腹橫肌平面阻滯聯合全麻在老年腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用

黃業華

（福建省三明市尤溪縣中醫醫院麻醉科 尤溪 365100）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是目前治療膽囊疾病的有效術式，雖該術式為微創性手術，但LC 術后疼痛對患者影響較大，如切口疼痛、局部內臟及腹膜受到刺激等引發的疼痛感對患者術后恢復造成影響較大[1]。既往臨床在行LC 手術時主要采用全身麻醉的方式，由于全麻引發的應激反應極易影響患者預后[2]，近年來，區域神經阻滯麻醉在臨床上的應用具有較好的鎮痛、改善血流動力學水平的作用。超聲引導下腹橫肌平面阻滯是LC 手術中的一種新型麻醉方法，麻醉醫生借助超聲成像技術可實時觀察神經及周圍結構變化，可將局麻藥物注射至靶神經周圍，以獲得較好的麻醉效果[3]。另在該麻醉方法下可對腹部前壁及側壁行有效麻醉，但該項麻醉方法使用的為局部麻醉藥物，鎮痛時間存在局限[4]。本研究納入76 例行LC 手術治療的老年患者，分析老年患者行LC 治療應用腹橫肌平面阻滯聯合全麻對血流動力學及術后疼痛的影響，以對指導臨床麻醉的使用提供有效參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2019 年3 月至2022 年6 月行LC 手術治療的76 例老年患者分為對照組和研究組各38 例。其中研究組22 例男性，16 例女性；年齡60～79 歲，平均（69.57±3.62）歲；體質量指數21.25～28.67 kg/m2，平均（24.96±1.35）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：8 例Ⅰ級，19例Ⅱ級，11 例Ⅲ級；合并29 例糖尿病，22 例冠心病，20 例高血壓，13 例高脂血癥。對照組20 例男性，18例女性；年齡61～80 歲，平均（70.03±3.05）歲；體質量指數21.31～28.73 kg/m2，平 均（25.04±1.41）kg/m2；ASA 分級：9 例Ⅰ級，17 例Ⅱ級，12 例Ⅲ級；合并27 例糖尿病，23 例冠心病，21 例高血壓，12 例高脂血癥。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準（批號：2019-YLS05）。

1.2 入組標準 納入標準：符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2018 年）》[5]中膽囊炎診斷標準，患者存在明顯的右上腹部疼痛，疼痛可放射至右側肩胛處或肩部，伴有嘔吐、惡心、食欲不振等臨床癥狀，部分患者存在黃疸等表現，墨菲氏（Murphy）征陽性，經CT 或超聲檢查可見膽囊內容物呈現高回聲光團；于醫院擇期行LC 手術治療；年齡≥60 歲；可耐受手術；患者或家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：伴有其他系統惡性腫瘤或轉移瘤；既往存在腹部手術史，或伴有抗精神病類藥物、阿片類藥物等長期使用史；合并凝血及造血功能異常；存在認知功能障礙，無法配合完成本次手術。

1.3 麻醉方法 對照組行全身麻醉。患者進入手術室后開放靜脈通路，予以心電圖等生命體征監測，行全身麻醉。經靜脈注射0.05～0.1 mg/kg 咪達唑侖注射液（國藥準字H20143222），0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（國藥準字H32022379），0.6 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20090202）行麻醉誘導，隨后行氣管插管機械通氣，使患者保持仰臥位，常規消毒鋪巾。控制潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為14～16 次/min，同時使用1%～3%七氟烷（國藥準字H20070172）、0.5 mg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197）及0.3 mg/（kg·h）鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20090248）行麻醉維持，并將腦電雙頻譜指數維持于40～60 之間。手術結束后停用瑞芬太尼、七氟烷、順阿曲庫銨，并將患者送至麻醉蘇醒室。研究組采用腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉。全身麻醉藥物使用方法均與對照組一致。使用無菌手術貼膜包裹于頻率為6～13 MHz 的高頻探頭上，將其緊貼肋緣下平行放置，順著肋緣向外側腋中線方向移動，直至獲得滿意的腹橫肌平面圖像。使用20 G 穿刺針在平面內技術下從探頭內側開始進針，在超聲引導下將探頭定位于腹橫肌平面，回抽無氣無血后于穿刺點注射20 ml 0.375%甲磺酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20051520）。兩組術中嚴密監測患者生命體征變化。

1.4 觀察指標 （1）對比不同時點兩組血流動力學各指標水平。分別于入室后（T0）、氣管插管后（T1）、氣腹（T2）時、術畢（T3）時評估兩組患者各血流動力學指標水平，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。（2）對比兩組致炎因子水平。分別于術前及術后24 h 采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心處理（3 500 r/min，半徑10 cm，時間10 min），采用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定血清中白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-2（IL-2）水平。（3）對比兩組術后疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）分別于術后4 h、12 h、24 h、48 h 對患者進行評估，該量表滿分10 分，評分越高，疼痛感越強。（4）對比兩組不良反應發生情況。包括嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留等。

1.5 統計學分析 數據處理采用SPSS22.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組致炎因子水平比較 術前，兩組各致炎因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，研究組CRP、IL-6、IL-2 指標水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組致炎因子水平比較（±s）

