基于全科醫師認知和需求的“專科—全科團隊”建設模式研究

宋景晨 李遠萌 姚德明 潘琦 吳鎖薇 蓋媛媛

【關鍵詞】 專科—全科團隊;全科醫師;建設模式

全科醫師是初級衛生保健的提供者，承擔著基本診療、公共衛生及健康管理任務，是基層衛生保障的關鍵[1-2]。“專科-全科團隊”（以下簡稱“專全團隊”）作為新的家庭醫生團隊合作模式，是在全科家庭醫生團隊基礎上融入專科力量，以提升社區衛生服務能力[3]。近年來，國內部分省市進行了專全團隊實踐，如北京市東城區引入三甲醫院專家團隊作為家庭醫生團隊的技術支持[4]，北京市朝陽區開展了全科醫師慢病診療能力提升項目[5]，上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心探索了專病醫療服務的“專全結合”醫療服務模式[6]，上海市閔行區古美社區衛生服務中心建立了“全專結合”慢性病防治模式[7]，中國醫學院大學寧波華美醫院聯合兩家社區衛生服務中心開展了“專科-全科”聯合教學等[8]。如何讓全科醫師通過專全團隊獲得需求最大化，是優化專全團隊建設的意義所在。本研究通過問卷調查，了解了全科醫師對專全團隊的認知、態度、需求和建議，以期為提升全科醫師和社區衛生服務中心的健康服務能力提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以北京市某醫院醫聯體單位為主要調查范圍，選擇北京市7 個行政區的23 家社區衛生服務中心和服務站自愿參加本調查的286名全科醫師作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷設計 設計調查問卷，內容分為前言和主體兩部分。前言部分為調查目的和知情同意。主體部分包括：（1）研究對象基本信息;（2）對專全團隊的認知與參與;（3）對專全團隊的需求，包括進修、團隊建設內容和形式以及專科需求;（4）對專全團隊的態度。問卷初稿設計完成后，邀請參與過醫聯體工作的專家進行修改，并組織10名全科醫師預填寫，根據專家意見和預填寫情況修改問卷。修改內容包括：對“對專全團隊的需求”部分問題進行細化，將團隊建設內容需求分為醫療和科研兩方面，在醫療方面細化為出診和查房，在科研方面細化為角色定位和學習內容需求;將開放性回答修改為選擇題，以方便使用。

1.2.2 數據收集 由北京市某醫院統一發放調查問卷，研究對象通過問卷星或紙質問卷填寫，問卷星收集數據直接導出，紙質問卷采取雙人錄入法獲取數據。剔除填報項目缺失和邏輯錯誤問卷，保證數據質量。

1.3 統計分析方法

按照全科醫師工作年限（≤10a、>10a～<20a、≥20a）、職稱（初級及以下、中級、高級）、學歷（本科及以下、研究生）以及是否兼職管理崗位等情況對數據進行差異性分析，年齡和性別僅作為研究對象的基本特征進行描述，不進行統計描述。

采用OfficeExcel2010軟件進行數據錄入和統計描述，計數資料統計描述采用率或構成比。采用SPSS19.0軟件進行統計分析，兩組或多組率間的比較依據數據情況運用卡方檢驗、Fisher精確檢驗，組間兩兩比較通過交叉列表的角標表示結果，檢驗水準設為0.05。

2 結果

2.1 全科醫師基本情況

共回收問卷286份，其中有效問卷282份，問卷有效率為98.6%。研究對象中，以中青年女性醫師為主，工作年限多<20a，學歷主要集中在本科及以下，職稱主要集中在中級及以下，約1/4兼職管理崗位。全科醫師基本情況見表1。

2.2 全科醫師對專全團隊的認知和參與情況

調查顯示，74.1% 的全科醫師（209人）聽說過專全團隊，40.0%的全科醫師（113人）參加過專全團隊;沒有參加過專全團隊的全科醫師中，71.0%（120人）有意愿參與，僅3%不愿意參與。在專全團隊實踐中，全科醫師溝通臨床問題的比例最高（94.7%），認為專全團隊有益于學習專科知識（89.4%）、暢通溝通途徑（85.0%）、提高科研能力（69.9%）等。

