成人社區(qū)獲得性肺炎抗感染治療標(biāo)準(zhǔn)方案的中美診療指南對比及解析

謝知言 梁雨晴 張敏 廖濤 伍文彬

收稿日期：2022-07-01

基金項目：成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院科技能力提升“百人計劃”（20-Y02）。

作者簡介：謝知言，碩士研究生，主要從事老年呼吸道疾病的臨床研究。

*通訊作者：伍文彬，博士，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事老年疾病的臨床與基礎(chǔ)研究。

摘要：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是臨床多發(fā)的感染性疾病之一。近年來，廣譜抗菌藥物大量使用，CAP病原耐藥譜趨于復(fù)雜，使CAP的診療日益困難。2016年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會感染學(xué)組發(fā)布《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（簡稱中國指南），2019年美國胸科學(xué)會（ATS）與美國感染病學(xué)會（IDSA）發(fā)布《2019 ATS&IDSA臨床實踐指南：成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療》（簡稱ATS&IDSA指南）用于規(guī)范臨床診療。筆者綜合中國指南和ATS&IDSA指南，重點探討CAP抗感染治療方案，將兩者的差別和一致強調(diào)的內(nèi)容進(jìn)行比較，為臨床診療提供參考。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；中國指南；美國指南；抗感染治療；對比；解析

中圖分類號：R978.1? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號：1001-8751（2023）06-0397-06

Comparison and Analysis of Chinese and American Guidelines for Standard

Regimens of Anti-infectious Therapy of Adults'Community Acquired Pneumonia

Xie Zhi-yan1，? ?Liang Yu-qing1，? ?Zhang Min1，? ?Liao Tao2，? ?Wu Wen-bin1

（1 Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese medicine，? ?Chengdu? ?610072;

2 Neijiang Traditional Chinese Medicine Hospital，? ?Neijiang? ?641099）

Abstract： Community-acquired pneumonia （CAP） is a common clinical infectious disease with high mortality. In recent years， the abuse of anti-infective drugs， the changing drug-resistance spectrum of CAP pathogens， and the emergence of drug-resistant and multidrug-resistant pathogens have greatly increased the difficulty of CAP diagnosis and treatment. To standardize clinical diagnosis and treatment， the American Thoracic Society （ATS） and the Infectious Diseases Society of America （IDSA） released the "2016 Chinese Guidelines" in 2016 and the 2019 ATS&IDSA Clinical Practice Guidelines： Diagnosis and Treatment of Adult Community-Acquired Pneumonia （hereinafter referred to as the 2019 ATS&IDSA Guidelines）. Each of these publications was produced by the Infectious Group of the Respiratory Branch of the Chinese Medical Association. The 2019 ATS&IDSA guidelines issued an expert consensus on the above-mentioned issues， and put forward suggestions on diagnosis， evaluation， and treatment plans in the form of questions and answers. At the same time， the author also concentrates on the anti-infective treatment strategy in conjunction with the Chinese standards.

Key words： community-acquired pneumonia；China guide；United States guide；antiinfective therapy；comparison；analysis

社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）又稱院外感染性肺炎，是醫(yī)院外發(fā)生的肺實質(zhì)性感染疾病，包括病原體感染發(fā)生在潛伏期的肺炎[1]。每年全球約300～400萬人罹患CAP，近年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[2-6]，重癥CAP 患者病死率為45.3%，65歲以上老年人病死率為20.8%～29.0%，75歲以上老年人病死率為22%，總之免疫缺陷人群、兒童及高齡老人等患者的病死率尤其突出，需重點關(guān)注。2016年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會感染學(xué)組發(fā)布《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（以下簡稱中國指南）[7]，2019年美國胸科學(xué)會（ATS）與美國感染病學(xué)會（IDSA）據(jù)最新的治療試驗和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，對CAP管理決策、治療方案等推薦內(nèi)容進(jìn)行了修訂，發(fā)布《2019 ATS&IDSA臨床實踐指南：成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療》（以下簡稱ATS&IDSA指南）[8]。本文通過對比中國指南與ATS&IDSA指南，重點參考CAP病原體及耐藥特點，結(jié)合病原學(xué)檢查、病情嚴(yán)重程度、藥物選擇、首劑給藥時間、藥物持續(xù)治療時間、病毒性肺炎等方面內(nèi)容，對治療方案進(jìn)行討論，將兩者的差別和一致強調(diào)的內(nèi)容進(jìn)行比較，為臨床診療提供參考。

