營養相關指標預測老年患者腹部手術術后譫妄發生風險的價值

劉浩 魯金鋼 趙延濤 孫偉杰

[摘要]?目的?探討營養相關指標預測老年患者腹部手術術后譫妄發生風險的價值。方法?選取2019月1月至2022年6月杭州市西溪醫院收治的450例老年腹部手術術后患者為研究對象，測量所有患者營養相關指標，記錄所有患者出院前譫妄發生情況，并根據患者術后譫妄發生情況分為發生組（n=58）和未發生組（n=392）。采用Logistic回歸分析營養相關指標與老年患者腹部手術術后譫妄發生風險的相關性，采用受試者操作特征曲線分析營養相關指標預測老年患者腹部手術術后譫妄發生風險的效能。結果?多因素Logistic回歸分析顯示高齡、高控制營養狀況（controlling?nutritional?status，CONUT）評分是老年患者腹部手術術后譫妄發生的危險因素（P<0.05），高總膽固醇、高低密度脂蛋白膽固醇、高老年營養風險指數（geriatric?nutritional?risk?index，GNRI）評分、高預后營養指數（prognostic?nutritional?index，PNI）評分是老年患者腹部手術術后譫妄發生的保護因素（P<0.05）。聯合模型預測老年患者腹部手術術后譫妄發生的曲線下面積（area?under?curve，AUC）為0.809，且與GNRI評分-年齡、PNI評分-年齡、CONUT評分-年齡的AUC比較，差異均無統計學意義（P<0.05）。結論?營養相關指標預測老年患者腹部手術術后譫妄發生具有較高效能。

[關鍵詞]?營養相關指標；腹部手術；老年；術后譫妄

[中圖分類號]?R473.6??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.001

Value?of?nutrition-related?indicators?in?predicting?the?risk?of?delirium?in?elderly?patients?after?abdominal?surgery

LIU?Hao1，?LU?Jingang1，?ZHAO?Yantao1，?SUN?Weijie2

1.Department?of?Anesthesia?and?Surgery，?Hangzhou?Xixi?Hospital，?Hangzhou?310023，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?nutrition，?Hangzhou?Xixi?Hospital，?Hangzhou?310023，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?value?of?nutrition-related?indicators?in?predicting?the?risk?of?delirium?in?elderly?patients?after?abdominal?surgery.?Methods?A?total?of?450?elderly?postoperative?abdominal?surgery?patients?admitted?to?Hangzhou?Xixi?Hospital?from?January?2019?to?June?2022?were?selected?for?the?study.?All?patients?nutrition-related?indicators?were?measured?and?the?occurrence?of?delirium?before?discharge?was?recorded?for?all?patients，?and?the?patients?were?divided?into?the?occurrence?group?（n=58）?and?the?non-occurrence?group?（n=392）?according?to?the?occurrence?of?postoperative?delirium.?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?correlation?between?nutrition-related?indicators?and?the?risk?of?postoperative?delirium?in?elderly?abdominal?surgery，?and?subject?operating?characteristic?curves?were?used?to?analyze?the?efficacy?of?nutrition-related?indicators?in?predicting?the?risk?of?postoperative?delirium?in?elderly?abdominal?surgery.?Results?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?advanced?age?and?high?controlling?nutritional?status?（CONUT）?score?were?the?risk?factors?for?delirium?in?elderly?after?abdominal?surgery?patients（P<0.05）.?Higher?total?cholesterol?and?low?density?lipoprotein?cholesterol，?higher?geriatric?nutritional?risk?index?（GNRI）?score，?and?higher?prognostic?nutritional?index?（PNI）?score?were?protective?factors?for?the?occurrence?of?delirium?in?elderly?after?abdominal?surgery?patients?（P<0.05）.?The?area?under?curve?（AUC）?of?the?combined?prediction?model?for?delirium?in?elderly?patients?after?abdominal?surgery?was?0.809，?and?there?was?no?significant?difference?compared?with?the?AUC?of?GNRI?score-age，?PNI?score-age?and?CONUT?score-age?（P<0.05）.?Conclusion?Nutrition-related?indicators?have?high?efficacy?in?predicting?postoperative?delirium?in?elderly?after?abdominal?surgery?patients.