2.3 全科醫師對專全團隊的需求情況

2.3.1 進修需求 進修是全面提升全科醫師能力的有效手段之一，超過八成的全科醫師（237 人，84.0%）有進修需求，且選擇進修一個月的比例（93人，39.2%）最高，進修6個月的比例（81人，34.2%）次之，進修3 個月的比例（63 人，26.6%）最少。按照醫師情況分類對有無進修需求進行差異性分析，各組總體差異無統計學意義（P >0.05）;組間兩兩比較，工作年限≥20a的全科醫師有進修需求的較多，差異有統計學意義（P <0.05），其余各組差異無統計學意義（P >0.05）。按照醫師情況分類對進修時長需求進行差異性分析，工作年限與進修時長的總體差異有統計學意義（P <0.05），其余各組總體差異無統計學意義（P >0.05）;組間兩兩比較，各組差異均無統計學意義（P>0.05）。因是否兼職管理崗位對進修、醫療和科研需求的實際意義不大，故未統計。

2.3.2 團隊建設內容和形式需求團隊建設內容需求的醫療方面：（1）出診。超過九成的全科醫師（257人，91.1%）有出診需求，主要選擇到上級醫院跟專家出診以及邀請專家到社區出診帶教;（2）查房。超過八成的全科醫師（231 人，81.9%）有查房需求，主要選擇到上級醫院參加教學查房;（3）在開放性問題中，還提出了開展講座、預留號源疏通上轉通道等需求。按照醫師情況分類對有無出診和查房需求進行差異性分析，各組總體差異無統計學意義（P >0.05）;組間兩兩比較，各組差異均無統計學意義（P >0.05）。按照醫師情況分類對出診和查房具體需求進行差異性分析，不同工作年限對出診具體需求總體差異有統計學意義（P =0.02），其余各組總體差異均無統計學意義（P >0.05）;組間兩兩比較，對于出診，工作≤10a選擇到上級醫院跟專家出診比例高于邀請專家到社區出診帶教和兩者均有的比例，工作>10a～<20a選擇兩者均有的比例高于到上級醫院跟專家出診的比例，工作≥20a選擇到上級醫院跟專家出診的比例低于邀請專家到社區出診帶教的比例;對于查房，本科及以下學歷選擇到上級醫院跟專家出診的比例低于邀請專家到社區出診帶教的比例，研究生學歷選擇到上級醫院跟專家出診的比例高于邀請專家到社區出診帶教的比例，上述差異均有統計學意義（P <0.05），其余各組差異均無統計學意義（P >0.05）。

有275 名全科醫師有科研需求，占總研究對象的97.5%。按照醫師情況分類對有無科研需求進行差異性分析，不同工作年限的總體差異有統計學意義（P =0.01），其余各組總體差異無統計學意義（P >0.05）;組間兩兩比較，工作≤10a有科研需求的比例較高，工作≥20a有科研需求的比例較低，上述差異均有統計學意義（P <0.05），其余各組差異均無統計學意義（P >0.05）。按照醫師情況分類對科研角色定位需求進行差異性分析，不同工作年限總體差異有統計學意義（P =0.03），其余各組總體差異無統計學意義（P >0.05）;組間兩兩比較，工作≤10a和工作>10a～<20a參與課題和兩者均有的比例高于擔任課題負責人的比例，上述差異均有統計學意義（P <0.05），其余各組差異均無統計學意義（P >0.05）。對于學習內容需求由多到少依次為：查閱文獻199人（70.6%），課題設計198人（70.2%），撰寫論文196 人（69.5%），統計分析157人（55.7%），撰寫標書154人（54.6%）。

全科醫師對專全團隊建設形式的需求從組建、管理、支持和溝通4方面展開。76.9%的全科醫師希望以學科為基礎組建團隊，比例較以工作單位為基礎高;超過七成的全科醫師愿意擔任團隊秘書。按照醫師情況分類對組建形式和管理形式需求進行差異性分析，不同職稱對管理形式需求的總體差異有統計學意義（P <0.001），其余各組總體差異無統計學意義（P >0.05）;組間兩兩比較，對于管理形式，初級及以下職稱愿意擔任團隊秘書的比例較高，高級職稱愿意擔任團隊秘書的比例較低，上述差異均有統計學意義（P <0.05），其余各組差異均無統計學意義（P >0.05）。在支持形式方面，超過八成的全科醫師希望符合雙向轉診條件時啟動綠色通道;在溝通形式方面，超過八成的全科醫師希望建立線上工作群隨時溝通或召開線上、線下例會定期解決共性問題。見表2。