1 CAP病原體及耐藥特點

CAP的常見病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體等病原微生物，而未知病原體及難治性微生物的發(fā)現(xiàn)、多藥耐藥細(xì)菌逐年大幅增多導(dǎo)致CAP致死率居高不下，肺炎已成為世界上致死率最高的感染性疾病之一[9]。同時，各個國家之間的病原體和耐藥率差異較大，其中CAP病原譜的組成與所在區(qū)域、藥物使用史和感染群體等因素有較大關(guān)系[10]，故對中美兩國病原體及耐藥特點進(jìn)行探討，以便于規(guī)范臨床藥物使用，降低CAP患者病死率。

中國指南指出，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的主要致病菌，二者對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有高耐藥率。我國CAP的主要病原體在既往較長時間內(nèi)以肺炎鏈球菌為主，目前肺炎球菌分離株中抗菌藥物耐藥性的發(fā)生率增加，其中高水平的β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥性尤為明顯。同時，近年來，由于抗菌藥物使用不規(guī)范、多重耐藥菌的增多，CAP患者支原體檢出率明顯增加[11]。眾多調(diào)查結(jié)果顯示[12-15]，我國部分一線城市支原體已成為CAP主要致病原體。此外，中國指南指出我國成人CAP中，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌也較為多見。而針對特殊人群CAP患者，如合并基礎(chǔ)疾病或高齡患者，中國指南指出肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌更為常見，且易受產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended-spectrum β-lactamases， ESBL）腸桿菌科菌影響。國內(nèi)多項研究表明[16-18]，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對青霉素類氨芐西林、第三代頭孢菌素類具有高耐藥率。此外，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌等多重耐藥陰性桿菌亦多見。

ATS&IDSA指南中未進(jìn)行對常見致病原的討論，相關(guān)研究顯示，美國CAP患者以肺炎鏈球菌為主要典型病原體，其次為呼吸道病毒、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎支原體和軍團(tuán)菌[19]。近年來，由于廣譜抗菌藥物的不規(guī)范使用，致使美國主要病原譜發(fā)生變化，流感嗜血桿菌在內(nèi)的革蘭陰性菌臨床檢出率增加。Pfaller等[20]發(fā)現(xiàn)，流感嗜血桿菌檢出率為肺炎鏈球菌的2倍，約38%。Kumagai等[21]發(fā)現(xiàn)，混合感染比例逐年上升（12.5%），多見流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌混合感染。此外，研究發(fā)現(xiàn)流感病毒等呼吸道病毒逐漸成為主要致病菌[22]。

美國CAP主要病原體耐藥方面，ATS&IDSA指南強調(diào)，僅對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率小于25%的地區(qū)采用阿奇霉素單劑量方案，提示美國主要病原體已對大環(huán)內(nèi)酯類產(chǎn)生較高耐藥性。其中，阿奇霉素對肺炎鏈球菌的耐藥率高達(dá)45.2%[23-24]。CAP多重耐藥菌感染中，革蘭陽性菌主要為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），革蘭陰性菌（GNB）多見銅綠假單胞菌、耐萬古霉素的腸球菌屬（VRE）。此外，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）菌感染逐年增多。其中MRSA作為“超級細(xì)菌”，對大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類耐藥。而多重耐藥銅綠假單胞菌對常用的青霉素類、頭孢菌素類耐藥，對碳青霉烯類、氟喹諾酮類或氨基糖苷類等至少三種及以上抗感染藥物不敏感。

針對不同人群，ATS&IDSA指南指出，門診CAP患者以肺炎衣原體、支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和病毒為主，住院CAP患者與門診病原菌相似，還多見革蘭陰性菌、呼吸道病毒及多重耐藥菌。

總體來說，不管是中國還是美國，肺炎鏈球菌仍然是引起CAP的最常見細(xì)菌病原體，而多重耐藥菌檢出率的上升，對抗感染藥物敏感性的下降增加了CAP管理的難度和挑戰(zhàn)。未來的研究重點應(yīng)隨著耐藥性模式的發(fā)生演變，加快病原耐藥譜循證研究。

2 CAP病原學(xué)檢查

總體而言，中國指南以CAP患者臨床特征為基礎(chǔ)，推薦對應(yīng)檢查方法以指導(dǎo)臨床。美國重視流行病學(xué)證據(jù)，關(guān)注患者既往耐藥等診療病史，目標(biāo)性選擇治療。

