美國醫學博士研究生培養模式探析

馬愛民　饒浩

［摘 要］醫學博士教育是美國醫學教育體系的基礎性環節，旨在培養“準醫生”。美國醫學博士研究生選拔非常嚴格，培養過程一般分為基礎醫學教育和臨床醫學教育兩個階段，注重醫教融合，課程體系大多采用基礎知識與臨床實踐相結合、跨學科多領域的課程組織方式，教學方式靈活多樣，通常沒有畢業論文要求。美國醫學博士教育明確清晰的培養目標、嚴格規范的入學要求、交叉融合的培養過程以及系統嚴格的考核標準值得我國學習和借鑒。

［關鍵詞］醫學博士；美國；基礎醫學教育；臨床醫學教育；培養模式

［中圖分類號］ G640 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 2095-3437（2023）03-0144-05

美國的醫學博士（Doctor of Medicine，MD）教育既是醫學領域學士后教育的一部分，也是其整體醫學教育體系中的重要組成部分。美國醫學博士項目始于18世紀末、20世紀初，隨后日趨規范并不斷發展壯大。2007—2008年度，美國共授予醫學博士學位15646個，授予數量在第一職業學位（First professional Degree）體系中僅次于法律博士或法學學士（JD或LLB）[1]。

一、美國醫學教育體系中的醫學博士教育

美國的醫學教育體系主要包括院校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育三個部分。美國院校醫學教育的醫學學位僅設博士層次，主要分為醫學博士（MD）和哲學博士（PhD）兩種。部分醫學院校還開設了“MD—PhD”雙博士學位計劃，培養既有臨床實踐能力又有醫學研究能力的復合型人才，即學術型醫師或醫學科學家（Academic Physician or Medical Scientist）[2]。當然，醫學博士項目培養的研究生在院校醫學教育中占據了主體地位。

美國醫學院校的生源主要是在綜合性大學或文理學院完成4年本科教育并獲得學士學位的學生，而且他們必須通過美國醫學院校入學考試（Medical College Admission Test，MCAT）。在美國，要想成為一名合格的臨床醫師，學生需要經歷系統嚴格的學習和充足豐富的實踐。首先，要通過4年左右的院校醫學教育獲得醫學博士學位；其次，要通過全國住院醫師匹配項目（National Resident Match Program，NRMP）獲得參與畢業后醫學教育的培訓職位，在經認可的培訓基地接受1年的實習醫師培訓，以獲得對臨床治療的初步認識，緊接著參加住院醫師規范化培訓（Residency Training Program）和專科醫師規范化培訓（Fellowship Training Program）以后，才能成為專科醫師；最后，還需要通過繼續醫學教育，將專業定期培訓與終生職業生涯統一起來，成為持有終生行醫資格的臨床醫師。醫學博士研究生在院校醫學教育階段和畢業后醫學教育階段，分別要參加并通過全美醫師執照考試（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的Step I、Step II和Step III。其中，全美醫師執照考試的Step I和Step II是學生獲得醫學博士以及申請住院醫師規范化培訓資格的必要考試；在此基礎上的Step III則是申請醫師執照的關鍵考試。醫學生只有通過全美醫師執照考試的上述三步驟，才有資格成為實際意義上的醫師，獲得州政府的執業資格證和部分處方權，也才可以申請去醫院行醫或自行開設診所行醫，進而從事獨立的臨床診斷工作。美國將醫學博士的院校教育過程與醫師執業資格考試相結合的制度，充分體現了美國醫學博士培養模式的職業性導向。美國醫學院校教育與畢業后醫學教育、繼續醫學教育的銜接過程，具體如圖1所示。

