精益管理理念在醫院醫保管理中的應用探討

［摘 要］在社會的進步與經濟的發展下，我國醫療保險體系日益完善。在醫院的運營與管理過程中，科學合理的管理理念能更好地幫助醫院實現服務人民與精進管理的目標，全面提升醫院醫保服務水平的可行性、有效性、能動性，進一步擴大服務人民的范圍和提高服務的質量。本文以提高我國醫院醫保服務質量、優化和發展醫保管理制度與措施為目的，結合當前社會發展背景下醫保服務面臨的多方面問題與現狀進行分析，探索以精益管理的方式提高醫院醫保服務質量與擴大服務范圍的方法策略。

［關鍵詞］精益管理；醫院；醫療保險；醫保管理

［中圖分類號］C93文獻標志碼：A

［作者簡介］王丹，女，江蘇江都人，安徽省婦幼保健院，衛生管理師，本科，研究方向：醫療機構醫保管理。

精益管理是當前社會與時代發展下多數醫院在尋求改革與創新路徑中為提高服務質量、創造經濟效益而實行的一種有效管理手段。為建立中國特色醫療保障制度，我國不斷推進醫療保障、醫療服務、藥品供應、監管體制等方面的綜合改革。創新醫保支付方式、建立全民醫保體系，通過精益管理的理念與管理方式一方面能夠在很大程度上解決患者就醫難題、提高患者就醫體驗，另一方面可以提高醫院服務效率、減少經濟效益損失、提高醫院工作人員工作的積極性和主動性，實現醫患和諧、全民醫療體系可持續發展的雙贏局面。

1 精益管理理念的定義及發展前景

1.1 精益管理理念的定義

精益管理最初是一種被廣泛應用于現代化制造企業的一種生產管理方式，在生產系統方面進行管理實踐并取得成功后，逐漸被應用于企業的不同管理業務與事項當中，通過具體的業務管理方式與系統化的創新管理模式逐漸進化為企業、部門的戰略管理理念。其核心是通過降低各項成本、提高綜合質量、提升工作效率的方式改善企業的資本運作與經濟效益，管理者與工作人員必須通過對“精益思維”的掌握與運用，在人力、物質、資金、原材料、時間等多方面進行“少投高產”，避免過度服務，減少業務資源浪費［1］。

在經濟全球化發展加速、市場淘汰率高、競爭力激烈的形勢下，精益管理與改革是企業必然的發展趨勢。在產品結構價值方面，企業通過對市場發展規律動向的掌握以及對相關技術人才的培養，利用信息化時代數據獲取的全面性與便捷性了解客戶的需求與預測未來市場發展趨勢，將產品價值結構的決定權交給客戶，意在創造與提供滿足客戶多樣化需求的產品與服務。在產業鏈發展方面，企業對于產品的成本與庫存進行合理的控制，建立科學的生產計劃與周密的上下游工作銜接制度，避免因過度生產和供大于求而造成的成本浪費。精益管理理念的推行為我國企業發展與變革帶來了積極的影響，確定了客戶的需求在企業戰略部署中的指導地位，改進了當前企業生產運營模式，提高了企業競爭力。

1.2 精益管理理念在醫院醫保管理中的應用前景

精益管理理念在當前醫院的運營活動中被廣泛應用于醫保支付、醫療服務、職能部門管理等多方面業務活動，并取得了積極的管理成果。面對精益管理理念的兩大要素，醫院在醫保管理的過程中一方面通過減少醫療資源浪費、提高醫療工作效率、降低醫療費用等成本控制方式做到“精”，另一方面通過降低醫保拒付額度、保證醫院經濟效益、保障醫保基金安全做到“益”，通過對成本與利益的雙重把控全面升級醫保服務質量，實現醫院目標經濟收益最大化，從而更好地服務患者。隨著全民醫保制度政策的推行發展與其日益增長的改革創新需求不斷增加，截至2021年底，我國基本醫療保險參保人數達13.64億人，較上年增加0.03億人，同比增長0.24 %，參保覆蓋面穩定在95 %以上。醫保作為當前醫院醫療服務主要收入來源，醫院來自醫保支付的收入超過醫療費用總額的60 %，側面反映出醫保管理在醫院經營活動中占據著重要地位［2］。但是，醫院醫保管理工作在不同醫院間的發展極不平衡，醫保部門的職能定位不明確已成為發展不平衡的首要問題。在配合落實醫保工作內容過程當中需要醫保管理人員具備更加負責的工作態度，堅持精益管理理念，嚴格執行基本醫保有關政策規定，建立與基本醫保管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。

2 醫院醫保管理現狀

隨著人們對醫療健康的不斷重視以及國家對民生保障服水平的提高，醫療保險服務的落實情況和醫療制度改革的不斷深化創新是當前醫院醫保管理的發展重點。為了提高醫院的醫療質量和市場競爭力，醫院需要直面當前醫保管理的問題與現狀，進行合理的解決與優化。