具體推薦中，中國指南不推薦門診或輕癥住院CAP病患行常規(guī)病原學(xué)檢查，初始療效不佳、群聚性發(fā)病（軍團(tuán)菌等病原體流行）、中重度住院CAP患者除外。如合并機械通氣、胸水、懷疑多耐等，可行侵入性操作。中國指南認(rèn)為選擇侵入性或非侵入性鑒定醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機相關(guān)性肺炎（HAP/VAP）的病原體方式應(yīng)根據(jù)臨床病情嚴(yán)重程度，這與CAP病原學(xué)檢查方式一致[25]。我國病原體敏感性及陽性檢出率低、檢測手段更新不及時、病原學(xué)數(shù)據(jù)缺乏及錯誤的初始經(jīng)驗治療等問題亟待解決。目前臨床仍有一半以上病原體無法明確診斷。

ATS&IDSA指南對門診輕癥CAP患者行痰培養(yǎng)和細(xì)菌血液培養(yǎng)不做常規(guī)推薦。重癥CAP、存在MRSA或者銅綠假單胞菌肺炎感染史、接受非腸道抗菌藥物治療住院患者行常規(guī)呼吸道分泌物病原學(xué)檢查及血液培養(yǎng)。除重癥CAP或有流行病學(xué)證據(jù)支持地區(qū)外，成人CAP不推薦肺炎鏈球菌尿抗原檢測及軍團(tuán)菌尿抗原檢測，必要可行軍團(tuán)菌培養(yǎng)及核酸擴增檢測。美國指南更推薦非侵入性的痰培養(yǎng)方式檢測HAP/VAP，而對于CAP的病原學(xué)檢查方式，更傾向于以流行病學(xué)證據(jù)及肺炎嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)[25]。

我國病原學(xué)檢查手段較局限，且輕癥CAP患者不推薦常規(guī)性病原學(xué)檢查，用藥多靠經(jīng)驗選擇。肺炎鏈球菌仍是我國目前CAP的主要病原體。假肺炎鏈球菌與肺炎鏈球菌同屬于鏈球菌種，具有高度相似性，林曉暉等[26]研究發(fā)現(xiàn)，膠乳凝集試驗、Optochin敏感試驗作為肺炎鏈球菌的常規(guī)鑒定方式，難以鑒別假肺炎鏈球菌與肺炎鏈球菌，易造成臨床病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果假陽性。微生物鑒定方式的多樣性、綜合性、快篩性應(yīng)是未來臨床CAP治療的研究方向之一。新型的、便捷的、價廉的病原體檢查方式能夠更好地指導(dǎo)臨床工作，提高病原體的檢出率，避免藥物濫用，提高療效。目前國內(nèi)外已開展相關(guān)研究，DNA-抗體納米結(jié)構(gòu)及使用南極熱敏尿嘧啶-DNA-糖基化酶和側(cè)向流生物傳感器進(jìn)行多重交叉位移擴增，可同時檢測肺炎鏈球菌并預(yù)防殘留污染[27-28]。Cheng等[29]研究發(fā)現(xiàn)mNGS是一種用于診斷和監(jiān)測軍團(tuán)菌感染的高分辨率和靈敏的檢測方法，通過宏基因組下一代測序檢測到免疫功能正常患者的社區(qū)獲得性軍團(tuán)菌感染的社區(qū)獲得性肺炎。此外，通過多位點序列分型 （MLST） 分析確定了皮蒂不動桿菌（A. pittii）ST249[30]。微小桿菌屬擁有獨特的基因編碼，利用16S rRNA測序及全基因組測序（WGS）可實現(xiàn)其正確鑒定[31]。除呼吸道標(biāo)本直接涂片鏡檢法、病原菌分離培養(yǎng)法等傳統(tǒng)檢查方法，新指南應(yīng)探索并推廣尿抗原檢測法、分子生物學(xué)檢測法、多種病原體聯(lián)合檢測、基因及測序檢測技術(shù)等多種新型檢測方法，輔助CAP 病原體的診斷。

3 CAP治療關(guān)鍵節(jié)點評估

3.1 住院治療指征評估

中國指南對CAP的住院指標(biāo)評估以CURB-65評分[32]為主。CURB-65由5項條目組成，包括意識障礙、尿素氮水平、呼吸頻率、血壓、年齡，具有簡潔、高敏感度、易于臨床操作的特點。得分0～1分為死亡風(fēng)險低危，建議門診治療；2分者為中危，推薦住院治療，或在規(guī)范院外隨訪的情況下進(jìn)行院外治療；3分及以上者為高危，應(yīng)住院治療。