由此可見，美國醫學博士學位是學生成為醫師的最基本的入職門檻，標志著醫學博士生已經完成行醫之前醫學院校課程學習的要求并擁有后續接受畢業后醫師培訓的資格。

二、美國醫學博士的培養模式

（一）培養目標

美國醫學博士教育的總體目標是將醫學生培養成為“準醫生”，即成為醫學理論知識扎實，擁有一定的臨床實踐經驗，具備良好發展潛質和基本職業素質的“毛坯型”臨床醫學人才，進而為畢業后的醫師培訓奠定醫學知識和臨床技能基礎[3]。當然，不同層次的醫學院校在醫學博士項目的培養目標表述上會有所不同。例如，布朗大學沃倫·阿爾伯特醫學院（The Warren Alpert Medical School of Brown University）醫學博士項目的培養目標旨在將醫學生培養成為具有同情心、高技能的學術型醫生，進而為社會帶來積極影響。加州大學圣地亞哥分校醫學院（University of California San Diego School of Medicine）醫學博士項目的培養目標是將醫學生培養成為富有創新精神和同情心的醫生，致力于為國際社會提供優質的醫療服務。杜克大學醫學院（Duke University School of Medicine）醫學博士項目旨在培養一個多元化的學生群體，以追求一系列的醫學職業選擇，從而成為能夠推進生物醫學研究和改善地區、國家和全球健康的醫生領導者。

（二）招生要求

在美國，要想成為醫學博士研究生，申請者須完成4年的大學本科教育，并于本科三年級時便開始為申請醫學院校做相關準備。盡管美國對申請者本科階段的所學專業并無限制，但大多數醫學院校會對申請者本科期間的生物、化學等相關學科的所修學分有明確規定，其目的在于保證申請者能夠具備一定的專業知識基礎。一般情況下，要想達到醫學院校醫學博士的錄取要求，申請者必須滿足以下幾個條件：（1）本科成績平均分（Grade Point Average，GPA）須達到3.0以上，全美排名前10名的醫學院對該成績的要求更高，有的要求達到 3.6左右；（2）美國醫學院校入學考試（MCAT）的成績不低于9.8，全美排名前10名的醫學院校則要求至少達到10.3以上，更有少數頂尖醫學院校要求達到11.3左右；（3）須有美國醫學預科委員會或3～5名教授、專家的推薦信，以及相應社區或醫院的義工服務證明；（4）本科階段至少修滿醫學基礎課程90個學分，包括生物、數學、物理、無機和有機化學等學科課程的學習；（5）入學申請表格中需闡明申請醫學院的就讀緣由。值得注意的是，美國的醫學院比較注重申請者的社區志愿服務經驗，以此衡量申請者的責任心和同理心。

滿足上述條件后，申請者就可以通過美國醫學院網上申請服務（American Medical College Application Service，AMCAS）填寫初級申請表。通常情況下，申請者會先申請本州的醫學院校，然后申請外州的醫學院校。一旦通過初級申請，申請者便會收到醫學院寄來的第二封申請表；在通過第二次申請后，申請者還需經歷申請過程中的第三步，即參與醫學院面試。美國大部分醫學院每年僅僅招收100～200人。在醫學院校錄取的學生中，大約40%的醫學生至少申請過2次。特別是在醫學院校的面試階段，醫學生的淘汰率最高，美國排名前25的醫學院校平均錄取率甚至不足6%。因此，要想成為美國醫學院的學生，必須通過相當激烈的競爭。

（三）培養過程

美國傳統的醫學博士研究生培養過程一般分為2年的基礎醫學教育階段（臨床前期）和2年的臨床醫學教育階段（臨床后期）。美國醫學博士研究生通常會在一、二年級學習醫學基礎理論，三年級在醫院臨床科室進行輪轉，四年級則根據職業規劃自行選科實習[4]。一般來說，一年級主要學習正常人體器官/組織/細胞/分子結構及功能、生化機制和正常人體生理過程等方面的內容；二年級則關注疾病的產生原因和演變過程，主要學習人體疾病狀態下組織、生理、病理和免疫等方面的變化；三年級和四年級主要進行臨床醫學知識的學習和實踐。與其他醫學教育項目相比，美國醫學博士研究生會較早地進入臨床醫學的學習階段[5]。但是，隨著醫學教育的不斷發展，醫學博士研究生培養過程也在不斷調整，不能單純地分為基礎醫學教育階段和臨床醫學實踐階段。事實上，在基礎醫學教育階段會涉及一定的臨床見習課程，而臨床醫學實踐階段也會有大量基礎醫學知識的講授，即醫學博士的課程體系是基礎醫學教育與臨床實踐訓練相互融合滲透的培養過程。