表1 兩組致炎因子水平比較（±s）

IL-2（ng/L）術前 術后研究組對照組組別 n CRP（mg/L）術前 術后IL-6（pg/L）術前 術后38 38 t P 6.18±1.62 5.97±1.61 0.567 0.573 18.44±3.32 23.95±4.67 5.928 0.000 1.85±0.59 1.91±0.62 0.432 0.667 6.72±0.58 8.35±1.46 6.396 0.000 0.24±0.05 0.26±0.06 1.579 0.119 0.34±0.10 0.39±0.11 2.073 0.042

2.2 兩組不同時點血流動力學各指標水平比較兩組T0、T1 時點HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組T2 時HR 高于對照組，T3 時HR 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組T0、T3時點MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組T1、T2 時點MAP 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組各時點SpO2比較，差異均無統 計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同時點血流動力學各指標水平比較（±s）

表2 兩組不同時點血流動力學各指標水平比較（±s）

MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3研究組對照組組別 n HR（次/min）T0 T1 T2 T3 38 38 t P 76.31±8.12 78.65±7.76 1.284 0.203 70.20±6.68 67.53±6.42 1.777 0.080 68.24±7.13 63.79±7.86 2.585 0.012 78.06±7.57 83.44±8.19 2.974 0.004 98.55±4.13 99.08±3.92 0.574 0.568 89.76±4.49 86.82±5.06 2.679 0.009 87.25±4.02 81.77±4.76 5.422 0.000 93.03±4.16 94.18±4.87 1.107 0.272組別 n SpO2（%）T0 T1 T2 T3研究組對照組38 38 t P 98.19±0.52 98.32±0.61 1.000 0.321 98.06±0.61 97.85±0.60 1.513 0.135 97.82±0.79 97.63±0.61 1.174 0.244 98.02±0.73 98.10±0.68 0.494 0.623

2.3 兩組術后不同時點VAS 評分比較 研究組術后4 h、12 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后24 h、48 h VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后不同時點VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組術后不同時點VAS評分比較（分，±s）

組別 n 術后4 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h研究組對照組38 38 t P 2.08±0.53 2.68±0.61 4.577 0.000 2.83±0.54 3.38±0.78 3.574 0.001 2.92±0.76 3.11±0.82 1.048 0.298 2.36±0.57 2.41±0.56 0.386 0.701

2.4 兩組不良反應發生情況比較 研究組出現1例嗜睡，2 例惡心，發生率為7.89%（3/38）；對照組出現嗜睡、嘔吐及尿潴留各2 例，惡心4 例，發生率為26.32%（10/38）。研究組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.547，P=0.033）。

3 討論

目前，LC 手術的療效已被大量研究所證實，全麻下行LC 手術治療多采用氣管插管的方式，但受到氣管導管、手術過程刺激，麻醉反應等因素影響，均會使患者產生一系列較強的應激反應，對血流動力學造成嚴重影響[6～7]。另單一采用全身麻醉僅可抑制大腦皮質的邊緣或下丘腦投射系統引發的疼痛刺激，無法減少手術區域中相關激素的分泌。加之在手術刺激下會促使兒茶酚胺大量釋放，引起交感神經系統興奮，極易加重應激及炎癥反應，促進炎癥細胞因子的分泌[8～9]。故為了減少全麻對患者造成的刺激，臨床常考慮采用聯合麻醉的方案，以提升麻醉效果。

本研究結果顯示，研究組T2 時HR 高于對照組，T3 時HR 低于對照組，T1、T2 時點MAP 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組各時點SpO2指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），分析其原因，腹橫肌平面阻滯可有效阻斷周圍傳入神經的傳導作用，促使網狀激活系統的神經沖動減少，使得中樞軸突處于麻醉狀態，從而有效減少大劑量麻醉藥物引發的急性應激反應，確保血流動力學各指標的平穩，利于促進患者術后蘇醒[10～11]。CRP 是由肝細胞合成的一種糖蛋白，與IL-6、IL-2 一起可作為反映早期炎癥反應程度的細胞因子[12]。研究組術后CRP、IL-6、IL-2 指標水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后4 h、12 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），充分說明腹橫肌平面阻滯聯合全麻在老年LC 手術中獲得了較好的麻醉效果，能夠有效降低致炎因子水平，這是由于腹橫肌平面阻滯可直接作用于腹壁神經，當腹壁神經被阻滯后，相應的感覺及交感神經興奮性得到有效降低，使得相關的致炎因子釋放量明顯減少，利于減輕患者疼痛感[13]。另腹橫肌平面阻滯作為一種區域性麻醉，可通過抑制中樞和外周敏化發揮鎮痛作用，且腹橫肌平面阻滯對內臟的疼痛感存在一定的抑制作用，這可能與局部麻醉藥物擴散至椎旁間隙阻滯交感神經等因素相關[14]。此外，腹橫肌平面阻滯聯合全麻可有效抑制中性粒細胞氧自由基的黏附、聚集、活化、遷移及生成，有助于減少溶酶體的釋放量，降低致炎因子水平，減輕疼痛感，對加快術后康復進程具有重要作用[15]。

綜上所述，對老年LC 患者行腹橫肌平面阻滯聯合全麻可獲得滿意的麻醉效果，有助于維持患者血流動力學穩定，減輕手術引發的應激反應及炎癥反應，緩解術后疼痛感，且不良反應較少，安全性高，值得推廣應用。