前期，血液狀態(tài)通常處于高凝狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施腹主動(dòng)脈阻斷可使下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，威脅母胎安全穩(wěn)定[20]。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，嚴(yán)重的穿透性胎盤植入可采取子宮雙切口術(shù)式[21]。該例患者術(shù)中可見(jiàn)胎盤組織穿透子宮肌層，侵犯膀胱。PAS分級(jí)5級(jí)導(dǎo)致出血的概率較高，且出血迅疾，采用常規(guī)藥物及局部縫扎方法難以控制，并且在短時(shí)間內(nèi)極易導(dǎo)致繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克，甚至子宮切除等并發(fā)癥，若處理不及時(shí),極易造成產(chǎn)婦及新生兒死亡[22-23]，故術(shù)中有效快速地控制胎盤剝離面出血是亟待解決的問(wèn)題之一[24]，故本院采取雙切口術(shù)式。

子宮雙切口術(shù)式即剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮做2個(gè)切口，相比較子宮單切口術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于：第1個(gè)切口在子宮體部或子宮底部較高位置做一橫切口，避免胎盤打洞導(dǎo)致的大出血，以便安全娩出胎兒；第2個(gè)切口在子宮下段較低的位置做一橫切口，能夠盡量暴露患者的子宮，娩出胎盤后使手術(shù)操作面更清晰，也便于采用局部縫扎止血或子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)等多種方式止血，可減少術(shù)中失血量及輸血量[21-22]，減少貧血的發(fā)生[25]。因前置胎盤并PAS患者，子宮下段菲薄，部分肌層易缺失，故常常需在做子宮第2個(gè)切口時(shí)剪除部分胎盤植入不能剝離的菲薄子宮組織[17]。但子宮雙切口術(shù)式是一把“雙刃劍”，其劣勢(shì)在于：子宮創(chuàng)傷大，術(shù)后再次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)后期是否可再次妊娠值得商榷；子宮雙切口術(shù)式操作復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)發(fā)熱、切口感染等并發(fā)癥[21]，建議術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防感染[26]，術(shù)后密切觀察患者病情，如出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、失血性休克等，立刻轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室指導(dǎo)下一步治療。該例患者術(shù)前行膀胱鏡下雙側(cè)“J”管植入可減少胎盤植入對(duì)子宮、膀胱及輸尿管造成的損傷[27-28]，為有效避免術(shù)中大量出血導(dǎo)致解剖層次不清晰多了一份保障，以防術(shù)中大量輸血，節(jié)約用血資源，術(shù)中可采用儲(chǔ)存式自體血回輸[29]。

PAS與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正比例關(guān)系，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，再次妊娠發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高，另外，由于剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加及子宮相關(guān)手術(shù)造成瘢痕子宮的增加及宮腔手術(shù)操作、感染等因素造成的子宮內(nèi)膜損傷，都提高了再次妊娠PAS發(fā)生率[30]。該例患者間隔17個(gè)月余后再次妊娠，PAS復(fù)發(fā)，應(yīng)患者及家屬要求，本次病例術(shù)中同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。國(guó)內(nèi)提倡術(shù)中同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，避免再次妊娠，降低PAS復(fù)發(fā)率[22]。國(guó)內(nèi)也有研究建議術(shù)后避孕套避孕24個(gè)月，但目前尚鮮見(jiàn)相關(guān)病例報(bào)道[31]。胎盤植入穿透的PAS患者進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)、保留子宮術(shù)后慢性盆腔痛及壓力性尿失禁概率較PAS分級(jí)2～3級(jí)發(fā)生率高[32]，但目前對(duì)此研究報(bào)道較少，未來(lái)還需要更多前瞻性研究加以證實(shí)。

對(duì)前置胎盤并PAS患者的治療使得全世界的產(chǎn)科醫(yī)生面臨著巨大壓力，成功的治療常常需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源及優(yōu)勢(shì)科室，包括婦科、泌尿外科、新生兒科、麻醉科、血液科、重癥醫(yī)學(xué)科、超聲影像科及護(hù)理部等，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，再根據(jù)胎盤位置及植入情況制定個(gè)體化治療方案[2]。

至此，子宮雙切口剖宮產(chǎn)術(shù)作為一種新興手術(shù)方式[8]，能有效減少前置胎盤并PAS患者產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，避免子宮切除，保障母嬰安全，值得臨床借鑒。