IDSA&ATS指南則優(yōu)先推薦PSI評分[33]。PSI由年齡、性別以及5大類危險因素綜合得出，共有20項其分為Ⅰ～V級，其中，中危及高危者（對應(yīng)Ⅳ、V級）需要住院治療。相較于CURB-65評分更為復(fù)雜，但PSI可更多的預(yù)測低風(fēng)險人群及死亡率，基于PSI的安全性和有效性，指南建議用PSI指導(dǎo)初始治療場所。

3.2 轉(zhuǎn)入ICU指征評估

中國指南與IDSA&ATS指南對于CAP重癥患者，即是否入住ICU方面，意見基本一致。中國指南沿用后者符合重癥肺炎診斷可入住ICU思路進(jìn)行判定。中國指南對重癥肺炎診斷包含呼吸、意識、PaO2、并發(fā)癥、血壓、影像學(xué)及尿量共7項標(biāo)準(zhǔn)，滿足一項及以上可確診。IDSA&ATS指南對重癥CAP診斷包含2項主要標(biāo)準(zhǔn)，需用血管緊張素或有創(chuàng)機械通氣的膿毒性休克，符合1項可確診。或符合9項次要標(biāo)準(zhǔn)（呼吸、PaO2、影像學(xué)特征、定向障礙、尿量、白細(xì)胞、體溫、血壓和BUN值）中任意3項可確診。

3.3 預(yù)后評估的不足與展望

PSI和CURB-65評分均用于非免疫缺陷CAP的預(yù)后判斷。中國指南簡化評分標(biāo)準(zhǔn)，重視分級診療，避免輕癥住院造成醫(yī)療資源浪費，但入院指征仍較寬泛。CURB-65簡單易用，急診醫(yī)生實用性更高，但不同級別評分患者死亡率差異較大，缺乏有效性或安全性證據(jù)。值得注意的是，當(dāng)以疾病預(yù)后而非死亡率為診療終點時，兩者精確度不及其他預(yù)后模型（ATS2001， IDSA/ATS2007， SMART-COP）。

可見，中美兩國對于CAP預(yù)后評估方式存在一定局限，開展新型的CAP評估方式刻不容緩，大量最新研究結(jié)果為CAP的風(fēng)險預(yù)測地提供了新的實證證據(jù)，準(zhǔn)確、便捷、高效的風(fēng)險評估及預(yù)測方法應(yīng)成為新指南的下一步推薦重點。Seo等[34]研究表明，CURB-65、PSI結(jié)合體能狀態(tài)、NT-proBNP和白蛋白后，可進(jìn)一步提高CAP死亡率預(yù)測準(zhǔn)確性。Fadrian等[35]應(yīng)用肺炎耐藥性 （DRIP） 評分驗證社區(qū)獲得性肺炎中耐藥病原體引起的感染表現(xiàn)出顯著的性能。Bayramova等[36]發(fā)現(xiàn)使用一種新的降鈣素原半定量快速檢測方法可以優(yōu)化社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥的診斷并確定多節(jié)段性肺炎的高風(fēng)險。使用血清表面活性蛋白 SP-A 和 SP-D 水平有助于為CAP患者尋找新的診斷和預(yù)后方法[27]。

4 初始經(jīng)驗治療藥物選擇

4.1 門診CAP患者

中國指南和IDSA&ATS指南均推薦阿莫西林、多西環(huán)素或阿奇霉素作為無合并癥CAP門診患者的一線經(jīng)驗用藥。因大環(huán)內(nèi)酯類在我國廣泛耐藥，故呼吸喹諾酮類可作為高耐藥區(qū)域CAP的首選用藥。高齡或合并基礎(chǔ)疾病的門診CAP患者，經(jīng)驗性用藥方案新增第二代頭孢菌素類單藥方案，其余同IDSA&ATS指南一致。以無基礎(chǔ)疾病、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌感染風(fēng)險為前提的門診CAP患者，IDSA&ATS指南建議阿莫西林或多西環(huán)素為肺炎鏈球菌耐藥的一線經(jīng)驗用藥。

4.2 非重癥CAP住院患者

對于非ICU非重癥CAP住院患者，中國指南類似IDSA&ATS指南，強烈推薦不良反應(yīng)少的呼吸喹諾酮類藥物單藥方案，臨床不用皮試，顯著優(yōu)于聯(lián)合用藥。IDSA&ATS指南進(jìn)一步指出，伴有慢性心肺疾病、肝腎損傷等基礎(chǔ)疾病，有抗菌藥物及免疫抑制藥物服用病史的CAP患者治療方案相同，推薦以左氧氟沙星或莫西沙星為代表的呼吸喹諾酮類。聯(lián)合用藥為阿莫西林或者克拉維酸聯(lián)合阿奇霉素或多西環(huán)素，即β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物的應(yīng)用。