醫學生在二年級結束時需要參加全美醫師執照考試（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一部分測驗（Step I），該測試屬于基礎醫學考試，主要考查的是醫學生圖表解析的能力以及將基本醫學知識應用到臨床實踐的能力[6]。醫學生須通過Step I方可進入下階段的學習，即臨床階段的學習。此外，Step I的考試分數非常重要，因為美國幾乎所有的醫院都以此考試分數作為錄取住院醫師的基本標準之一。對于一些競爭非常激烈的專科，有些醫院甚至規定，只有達到某個分數線以上的醫學生方有資格申請。緊接著，醫學生在四年級參加全美醫師執照考試（USMLE）的第二部分測驗（Step II），該測驗屬于臨床醫學考試，主要測試的是醫學生臨床知識（Clinical Knowledge，CK）和臨床技能（Clinical Skill，CS）的應用能力。

（四）課程體系

盡管美國不同醫學院校的醫學博士項目有著不同的培養方案，在課程設置上也存在著明顯的差異，但是在課程體系的框架設計和內容選擇上都有著一定的標準，這主要是由美國醫學教育聯絡委員會（Liaison Committee on Medical Education， LCME）所規定和保障的。美國醫學教育聯絡委員會在其發布的《醫學院校的結構和功能》（Functions and Structure of a Medical School）中對美國醫學院校醫學博士項目的課程設計進行了明確的要求[7]。在學程結構上，醫學博士項目的課程體系必須至少含有130周（2年班）的課堂教學，因此美國的醫學院校普遍采取了醫學基礎教育+臨床醫學教育（其中含有少量的理論授課）的學程結構。在課程內容上，除基礎醫學課程和臨床醫學課程內容外，主要包括：（1）行為和社會經濟學的相關內容；（2）生物醫學科學知識；（3）實驗室或其他方式的臨床實驗；（4）與人體器官和人體系統有關的知識；（5）在初級醫療機構進行實習；（6）與生命演變過程有關的醫學知識和臨床見習；（7）多領域的學科知識（如急診、老年病學）和支撐臨床實踐的學科知識（如臨床病理學、影像診斷學）；（8）有關基礎科學和倫理學的原理、知識和技能，以及將醫學知識轉化為臨床診斷、治療的方法；（9）可選修的知識，以補充主修的知識體系；（10）提升醫學生職業道德感和溝通交流能力的特殊訓練；（11）核心課程中含有合作學習的內容；（12）訓練醫學生應對社會中常見醫療問題的處理能力的課程；（13）培養醫學生同理心的知識和訓練（以幫助醫學生在診療的過程中自如地面對具有不同文化背景和宗教信仰的患者）；（14）指導醫學生在治療過程中處理性別歧視和文化偏見狀況的課程；（15）醫學倫理和職業道德等方面的知識。在課程的組織上，醫學教育聯絡委員會提出醫學院校必須采取教學課程評價與考核評價相結合的方式，以保證醫學生及時將所學知識內化為實際技能，以保證課程教學的有效性。

正是基于美國醫學教育聯絡委員會的上述規定，醫學博士項目的課程體系大多采用基礎知識與臨床實踐相結合、跨學科多領域的課程組織方式。此外，為了保證課程體系的穩定性、有效性和嚴肅性，美國醫學教育聯絡委員會明確強調，醫學院校的課程體系若有調整，必須事先通知美國醫學教育聯絡委員會。只有在經過美國醫學教育聯絡委員會審核和同意后，醫學院校方能實施調整后的醫學博士專業學位教育課程體系。