2.3.3 專科需求 在全科醫師對專全團隊的專科需求中，共提出22個專科，其中，心血管內科、內分泌科、神經內科、呼吸科和骨科位列前五，見表3。

2.4 全科醫師對專全團隊的態度情況

調查全科醫師對專全團隊的管理模式、提升全科醫師診療能力、提升全科醫師科研能力和促進分級診療的態度，多數全科醫師呈正向態度，見表4。

3 討論

3.1 全科醫師對專全團隊模式較為認可

本研究中，97.5%的全科醫師認為專全團隊可以提升全科醫師診療能力，96.8% 的全科醫師認為專全團隊可以提升全科醫師科研能力，這說明全科醫師認可專全團隊模式的實際作用。有研究[3]顯示，2020年1月北京市某區中醫全科醫師參與專全團隊比例僅為18.9%。本研究中，全科醫師參與專全團隊比例為40.0%，且79.8% 認為專全團隊管理模式前景樂觀，這說明全科醫師對專全團隊的參與度有所提升且態度積極。全科醫師對專全團隊模式的認可，為該模式良性發展提供了保障。

3.2 基于全科醫師需求優化專全團隊建設

本調查顯示，全科醫師在臨床工作和科研實踐中均有具體需求，如專科診療幫助、轉診綠色通道、科研培訓和參與、健康宣教等。根據研究結果，細化專全團隊設計，使全科醫師的收獲倍增，可以提供更加優質的醫療服務，從而使群眾受益。

3.2.1 暢通進修綠色通道 充分發揮“授人以漁”的職責，建立專全團隊進修綠色通道機制，暢通進修途徑。在內容方面，建議分為診療能力提升和科研能力提升兩大模塊，每個模塊中均設置“必修課”和“選修課”。其中，“必修課”的診療能力提升模塊包括專科培訓講課、帶教出診和查房等內容，科研能力提升模塊主要為基礎課程，“選修課”比較靈活，主要根據專全團隊的溝通情況進行個性化設置。同時，設置考核目標，對進修綠色通道進行標準化管理，提高進修效果和效率。在人員方面，建議在工作年限≤20a的全科醫師中重點開展。在時間方面，建議進行一個月短期和6個月長期的專項設置。

3.2.2 加強出診和查房與現有工作模式的結合 跟隨專科醫師出診和參加教學查房是最基礎且直接提高全科醫師診療能力的方式之一。在出診和查房中，“走出去”和“請進來”均可滿足全科醫師需求。“走出去”可以與進修相結合，根據進修時間和目的設置出診和查房模塊，在出診模塊，建議為工作年限≤10a的全科醫師優先設置，在查房模塊，建議為研究生學歷的全科醫師優先設置。“請進來”可以與醫聯體中專科醫師到社區衛生服務中心開展出診、查房和健康宣教等工作相結合，利用該時機進行出診和查房的學習實踐，在出診模塊，建議為工作年限≥20a的全科醫師優先設置;在查房模塊，建議為本科及以下學歷的全科醫師優先設置。工作年限>10a～<20a的全科醫師對出診的需求形式較為豐富，“走出去”和“請進來”均可優先設置。

3.2.3 設置科研培訓機制 根據不同科研角色設計不同的科研培訓計劃。在培訓人群方面，重點是工作年限≤20a尤其是工作年限≤10a的全科醫師。在培訓目標方面，主要是通過參與導師課題，提升科研素養，鍛煉科研能力。在培訓方式方面，建議將查閱文獻、課題設計、撰寫論文等需求較多的內容設置為必修課，將統計分析和撰寫標書設置為選修課。愿意擔任課題負責人的全科醫師，可以加強和專科醫師的溝通，設置個性化提升課程。

3.2.4 優化團隊組建形式，提高團隊溝通效率 本調查顯示，以學科為基礎組建專全團隊是近八成全科醫師所需求的形式，心血管內科、內分泌科和神經內科是全科醫師提出的需求量最大的3個專科。建議以上述3 個專科為基礎優先組建團隊，若需求量較大，可以設置多組，以保證團隊工作質量和效率。

3.2.5 充分發揮團隊秘書作用本調查中，超過七成的全科醫師愿意擔任團隊秘書。建議繼續保留并充分發揮團隊秘書優勢，挖掘潛能，輔助團隊管理工作。建議選擇初級及以下職稱的全科醫師擔任團隊秘書，并根據團隊規模設置1名～2名團隊秘書，以輔助日常溝通和活動組織等工作。在溝通形式方面，建議由團隊秘書建立專項線上工作群，并確定相對固定的例會時間，將例會作為團隊溝通的主要推薦形式;擔任團隊緊急聯系人，緊急情況下充分發揮團隊優勢。在團隊支持方面，建議由團隊秘書作為臨床和科研工作的溝通紐帶，輔助專科醫師做好信息發布、協助全科醫師進行問題反饋等工作。此外，團隊秘書需做好專全團隊與行政管理部門之間的溝通工作，定期進行數據收集、匯總和報送工作。