探討慢性病健康檔案管理現狀及改進措施

摘 要：黨的二十大報告要求“推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，完善人民健康促進政策。深入開展健康中國行動和愛國衛生運動，倡導文明健康生活方式”。慢性病對人體健康損害極大，且因其發病率高、不易發現、不易痊愈等特點，在醫療體系薄弱的農村地區對群眾健康造成的危害尤其突出。為進一步加強慢性病防治工作，提高慢性病健康檔案管理在維護人民群眾身體健康中的應用，本文對慢性病健康檔案管理現狀及改進措施進行了積極探討。

關鍵詞：慢性病；健康檔案管理；現狀；改進措施

引言

慢性病非傳染性疾病，簡稱慢性病，常見的有高血壓、糖尿病、慢阻肺等，病因復雜，起病隱匿，病程較長，且病情遷延不愈，不僅給患者的生活質量、身體健康及生命安全帶來很大威脅，也給患者和社會造成很大的經濟負擔。隨著醫療衛生服務體系均等化口號的提出，慢性病管理早在醫改之前就已納入到醫療工作的基本范疇，但是由于醫療體系不夠完善、基礎設施建設較為薄弱，慢性病管理工作一直未能得到有效開展。慢性病管理工作中健康檔案的應用猶如一個“空頭支票”，未能得到有效兌現。慢性病患者多為中老年人，目前我國老齡化問題日益突出，慢性病防治工作亟待加強。

1 構建慢性病檔案的意義

現階段，我國居民常見慢性病患病率在不斷的增加，必須高度重視社區為基礎的慢性病防控和干預體系。在社區衛生服務進行管理的過程中，慢性病健康檔案主要在社區進行存儲，這不僅可以更好地對社區衛生服務進行規范，為居民慢性病防控予以有力依據，同時對社區衛生中心進行慢性病防治研究很有幫助。

1.1 有效制定慢性病防控策略

慢性病檔案是社會需要，為居民予以疾病預防、科研開發、醫療實踐以及質量評價等服務。通過構建慢性病檔案，并進行管理，社區衛生服務中心可以對居民的健康狀況進行全面了解，從而能夠進行更加深入、準確的服務。借助重大慢性病防控措施以及健康行為教育，對患者的知曉率和控制率進行提升，可有效減少慢性病發病率。

1.2 完善社區服務功能

為滿足社區居民的健康需求，需要加速轉變綜合醫療服務模式，實施慢病“六位一體”管理。“六位一體”是指集社區醫療、健康教育、保健、預防、計劃生育服務、康復于一體的基層衛生網絡服務體系，從而對社區醫療服務體系的短板進行彌補。社區檔案管理中，通過運用電子化管理，可以對基層衛生網絡服務體系進行完善，可以實現對基層居民健康狀況的跟蹤和系統評價，指導社區衛生服務中心開展衛生服務。

2 基層慢性病管理中健康檔案應用的問題

2.1 信任度低

由于慢性病發病較緩慢，若不能及時治療，在發病晚期容易出現不可逆的后果，嚴重傷害身體健康。很多時候，由于慢性病治療耗時耗力，受經濟因素的影響，不愿在疾病找上門之前定期檢查、預防，拒絕配合慢性病管理和健康檔案建立等工作，患者對基層衛生服務機構信任度低。例如，在有的地區常見慢性病多發病于心血管、風濕等疾病，影響患者正常走路、生活等正常家庭勞動。患者普遍不敢治療、不知道治療以及如何治療，加上基層衛生服務機構一直以來對慢性病治療及防控工作不到位，致使百姓不愿意配合相關工作。

2.2 慢性病檔案管理建設性不強

由于資金投入力度不足、專業人才匱乏等原因，基層衛生服務機構難以建立完善的慢性病防治體系，難以有效應用慢性病健康檔案對疾病進行預防、篩查，造成基層慢性病檔案管理建設性不強，整體疾病預防氛圍較差，意識不到慢性病防治工作的重要性，以及慢性病健康檔案管理對于保護病患健康的重要意義。沒有國家層面進行推動，慢性病管理及健康檔案應用難以真正落實，慢性病檔案管理建設工作推進“有心卻無力”。