（五）教學模式

在教學模式方面，醫學博士項目除采用傳統的大班授課外，還積極運用小組學習（Small Group Teaching，SGT）、問題學習（Problem Based Learning，PBL）、案例學習（Case Based Learning，CBL）、團隊學習（Team Based Learning，TBL）等其他教學模式。醫學生除了參與正規的臨床醫學體驗課程（Integrated Clinical Experience，ICE），學習基礎臨床醫學所涉及的部分臨床技巧及人文課程外，還要接受以患者為導向的問題解決教育（Patient Oriented Problem Solving，POPS），床旁教育（Bedside Teaching，BT），模擬化/標準化病人（Simulated/Standardized Patient，SP）、模擬化醫學教育（Simulation Based Medical Education，SBME）以及專業交叉教育（Inter-Professional Education，IPE），等等[8-9]。其中，問題教學法（PBL）最為常用，現今已被美國所有醫學院校廣泛采用，如美國哈佛大學醫學院全部采用了PBL教學模式，以取代先前傳統的教學模式（Lecture-based Learning，LBL）[10]。上述教學方法在實踐的過程中，都需要占用大量的師資力量、教輔人員配備以及先進的教學設備。因此，在醫學博士的培養過程中，醫學院校在教學組織模式、師資配比、臨床實驗資源以及實驗設施、環境等方面都投入了大量資金。也正是這種高成本、高投入的醫學博士培養模式，使得美國醫學教育成為世界典型的精英教育。

（六）學位授予要求

在美國，只有完成全部課程考核和通過全美醫師執照考試Step I和Step II的醫學生，方有資格申請醫學博士學位。值得注意的是，美國醫學博士教育對研究生并無畢業論文寫作的要求。

三、美國醫學博士研究生培養模式的經驗借鑒

（一）明確清晰的培養目標

醫學人才培養目標的定位與所授醫學學位的性質有關，主要表現在醫學學術學位和醫學專業學位有著不同的目標導向。在美國，成為從事臨床醫療的醫師和進行醫學研究的學者須通過兩套不同且獨立的培養體系來實現，前者須通過醫學博士（MD）教育，后者須通過哲學博士學位教育（PhD）[11]。美國醫學博士（MD）的培養目標是將醫學生培養成為“毛坯型”醫師，即“準醫師”，使醫學生在院校醫學教育階段進行醫學知識和臨床技能的儲備，具有順利進入畢業后醫學教育階段醫師培訓的資格，進而成為一名合格的醫師。盡管美國不同的醫學院校由于發展歷程和培養理念的差異，在醫學博士項目培養目標的表述上存在明顯的不同，但總體目標定位具有明顯的統一性。總體來說，美國醫學博士教育不僅傳授給學生基本的醫學科學知識和臨床醫學技能，更強調將學生培養成為能夠獨立進行臨床診斷、具備職業素養、能夠與他人有效溝通并把患者的生命安全視為最終追求的職業醫師。

（二）嚴格規范的入學要求

美國醫學院校的生源主要是在綜合性大學或文理學院中完成4年本科教育并獲得學士學位的畢業生。因此，美國醫學院校的門檻相對較高，選擇攻讀醫學博士的畢業生通常是本科畢業生群體中的優等生。有研究表明，醫學生在接受醫學院校正規的醫學教育前，具備充分的自然科學和基礎科學等學科的知識，對其快速理解醫學知識概念和提升臨床診斷能力具有重要的促進作用[12]。正是基于此，美國醫學院校對醫學生入學前的學習經歷普遍有著具體學科上的要求，有意攻讀醫學博士專業學位的申請者必須具備生物學、物理學、化學、數學和行為科學等課程學習經驗（包括實驗室課程安排），甚至有的醫學院校還要求申請者具備人文學科等其他科學的專業知識背景。與此同時，醫學生還必須參加并通過美國醫學院校入學考試（MCAT），以提交優異的成績給醫學院校進行審核。此外，除了大學學士學位、本科學習成績、學科學習經驗、MCAT考試成績外，醫學院校在面試的過程中，還特別重視申請者的個人特質，往往通過專家面試、相關人士的推薦信、申請者的自我陳述內容和參加社區活動的實際情況對申請者進行綜合評估，考察的重點主要集中在醫學生的人文素養、醫師精神以及相應的道德品質上。總之，醫學博士項目招錄標準和程序嚴格，從源頭上保證了美國醫學博士教育的水平和質量。