[Key?words]?Nutrition-related?indicators;?Abdominal?surgery;?Elderly;?Postoperative?delirium

譫妄是一種神經認知障礙，以注意力不集中、認知功能障礙和行為異常為特征，是導致老年患者腹部手術不良預后的重要因素[1-2]。有效識別老年患者腹部手術術后譫妄發生的危險因素，并針對危險因素防治老年患者腹部手術術后譫妄的發生，對改善預后具重要意義。然而目前關于術后譫妄發生的病理生理學機制尚未完全闡明。但有研究指出，營養不良可導致老年患者術后肌肉蛋白分解代謝增強，延緩疾病恢復[3]。Mazzola等[4]研究指出，在髖關節置換手術中，營養缺乏與患者術后早期譫妄有關，證實了營養相關指標與髖關節置換術術后患者譫妄發生的相關性。但營養相關指標與老年腹部手術術后譫妄發生風險是否具有顯著相關性及其具體相關性水平仍未明確。為此，本研究選取老年腹部手術術后患者，探討營養相關指標與老年腹部手術術后譫妄發生風險的相關性。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019月1月至2022年6月杭州市西溪醫院收治的450例老年腹部手術術后患者為研究對象，根據患者術后譫妄發生情況分為發生組（n=58）和未發生組（n=392）。納入標準：①接受腹部手術治療，術后生命體征平穩，年齡≥60歲；②首次接受腹部手術治療；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①接受呼吸支持治療或有嚴重意識障礙；②合并嚴重心理、精神疾病或合并藥物、酒精依賴者；③既往腦外傷、腦梗死等疾病者；④入組時已發生譫妄者或合并癡呆癥、阿爾茨海默病等；⑤合并其他嚴重感染性疾病，嚴重肝腎功能障礙等。本研究經杭州市西溪醫院醫學倫理委員會審批（倫理審批號：杭西醫倫審2022研第052號）。

1.2??方法

收集兩組患者年齡、性別、體質量指數（body?mass?index，BMI）、合并癥、入院診斷、藥物使用情況、左心室射血分數等臨床資料。

1.2.1??營養相關指標檢測??所有患者于術后24h內抽取空腹外周血樣，通過全自動生化分析儀（美國，貝克曼庫爾特，AU5800）酶聯免疫吸附法測量患者血漿總膽固醇、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density?lipoprotein?cholesterol，HDL-C）、血清白蛋白水平；依據弗里德瓦爾德公式[低密度脂蛋白膽固醇（low-density?lipoprotein，LDL-C）=總膽固醇–HDL-C–0.45×TG?（TG<0.45）]計算LDL-C水平；使用強生（上海）醫療器材有限公式生產的血糖儀測量患者空腹血糖和餐后2h血糖，使用免疫比濁法測量患者糖化血紅蛋白（glycosylated?hemoglobin，HbA1c），測量患者C反應蛋白（C?reactive?protein，CRP）、氨基端前腦鈉素（N-terminal?pro-brain?natriuretic?peptide，NT-?proBNP）和肌酐水平。

1.2.2??營養狀態指標評估??于患者術后24h內采用老年營養風險指數（geriatric?nutritional?risk?index，GNRI）[5]、預后營養指數（prognostic?nutrition?index，PNI）[6]、控制營養狀態（controlling?nutritional?status，CONUT）[7]評估患者營養狀態。GNRI<82分為重度風險，82～92分為中度風險，92～98分為低風險，>98分為無風險。PNI>38分為正常，35～38分為中度營養不良風險；<35分為嚴重營養不良風險。CONUT評分最高12分，0～4分為低風險，5～8分為中風險，9～12分為高風險。

1.2.3??譫妄評估??譫妄評估標準[8]：①注意（指向、聚焦、維持和轉移注意力的能力減弱）和意識（對環境的定向力減弱）障礙；②障礙在較短的時間內發生（通常為數小時至數天），表現為與基線相比注意和意識狀態發生變化，以及在1d的病程中嚴重程度的波動；③伴有認知障礙（如記憶力、定向障礙、語言，視空間能力或知覺障礙）；④診斷標準A和C的障礙不能用其他已患、已確診或逐漸進展的神經認知障礙來更好地解釋，也不是出現在覺醒水平嚴重降低的背景下（如昏迷）；⑤病史、體格檢查或實驗室發現的證據表明，該障礙是其他軀體疾病、物質中毒或戒斷（即由于濫用的毒品或藥物）或接觸毒素，或多種病因的直接生理結果。

1.3??統計學方法

采用SPSS?20.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的采用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間采用Mann-Whitney?U檢驗；計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；采用Logistic回歸進行多因素分析，繪制受試者操作特征（receiver?operator?characteristic，ROC）曲線分析預測效能，采用Delong分析比較ROC曲線下面積，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??臨床資料比較

兩組患者性別、合并癥等臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者年齡、BMI、白蛋白、總膽固醇、LDL-C、GNRI、PNI及CONUT評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2??老年患者腹部手術術后譫妄發生風險多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、高CONUT評分是老年患者腹部手術術后譫妄發生的危險因素（P<0.05），高總膽固醇、高LDL-C、高GNRI評分、高PNI評分是老年患者腹部手術術后譫妄發生的保護因素（P<0.05），見表2。

