院內(nèi)血流感染患者病原菌分布研究進(jìn)展

文曉君　葉滿

[ 關(guān)鍵詞] 醫(yī)院感染；血流感染；病原菌分布；耐藥性

[ 中圖分類號] R969.3 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0079-04

院內(nèi)血流感染是一種醫(yī)院獲得性感染類型，近年來，隨著醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷性診療操作的廣泛開展，廣譜抗生素、激素的濫用，導(dǎo)致院內(nèi)血流感染的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1-2]。由于該類感染病情進(jìn)展迅速、病死率高，故積極探討血流感染的主要病原菌分布尤為重要。臨床研究表明，院內(nèi)血流感染的主要致病菌為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽性菌，真菌及其他厭氧菌相對少見[3-4]。但由于人體免疫功能及病原菌入侵途徑、種類、毒性強(qiáng)弱不同，導(dǎo)致血流感染患者病情復(fù)雜多變，臨床診治難度進(jìn)一步增加。因此，本研究將詳細(xì)論述院內(nèi)血流感染的主要病原菌分布，以期為指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物，改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 血流感染研究現(xiàn)狀

病原菌侵入血液系統(tǒng)后大量繁殖、生長，誘導(dǎo)大量炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，從而引起全身性感染綜合征[5]。美國一項回顧性隊列分析顯示，院內(nèi)患者血流感染發(fā)生率約為5.9%，病死率為15.6%[6]。一項英國血流感染相關(guān)研究顯示，英國每年因敗血癥住院人數(shù)約為10.0 萬，并導(dǎo)致3.7 萬人病死，病死率高達(dá)37.0%[7]。在我國，一項綜合了12 篇文獻(xiàn)的薈萃分析研究[8] 顯示，重癥監(jiān)護(hù)室（intensive careunit，ICU）患者血流感染總體發(fā)生率約為20%，其中在感染性休克和醫(yī)院獲得性膿毒癥病例中發(fā)生率約為40%，血流感染危重癥患者總體病死率高達(dá)30% 以上。近40 年來，血流感染的病原菌仍以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌，還包括一定比例的真菌及其他厭氧菌。但隨著耐藥菌株的產(chǎn)生，院內(nèi)血流感染的病原譜已發(fā)生較大變化，且不同年齡、性別、病種甚至住院環(huán)境等因素均會影響血流感染的病原菌分布及構(gòu)成。

2 院內(nèi)血流感染的主要病原菌分布情況

2.1 革蘭陰性菌

革蘭陰性菌是細(xì)菌的一大類，其含有的內(nèi)毒素結(jié)構(gòu)（脂多糖）穩(wěn)定且耐熱，是革蘭陰性菌致病的主要物質(zhì)[9]。革蘭陰性菌是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生感染性疾病的主要致病菌，其中又以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見。Kolonitsiou 等[10] 對臨床表現(xiàn)提示血流感染的患者進(jìn)行血液培養(yǎng)，結(jié)果顯示，培養(yǎng)的1732 株病原菌中，革蘭陰性菌（52.3%）最常見，其次是革蘭陽性菌（39.5%）、真菌（6.6%）和厭氧菌（1.8%）。Surme 等[11] 研究中對552 例血流感染患者進(jìn)行病原菌血液培養(yǎng)分離，結(jié)果顯示，分離的403 株革蘭陰性菌中，腸桿菌占346 株（86%），包括大腸桿菌197 株，克雷伯氏菌120 株；其中24 株克雷伯氏菌具有碳青霉烯酶活性，耐黏菌素克雷伯菌6 株，而這類患者因耐碳青霉烯類腸桿菌流行，導(dǎo)致患者30 d 的病死率增加至21.5%。我院曾統(tǒng)計14 200 例血培養(yǎng)標(biāo)本共分離903 株陽性細(xì)菌，其中革蘭陰性菌636 株，占70.48 ％ ；革蘭陽性菌241 株，占26.70 ％ ；真菌25 株，占2.82％。革蘭陰性菌也是以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見，分別為232 株（25.70％）、163 株（18.03％），其次還包括一定比例的鮑曼不動桿菌、銅綠假單泡菌、陰溝腸桿菌等[12]；同時，該項研究中還發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、環(huán)丙沙星等抗菌藥物的耐藥率均>60%，對替加環(huán)素、多黏菌素B的敏感性均>90%。

除各種常見的腸桿菌屬外，銅綠假單胞菌在革蘭陰性菌侵襲血液系統(tǒng)導(dǎo)致的血流感染中較為常見，且對多數(shù)主要抗菌藥物均高度耐藥。如葉滿[13] 研究126 例銅綠單胞菌血流感染患者，結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對頭孢他啶耐藥率最高，為73.3%（64/126），對阿米卡星的耐藥率最低，為21.8%（19/126）。但胡明鵬等[14] 研究納入重癥病房132 例銅綠單胞菌血流感染患者，結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率最高，為28.03%（37/132），對阿米卡星的耐藥率最低，為3.79%（5/132），患者經(jīng)系統(tǒng)治療后，有28 例病情惡化或病死，占比21.21%。由此可見，院內(nèi)血流感染致病菌屬分布較為廣泛，菌株也會增加，且不同病區(qū)細(xì)菌的耐藥率也不盡相同。提示臨床醫(yī)生可根據(jù)院內(nèi)感染病原菌的分布特點，加強(qiáng)抗菌藥物的管理，以降低革蘭陰性菌造成的院內(nèi)血流感染的發(fā)生風(fēng)險。