（三）交叉融合的培養過程

美國聯邦基金會（Commonwealth Fund）曾經指出，美國醫學院校在培養醫師的過程中發揮了獨一無二的作用[13]。在醫學博士研究生的培養過程中，美國醫學院校普遍將課程體系劃分為基礎醫學教育階段和臨床醫學實踐階段，兩個階段有著不同的內容安排和教學方式，但都以 “培養合格醫師”為實施目標。其中，基礎醫學課程主要包括免疫學、解剖學、生物學、藥理學、微生物學、醫學倫理學、臨床醫學概論等課程，教學方法上主要采用傳統的課堂授課形式，輔之以小組討論、學生自學、團隊活動、實驗教學等形式。在此期間，醫學生還要學習基本的診斷技能，以建立基礎醫學與臨床醫學間的學習連續性。美國醫學院校在醫學博士基礎醫學課程階段，還會設置一門臨床醫學導論（Introduction to Clinical Medicine）課程，幫助學生及時進入醫學研究生的角色，迅速投入醫學專業的學習狀態中，并明確今后的職業發展方向。在臨床醫學實踐階段，醫學研究生會進入醫學院校附屬醫院或診所進行臨床見習，一般會分為兩個過程，前者為臨床輪轉見習階段，主要在專業醫師的指導和監督下進行內科、外科、婦產科、兒科、神經內科等學科的輪轉，有些醫學院校還有額外臨床學科的課程要求，如急診醫學、衛生保健等；后者為選修課程見習階段或高級臨床見習階段，主要為醫學研究生畢業后醫學教育階段的醫師培訓奠定基礎，通過在某些亞專科進行專業見習，獲得更為深入的臨床醫學實踐經驗。此外，在臨床醫學實踐階段，醫學研究生的學習內容還融入了人文醫學、社會醫學、行為醫學等方面的知識，并通過對基礎醫學教育階段所學知識的回顧，進一步加深醫學研究生對醫學科學知識的理解和運用。因此，基礎醫學與臨床醫學相結合、醫學科學與人文科學相融合是美國醫學博士研究生課程設置的基本理念。在整個培養過程中，基礎醫學教育階段會涉及臨床醫學實踐的相關內容，臨床醫學實踐階段也會鞏固基礎醫學教育階段的所學知識，基礎醫學教育階段和臨床醫學實踐階段相互融合、相互滲透，使得兩階段在課程安排和培養過程中形成交織融合的知識體系。

（四）系統嚴格的考核標準

在醫學博士研究生的培養過程中，貫穿醫學生培養過程的考核評價是美國醫學院校衡量醫學生學習效果和教師教學質量的主要途徑。在醫學博士研究生考核體系中，美國各大醫學院校特別重視知識、技能、素養等多方面的評價，尤其突出對醫學博士研究生勝任能力的評估。一方面是醫學院校對醫學博士研究生的學習效果考核，主要采用理論考試與技能考試相結合的辦法。基礎醫學教育階段的課程考核以理論考試為主，臨床醫學實踐階段則采取理論考試和技能考試相結合的形式。在課程成績的評分制度上，醫學院校普遍采用合格/不合格兩級制，也有部分醫學院校在臨床醫學見習過程中使用榮譽/優秀/合格/不合格四級評分制，但都采用定性的評估方式，而非定量（如百分制）的評估方式。美國部分醫學院會設立相應的評估機制對在讀的醫學博士研究生進行全方位的考核，例如斯坦福大學醫學院（Stanford University School of Medicine）就設立了醫學生績效評估機制（The Medical Student Performance Evaluation），對完成四年醫學博士課程的醫學生，發放一份由教務長簽署的績效評估報告，該報告主要是針對醫學生就讀期間學業表現的陳述性評價[14]。此外，隨著計算機技術的不斷發展和模擬技術的進步，計算機模擬病例（Computer-based Case Simulations）考試也成為美國醫學教育領域課程考核的新方式，美國部分高校也開始應用計算機模擬病例相關的軟件，對醫學生臨床能力進行教學和評價[15}。在考核內容上，各醫學院校有著不同的側重，大多包括基礎醫學知識、臨床護理技能、醫師專業精神和人際溝通技巧等四個方面。另一方面是國家層面對醫學生的醫師資格考核，醫學生必須參加并通過兩次全國統考。美國醫學院校明文規定，醫學生在二年級結束時必須參加并通過全美醫師執照考試（USMLE）的StepⅠ，以及在四年級結束時必須參加全美醫師執照考試（USMLE）的StepⅡ。早在2005年，就有研究指出，美國超過96%的醫學院校要求醫學生必須通過全美醫師執照考試（USMLE）的StepⅠ和StepⅡ方能順利畢業并獲得院校頒發的醫學博士學位[16]。在美國，只有通過USMLE Step Ⅰ和StepⅡ并獲得醫學博士學位的醫學畢業生，方能進入畢業后醫學教育階段，取得參加醫師規范化培訓的資格，進入臨床醫學實際操作領域，最終成為具有獨立行醫執照的專業醫師。總之，美國通過嚴格的國家標準和統一考試，以及醫學院校和培養醫院雙重評價相結合、學術水平考核與職業素養考核相結合、校內課程考核與醫師資格考試相結合的考核評價體系，嚴格把關，從而使得美國始終能夠保持高水平的醫學博士教育質量。