2.3 基層衛生服務機構整體服務意識不強

由于資金不足，基層衛生服務機構普遍存在醫療技術和設備投入不到位的問題，醫療體系落后，基礎設施老舊；另一方面，基層衛生服務機構慢性病管理工作停留于傳統模式，慢性病的提前預防、篩查工作缺失，服務中心人員工作缺少活力，服務意識不到位、服務態度差。而對已經發現問題的患者，也多停留于開藥、簡單儀器診斷層面，或是建議患者去市里、省級單位進行治療，難以有效進行慢性病的預防及控制。

3 提升慢性病管理中健康檔案應用的策略

3.1 實施培訓及績效考核的激勵制度

實施基層衛生服務機構工作考核激勵制度。在內部建設上，實施醫護人員公開考核及責任管理制度。基層衛生服務機構實施患者打分制度，讓患者對醫護人員看病過程包括服務態度進行綜合評分，并將慢性病健康檔案管理、信息采集和錄入工作納入醫護工作內容之中，每個月或者一季度進行績效考評。績效考核應體現激勵原則，績效考核結果最終與績效工資、福利及崗位晉升進行掛鉤，以此保證相關數據的錄入、實時更新，綜合利用獎懲機制提升醫護人員的工作積極性及服務意識，提升區域電子健康檔案管理的覆蓋率及信息完整性，實現電子健康檔案的規范化管理。此外，基層衛生服務機構可定期對醫護人員進行培訓。培訓的目的是增進醫護人員的服務態度以及專業能力，并通過培訓加強醫護人員對慢性病預防、治療重要性的認識。利用培訓可補充醫護人員對慢性病發展、病癥及治療等方面的專業知識，加強醫護人員治療過程對病患心理的支持性工作，以提高衛生院慢性病的管理及健康檔案應用。

3.2 建立醫防融合的慢性病長效健康檔案管理機制

為有效實施地區慢性病防治工作，合理利用慢性病健康檔案在慢性病治療及防控工作中的作用，基層衛生服務機構應建立起長期的慢性病健康檔案管理機制。例如，可針對不同種類慢性病建立3-5年的慢性病患者健康檔案管理，對患病人員實施提前預防、定期跟蹤、及早發現、及早治療的一體化防治手段，完善實施慢性病健康檔案管理機制。農村地區人口老齡化較為嚴重，需要對老齡群體實施重點監測與篩查，并建立無死角的人口慢性病信息大數據系統。一方面，對農村人口身體情況進行綜合咨詢、重點篩查，例如，對有家族遺傳病史的或已去醫院就診存在基礎性疾病的人員，詳細錄入相關信息，包括病人信息、發病史、病癥、用藥及治療情況、身體康復狀況，將信息上傳至衛生院慢性病管理系統，并對其進行針對性治療；另一方面，對身體較為健康，無各項基礎疾病的人員，也要詳細錄入其基本信息、身體各項指標情況，以為慢性病防治工作提供有效參考。

3.3 成立市縣一體化慢性病治療團隊

由于地區資金投入不足，缺乏物力、人力對相關慢性疾病進行篩查及防控，組建衛生服務中心人才隊伍、實施專業化配備有一定難度。由于人口的逐漸城鎮化，完善建立鄉村醫療衛生體系、實現鄉村慢性病健康檔案管理機制全覆蓋需要一定時間，也需要大量資金投入，因此有必要在建設市、縣級醫院垂直到基層的慢性病防治體系，對發現的較為嚴重的疑難雜癥，可交由市里、省里醫院治療，對于慢性病患者進行診療并制定個性化健康干預治療，建立包括市縣級醫院醫在內的療聯合體，進行一對一、一對多式綁定，開展縱向深入診治服務。基層衛生服務機構可與上級單位合作，組建市、縣、鄉層級共同合作的專業醫生團隊，檔案建立工作中，由衛生服務中心主要負責初步的檔案建立、健康診斷及篩查工作，并將信息上傳到鄉鎮社區衛生服務中心、縣級市級醫院進行備份建檔，篩查出的重點患者、重點病癥由市里的專家團隊進行綜合診治，根據患者自愿選擇基礎性診治和到市縣治療的方式，對處于病癥前期的人員實施在線問診專業咨詢等方式進行預防治療。平時工作中市縣級醫院對衛生院實施垂直管理和專業化培訓，以做好慢性病健康檔案管理的常態化工作。