2.2 革蘭陽性菌

革蘭陽性菌是一種特殊的致病菌，其分布較為廣泛，一般包括葡萄球菌、糞腸球菌、鏈球菌等。與其他環(huán)境相比，醫(yī)院內(nèi)工作人員及患者攜帶葡萄球菌病原菌概率更高，血流感染及其耐藥現(xiàn)象也更為嚴(yán)重。以金黃色葡萄球菌為例，其導(dǎo)致的血流感染一直是臨床醫(yī)生面臨的難點和挑戰(zhàn)，部分患者因菌血癥反復(fù)發(fā)作使血流感染的復(fù)雜性增加，抗感染治療難度更大，而葉滿[13] 研究表明革蘭陽性球菌耐藥率中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcus aureus，MRSA）44 株（49.44％），葡萄球菌對青霉素、復(fù)方新諾明、慶大霉素和紅霉素耐藥率均超過50％，而對米諾環(huán)素、夫西地酸、奎奴普汀/ 達(dá)福普汀的耐藥率低于15.00％，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧耐藥株，由此可見搶救危重患者這些抗菌藥物仍可作為經(jīng)驗用藥的首選；糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧100％敏感，依然是臨床治療腸球菌的首選藥物；肺炎鏈球菌對青霉素、復(fù)方新諾明、紅霉素耐藥率為80.00％。Alberto 等[15] 對意大利醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的金黃色葡萄球菌流行率及耐藥性分析，結(jié)果顯示，333 株HAP 分離株中，金黃色葡萄球菌居第三位（18.6%），MRSA 占40.3%。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌對頭孢噻吩的敏感性為100% 和95.5%，對紅霉素的敏感性為78.4% 和94.6%，對左氧氟沙星的敏感性為36.4% 和12.1%，且獲得性耐藥和毒力基因在大多數(shù)病例中呈克隆分布。提示金黃色葡萄球菌是引起意大利HAP 的重要病原菌，頭孢菌素對HAP 中分離的金黃色葡萄球菌具有良好的體外活性。上述研究表明，臨床針對陽性菌引起的血流感染需結(jié)合患者藥敏試驗結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，才能獲得更為理想的抗感染治療效果。

2.3 厭氧菌

厭氧菌是一種在無氧條件下生長的病原菌，廣泛定植于人體口腔、皮膚、上呼吸道內(nèi)，且多為內(nèi)源性感染。溫海楠等[16] 對河北省74 所醫(yī)院血流感染厭氧菌分布情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，分離的54 株血流感染厭氧菌中，以脆弱擬桿菌、卵形擬桿菌和棒狀雙歧桿菌等較常見；且厭氧菌分布具有明顯的年齡及科室分布特征，其中年齡分布主要集中在60 ～ 79 歲，科室分布以重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科和普外科最常見。熊燕等[17] 研究發(fā)現(xiàn)，膿胸、闌尾穿孔等患者發(fā)生厭氧菌血流感染的風(fēng)險較其他患者更高，且厭氧菌血流感染病原菌主要是產(chǎn)氣莢膜桿菌、脆弱擬桿菌、聚合梭桿菌。考慮主要原因是，脆弱擬桿菌包含過氧化氫酶、凝固酶等多種酶，當(dāng)機(jī)體免疫功能持續(xù)下降或深部組織損傷時，更容易成為條件致病菌，故其引起血流感染風(fēng)險高[18-19]。因厭氧菌生長速度緩慢、早期檢出時間較其他病原菌更長，從而增加了厭氧菌導(dǎo)致血流感染的診治難度。統(tǒng)計資料顯示，厭氧菌引起的血流感染病死率高達(dá)27% ～ 40%，且治療越晚病死風(fēng)險也越高[20]。美國國家疾病預(yù)防與控制中心也將厭氧菌列為三大威脅病原菌之一。由此可見，針對血流感染患者應(yīng)及早明確病原菌感染情況，若存在厭氧菌感染，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理。

2.4 真菌

目前，除新型隱球菌外，臨床已發(fā)現(xiàn)300 多種可致病性真菌，其中以念珠菌常見。近年來，隨著廣譜抗生素、激素的應(yīng)用、侵入性檢查以及免疫抑制宿主的增多，真菌血流感染的發(fā)生率呈現(xiàn)增長趨勢，已成為院內(nèi)血流感染的主要致病菌屬之一，尤以白念珠菌多見[21-23]。也有相關(guān)研究證實，真菌血流感染屬于深部真菌病，其血培養(yǎng)真菌分離率及分布存在時間、地區(qū)差異。如余小麗等[24-25] 研究均表明，真菌血流感染病原菌分布中以白念珠菌最為常見，其次為近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌，且重癥醫(yī)學(xué)科、血液科為其主要感染科室。目前，由于真菌血流感染無特異性臨床癥狀和體征，極易出現(xiàn)早期誤診、誤治的情況，因而進(jìn)一步增加了真菌血流感染的診治難度。抗真菌藥物具有療效確切、耐藥率低的特點。因此，臨床中針對早期血流感染患者，在經(jīng)驗性用藥治療的前提下，需明確感染的真菌菌種，從而提高抗真菌治療效果，改善患者預(yù)后。

3 小結(jié)

血流感染是一種常見的醫(yī)院感染類型，因其病原菌種類多，感染表現(xiàn)多，菌株耐藥機(jī)制復(fù)雜，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點及難點。近年來，院內(nèi)血流感染的發(fā)生率、病死率均呈現(xiàn)上升趨勢。因此，早期明確血流感染患者主要病原菌感染類型，掌握病原菌耐藥情況，是指導(dǎo)臨床醫(yī)生設(shè)計針對性抗感染治療方案，降低院內(nèi)血流感染病死率，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在。