4.3 ICU重癥CAP住院患者

對于ICU的重癥CAP患者，中國指南建議β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類藥物。若合并銅綠假單胞菌感染，用藥可參考IDSA&ATS指南。IDSA&ATS指南建議，住院ICU得重癥CAP患者可使用阿莫西林或者克拉維酸聯(lián)合左氧氟沙星或莫西沙星，治療方案同住院非ICU的CAP患者。重癥CAP建議β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星經(jīng)驗用藥。若合并多耐藥菌如銅綠假單胞菌感染，可加用氨基糖苷類和抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮。

4.4 糖皮質(zhì)激素在CAP的應(yīng)用

兩國指南均推薦糖皮質(zhì)激素作為重要的輔助治療應(yīng)用于感染性休克，休克感染緩解后及時停藥。中國指南明確糖皮質(zhì)激素能有效降低CAP致死率，但對無感染性休克的CAP患者療效保持謹(jǐn)慎態(tài)度[28]。

4.5 CAP初始經(jīng)驗治療的不足與展望

兩國指南均認(rèn)為改善CAP患者的治療和預(yù)后，主要是通過初始經(jīng)驗性治療的標(biāo)準(zhǔn)化。中國指南引用我國最新病原學(xué)研究成果，IDSA&ATS指南則重視分組管理、易感菌及多耐病原體的治療。但目前社會發(fā)布的指南多將免疫功能低下的群體排除在外。尤其是重癥CAP在接受免疫治療時易發(fā)生免疫功能的紊亂，而本身存在免疫缺陷的人群，易罹患CAP。Cheng等[29]發(fā)現(xiàn)不同免疫狀態(tài)下的CAP患者死亡率存在差異。關(guān)注免疫功能缺陷CAP患者應(yīng)成為新指南重點。

CAP藥物使用多為經(jīng)驗性選擇用藥，存在主觀性較強、選擇偏倚、療效差、耐藥率高、不良反應(yīng)多等問題。開發(fā)新型藥物有助于提高CAP的治愈率。德拉沙星（氟喹諾酮類）可能會取代目前可用的氟喹諾酮類藥物，特別是在其他藥物無效時治療耐藥病原體，例如環(huán)丙沙星耐藥銅綠假單胞菌分離株[30]。Stets等[31]研究表明奧馬達(dá)環(huán)素在治療社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎方面不遜于莫西沙星。Lefamulin，也稱為BC-3781，一種新型的截短側(cè)耳素抗生素，對革蘭陽性細(xì)菌的活性強[37]。我國指南耐藥數(shù)據(jù)多來源一線城市醫(yī)院，農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)數(shù)據(jù)缺乏，區(qū)域差異性大。病原譜日趨復(fù)雜，未來研究方向需探索更好的新藥治療，降低不良反應(yīng)。

5 CAP首劑給藥時間

中國指南重視首劑藥物選擇，力爭確診CAP后及早治療，提高療效。中國CAP患者早期治療多無藥物敏感性檢測，由醫(yī)生全面評估病情嚴(yán)重程度進(jìn)行初始經(jīng)驗性抗感染治療。正確且全面的初始經(jīng)驗治療是預(yù)后良好的關(guān)鍵[38]。部分臨床醫(yī)生忽視CAP診斷，過早過度給予錯誤的抗感染治療，加重不良反應(yīng)及耐藥性。

ATS&IDSA指南未明確指出抗感染治療具體時間，但其沿用2007年版《ATS&IDSA成人CAP管理指南》意見，患者于急診就診時及時給予抗感染治療，強調(diào)時間窗的重要性。ATS&IDSA指南不以初始血清降鈣素原水平為評估標(biāo)準(zhǔn)，建議臨床疑似或經(jīng)影像學(xué)證實為成人CAP，即可啟動經(jīng)驗性抗感染治療。