2.3??營養相關指標預測老年患者腹部手術術后譫妄發生風險效能分析

ROC曲線及Delong分析顯示，營養相關指標聯合年齡（聯合模型）預測老年患者腹部手術患者術后譫妄發生的曲線下面積（area?under?curve，AUC）

為0.809，與GNRI評分-年齡、PNI評分-年齡、CONUT評分-年齡比較，差異無統計學意義（P<0.05），見表3、圖1。

3??討論

譫妄高發于老年術后患者，尤其是行腹部手術的老年患者，也是導致患者經濟負擔及術后死亡率增加的重要原因[9]。有效防治老年患者腹部手術術后譫妄的發生是降低患者經濟負擔及死亡率的關鍵，但目前臨床尚未完全闡明其發生機制。有研究指出，營養不良是導致慢性心力衰竭等慢性病患者虛弱的首要原因之一[10]。近期有研究表明，譫妄是最常見的虛弱表現之一，在髖關節置換術等外科手術中也發現患者營養狀態與術后譫妄發生風險具有顯著相關性[11-13]。但在老年腹部手術術后患者中，患者營養狀態是否也與術后譫妄發生風險具顯著相關性，尚需進一步驗證。

Ringaitiene等[14]研究顯示非體外循環冠狀動脈旁路移植術后患者營養不良與術后譫妄之間具有相關性。另有研究表明老年患者髖部骨折手術前營養不良和術后譫妄之間存在相關性[15]。本研究結果顯示，總膽固醇、LDL-C與老年腹部手術術后譫妄發生具有顯著相關性。究其原因，膽固醇是膜和血漿脂蛋白的必需成分，并在突觸功能和細胞可塑性的調節中起重要作用，當膽固醇水平異常降低時，不足以維持細胞、突觸功能，影響患者神經遞質傳導，進而誘發術后譫妄。有研究顯示，膽固醇水平異常升高或降低均可引起患者膽堿能功能障礙[16]；還有研究指出膽固醇量的改變可能導致淀粉樣前體蛋白和Aβ的表達發生變化，在調節tau磷酸化和維持微管穩定性方面發揮重要作用；Mollenhauer等[17]研究指出大腦是膽固醇含量最高的器官，當膽固醇水平降低時，可能影響患者大腦正常功能。而LDL-C方面，有研究發現較高水平的LDL-C與患者認知功能障礙相關[18]。日本的一項前瞻性隊列研究顯示，在控制混雜因素后高水平的LDL-C與較高的神經認知功能評分呈顯著負相關[19]。Zhou等[20]研究表明高水平的LDL-C可能是防止認知能力下降的潛在保護因素，但其作用機制尚未明確，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，聯合模型對預測老年患者腹部手術術后譫妄的發生具有較高效能，且效能與傳統GNRI評分-年齡、PNI評分-年齡、CONUT評分-年齡比較，差異無統計學意義，表明營養相關指標總膽固醇、LDL-C可用于老年患者腹部手術術后譫妄發生的預測。大腦是一個具有高代謝活動和營養需求的器官，患者在經歷外科手術創傷后，機體需要更多的營養素支持，但患者營養狀態欠佳，大腦營養供給不足，可能影響患者神經傳遞，誘發術后譫妄。營養對機體的所有功能都至關重要，但目前關于營養素在術后譫妄中的作用研究較少，Lin等[21]研究指出微量營養素和維生素（如煙酸和硫胺素）的缺乏影響患者神經功能，進而影響譫妄的發作。因此，基于營養相關指標的預測模型，可用于老年腹部手術患者術后譫妄發生的預測。

綜上所述，營養相關指標預測老年腹部手術患者術后譫妄的發生具有較高效能。本研究的不足之處在于，本研究為一個橫斷面研究，且研究中僅測量了術后一個時間點的營養相關指標，樣本來源于同一中心，研究結果可能存在偏倚，后期需進行進一步研究證實本研究結果。

[參考文獻][1] 董碧蓉，?于普林.?重視老年人譫妄的識別和管理[J].?中華老年醫學雜志，?2020，?39（10）：?1113–1115.

[4] MAZZOLA?P，?WARD?L，?ZAZZETTA?S，?et?al.?Association?between?preoperative?malnutrition?and?postoperative?delirium?after?hip?fracture?surgery?in?older?adults[J].?J?Am?Geriatr?Soc，?2017，?65（6）：?1222–1228.

[11] FALLAIZE?R，?LIVINGSTONE?K?M，?CELIS-MORALES?C，?et?al.?Association?between?diet-quality?scores，?adiposity，?total?cholesterol?and?markers?of?nutritional?status?in?european?adults：?findings?from?the?food4me?study[J].?Nutrients，?2018，?10（1）：?49.