［ 參 考 文 獻 ］

[1］ National Center for Education Statistics. The condition of education 2010[EB/OL].[2020-04-08］.https：//files.eric.ed.gov/fulltext/ED509940.pdf .

[2］ Dorothy A A， Alison J W， Donna B J. Characteristics and Career Intentions of the Emerging M.D./Ph.D Workforce[J]. Jama， 2008， 300（10）： 1165-1173.

[3］ 李亞平.中美八年制醫學博士教育比較與調查研究[D].長沙：中南大學，2011：36-27.

[4］ 馬涵，沈哲，姜玲玲，等.結合美國UCLA醫學教育淺談培養自主學習能力的教學策略[J].中國繼續醫學教育，2019（22）：53-55.

[5］ 張勤，李立明.國外醫學教育課程設置及改革趨勢的比較[J].基礎醫學與臨床，2015（35）：1281-1284.

[6］ United States Medical Licensing Examination（USMLE）.United States Medical Licensing Examination announcements[EB/OL]. ［2020-04-21］. https：//www.usmle.org/announcements.

[7］ Liaison Committee of Medical Education（LCME）. Functions and structure of a medical school（2020-2021） [EB/OL].［2020-05-20］.https：//lcme.org/publications/#Standards.pdf.

[8］ COHEN A G， KITALE E，DAVID S B， et al. Standardized patient-based simulation training as a tool to improve the management of chronic disease[J]. Simulation in healthcare，2014（9）：40-47.

[9］ VAARTIO H， HUUMONEN T， IIRE L， et al. Development of an inter?professional screening instrument for cancer patients'education process[J].Applied nursing research，2016（29）：248-253.

[10］ 李響，李立明，金濤.中國8年制醫學教育與美國醫學教育的差距[J].中華醫學教育雜志，2011（4）：634-637.

[11］ 趙慧，吳運濤.美國加州大學醫學教育體系對我國的啟示[J].中國高等醫學教育，2008（3）：26-27.

[12］ WOODS N N. The role of biomedical knowledge in diagnosis of difficult clinical cases[J]. Advances in health sciences education： theory and practice， 2007，12（4）：417-426.

[13］ Training tomorrows doctors： the medical education mission of academic health centers. a report of the commonwealth fund task force on academic health centers[EB/OL].［2020-04-28］.https：//files.eric.ed.gov/fulltext/ED469472.pdf.

[14］ Stanford University School of Medicine. Medical student performance evaluation[EB/OL].［2019-02-30］.https：//med.stanford.edu/md/mdhandbook/section-5-assessment-of-student-academic-performance/section-5-6-medica-student-performance-evaluation-mspe.html.

[15］ 楊春暉，朱亞鑫，曲波.計算機模擬病例在美國醫學教育中的應用現狀與進展[J].中華醫學教育雜志，2018（4）：634-637.

[16］ BARZANSKY B， ETZEL S I. Educational programs in US medical schools， 2004-2005[J]. The journal of the American Medical Association， 2005，294（9）：1068-1074.

［責任編輯：雷 艷］