鑒于上述情況，兩國指南均僅強調(diào)早期用藥對治療的顯著益處，而未對用藥時間窗給出標(biāo)準(zhǔn)化建議。

6 CAP抗感染持續(xù)治療時間

兩國指南均認(rèn)為持續(xù)治療時間不小于5 d。中國指南以臨床穩(wěn)定性為停藥標(biāo)準(zhǔn)，臨床穩(wěn)定性包括生命體征、進(jìn)食能力和心理狀態(tài)。輕癥（5～7 d）不推薦胸部影像學(xué)檢查。ATS&IDSA指南以呼吸道癥狀改善為標(biāo)準(zhǔn)，一般2～3 d。輕、中癥持續(xù)5～7 d，胸部影像學(xué)是初始治療評價內(nèi)容，但不以肺部影像學(xué)狀況（陰影吸收程度）為停藥指征。病情重（如肺實質(zhì)壞死）或存在非典型病原體耐藥（銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬等）情況，可適當(dāng)延長14～21 d。兩國指南對治療時間態(tài)度一致，多以病情變化指導(dǎo)臨床療程。

兩國指南對CAP抗感染持續(xù)治療時間存在差異，但均肯定治療時長以CAP患者癥狀緩解為參考。目前抗感染藥物治療時間的不規(guī)范使用是耐藥細(xì)菌問題日益嚴(yán)重的主要原因，規(guī)范治療時間對提高CAP療效至關(guān)重要。關(guān)于CAP抗感染持續(xù)治療時間，國內(nèi)外研究存在爭議。一些國家建議縮短社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的抗生素治療時間。有研究[39]總結(jié)六項隨機對照試驗 （RCT）發(fā)現(xiàn)CAP 短期療程（5 d）與長期抗生素治療（7 d以上）的致病菌的根除率分別為100%和95%～100%，報告的不良事件沒有顯著差異，表明短期抗生素的有效性與長期抗生素相當(dāng)。但僅僅是少數(shù)試驗無法為患者提供最佳治療持續(xù)時間的可靠證據(jù)，抗生素療程的持續(xù)時間是否影響耐藥菌的發(fā)展，迫切需要更多地隨機對照試驗，以便為患者提供最佳治療持續(xù)時間的確鑿證據(jù)。

7 病毒性肺炎

隨著病毒病原體檢測方法的發(fā)展，CAP病毒感染檢出率逐年上升，病毒感染在CAP中的作用已得到越來越多的認(rèn)識。中國指南明確病毒性肺炎診斷優(yōu)先核酸診斷，流感季節(jié)對疑似病毒感染CAP患者行病毒抗原檢測及核酸檢測。不局限于病毒檢測結(jié)果，發(fā)病時間超過48h也應(yīng)予神經(jīng)氨酸酶抑制劑。IDSA&ATS指南更推薦快速流感分子檢測，對陽性門診及住院成人CAP行抗病毒治療。

感染流感病毒的CAP給全球健康和經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)，早識別，早干預(yù)，早治療可減輕社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)最近的臨床研究，流感病毒（甲型或乙型）、呼吸道合胞病毒 （RSV）和SARS-CoV-2是主要的病原體[40-41]。中國指南不以病毒檢測結(jié)果為抗病毒治療前提，強調(diào)治療必要性。但核酸檢測存在無法鑒別病毒活性、是否定植，無法分辨呼吸道感染區(qū)域等問題。美國擁有先進(jìn)的分子生物學(xué)檢測技術(shù)，流感核酸擴增檢測等有效提高臨床篩查率，但缺乏快速、經(jīng)濟(jì)效益高的微生物學(xué)檢測方法。目前，多種抗病毒療法已進(jìn)入后期臨床試驗，包括聚合酶抑制劑，血凝素抑制劑，作用于宿主的抗病毒劑，單克隆抗體和輔助免疫調(diào)節(jié)療法[42]。聯(lián)合療法已顯示可增加抗病毒功效和遺傳抗藥性屏障。此外，增加對流感和RSV肺炎負(fù)擔(dān)的了解有助于更好地管理病毒性 CAP 患者[43]。未來探索新療法及診斷技術(shù)對于病毒性肺炎意義重大。

8 結(jié)語

IDSA&ATS指南作為目前最新的CAP診療指南，為醫(yī)療工作者對CAP診治提供了系統(tǒng)的思路和參考。中國指南依據(jù)我國CAP患者臨床特點制定，其中大部分觀點和IDSA&ATS指南類似，而不同部分較符合我國的國情。指南是一個不斷變化的可視化動態(tài)參照，仍需要開展更多的多中心、隨機對照、前瞻性及可持續(xù)性的臨床研究，通過完善多重耐藥病原體數(shù)據(jù)資料庫，不斷探索新的、更有效的診療方法，為CAP診療提供更安全、便捷、具有經(jīng)濟(jì)成本效益的用藥指導(dǎo)。

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