3.4 加大宣傳力度，提升患者知曉度和參與度

只有慢病患者對慢病健康檔案的內涵和價值有清晰的認識，讓患者能夠改變對慢病健康檔案的認知，提升患者的認同度和參與度，才能對慢病健康檔案進行更好的利用。由此可見，對象不一樣，使用的宣傳方式也是不一樣的，如通過開展對老年人的健康教育或健康講座，使用針對老年人的網絡等新媒體。對大眾傳播媒介進行充分的利用，積極地宣傳慢性病防治知識。在日常生活中，對慢性病預防知識進行滲透，從而能夠幫助人們養成良好的健康行為以及生活方式。衛生相關部門要構建權威的慢性病信息知識發布平臺，對健康信息進行定期發布，通過對健康專欄的開設，對慢性病防治知識進行積極傳播。

3.5 探索健康檔案多渠道利用

慢性病健康培訓項目只有借助多種方式運用才能充分發揮其價值。目前，慢病健康檔案的使用比較有限，主要用于定期健康檢查和復診。單一的利用方式極大的制約了慢性病健康檔案的價值，需要對慢性病健康檔案多樣化的利用方式進行不斷探索。首先，慢性病健康檔案可以在社區衛生服務中的健康教育、講座、咨詢等活動中進行應用。其次，慢性病健康檔案還需要與家庭醫生簽約服務進行有效地結合。合同約定醫務人員選用慢性病健康檔案。慢性病健康檔案被認為是家庭醫生簽約服務的工具，還能夠提高服務質量和效率。三是能夠以慢性病健康檔案為橋梁和紐帶，探索社區——醫院一體化管理慢病。

3.6 基于大數據的慢性病管理

政府和行政部門需要進一步加大相關政策和制度的制定，其中包含明確各價值主體的權責以及共享標準，可以更加明確電子病歷、電子健康檔案及相關慢性病數據在醫療APP上的侵權、濫用和侵犯隱私行為。規范和監督信息系統建設和信息質量行業標準的制定。內部建設方面，借助加強組織領導和資金投入，進一步實施醫務人員數字化培訓及相關能力考核和績效激勵，確保數據錄入和數據實時更新。在數據流轉方面，統一各個醫療機構之間的數據標準，確保數據的及時性以及連續性，從而能夠實現電子病歷與相關信息在院內進行互聯互通，進一步增強電子病歷、健康檔案和個人健康信息的傳輸共享。在增強個人健康數據與衛生行政部門對接方面獲取相應的效果。

4 結束語

綜上所述，由于農村地區資金投入力度有限、基層衛生服務機構工作人員服務意識較差、群眾對慢性病預防工作意識不到位和缺少相關專業人才等結構性原因，農村衛生院慢性病檔案管理工作亟待進一步改進。基層衛生服務機構可通過培訓、納入績效考核等方式提高醫護人員服務意識，并通過建立慢性病長效健康檔案管理機制，實施以防為主、以治為輔、防治結合的慢性病檔案管理，最后通過與市縣級醫院進行聯合，采取重點防治篩查等方式，完善健康檔案建設水平及進行慢性病預防。

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作者簡介：胡芳（1972—），大學學歷，山東省慢性病醫院（山東省康復中心）館員，從事檔案管理工作。