2.1 現階段醫保管理制度不夠完善

作為新型基本醫保制度改革的產物，醫院醫保管理體系是醫療機構與醫保經辦機構加強聯系的紐帶。隨著國家經濟水平的提高和國家醫療事業的發展與完善，國家近年來一直將進一步加強醫療保障制度作為民生發展的核心之一，頒布醫院醫保工作新政策，加強經濟投入與資金支持，切實解決人民群眾看病難、看病貴等醫療問題。但在實際落實的過程中，醫院醫保管理制度在完善程度、規范性、可行性等方面依舊存在著諸多問題。例如：其一，個別定點醫療機構為增加醫院收入和利潤，在經濟利益的驅使下將醫療費收入直接與科室收入、醫務人員績效收入等利益掛鉤，甚至鼓動、縱容個別醫務人員降低住院標準，導致出現“小病大養”的不良現象；其二，個別醫院出現過度使用醫療資源的現象，對于醫療設備的使用安排不合理，為患者安排不必要的檢查，隨意多開、亂開處方等，造成醫療資源浪費；其三，參保患者對于醫療消費的認知存在誤區，缺乏相關的醫療知識、就醫心切、盲目消費，認為費用越高的檢查越安心、價格越貴的藥效果越好、住院才能保證病情第一時間得到治療，也會造成醫療資源的浪費。

2.2 醫院對醫保管理部門不重視

從現代化的角度出發，在醫院運營過程中缺乏明確的醫院醫保管理部門的職責與定位，在培養專業的醫保事項經辦人員上缺乏重視，與各部門工作銜接不到位，導致當前醫院醫保管理工作出現問題。一方面，醫院內部各部門在工作交流的過程中，對門診、住院費等收入的收取與管控由財務部門負責，藥品的安排使用和藥品銷售定價由藥劑科室負責，對醫生醫療服務行為規范和服務質量的監督由醫務處負責……當醫保部分工作涉及職能交疊的部分時，由于醫院對醫保管理部門缺乏重視，導致其在各部門面前缺少話語權，無法明確當前工作的權利與義務，在相關工作上干預不足或者過當，激發部門之間的矛盾和誤解。另一方面，當發生違規醫療導致醫藥費用過高被醫保拒付或者惡意消費騙取醫保基金的行為被發現對醫院造成損失等情況時，又需要醫保管理部門擔負責任以及干預管理醫生行醫規范，使部門工作人員缺乏明晰的工作方向與準則標準，處境為難，產生消極、敷衍的工作態度［3］。

2.3 醫保管理部門人員綜合素質不夠

調查結果顯示，目前我國總體階段醫院醫保工作人員的專業構成包括醫療、護理、醫技、藥學、財務、計算機等，醫療保險專業僅占被調查總人數的6.8 %，缺乏對口專業的工作人員。部門中多數工作人員為護理專業的人員，對相關政策了解不全面、醫保知識掌握不充分，繼而影響醫保工作的順利展開。醫院內部對其缺乏相關的培訓教育，并且在全民醫保制度政策的推進與改革下，醫院醫保管理部門人員的工作壓力不斷增加，專業能力無法匹配工作需求，導致工作失誤不斷增加、醫患矛盾加劇、醫院經濟效益受到損害等一些不良影響。并且在職業發展前景上，由于醫院的職稱設置及相關晉升機制主要針對的是醫生和護士等崗位，醫保從業人員職業發展的晉升空間小、薪資待遇不高。由于醫生的專業性與技術性決定醫院的發展，因此醫院主要關注的是醫生的職業發展設計與培養。隨著社會對醫保制度的改革與推進需求進一步增加，一些醫院逐漸開始重視醫院的醫保從業人員，但是現有的醫院管理體制在短時期內依舊難以改變。

3 精益管理理念在醫院醫保管理中的應用

3.1 從觀念入手樹立精益意識

只有做到思想上的高度重視和理念上的高度贊同，才能順利實施醫保工作的改革與創新，更好地服務人民大眾。通過營造良好的精益管理的文化氛圍以及宣傳精益思維的文化思想，讓醫務人員及醫院醫保工作人員了解到精益思維的重要性，從而將精益管理理念應用到實際工作當中，樹立“以人為本”的理念，以患者為服務對象，以患者切身利益為服務核心，主動加入精益化管理的宣傳與應用中，幫助患者解決疑問、化解難題［4］。在醫保工作的審核過程中，醫保管理部門也應該具備嚴謹的工作態度，對于醫保限制藥品有程序、有流程、有限制地進行安排使用，對于醫療物資實施嚴格的成本監督與控制。

3.2 循序漸進推行精益管理模式

為避免人員無法適應而導致工作出現誤差，精益管理模式的推行應該循序漸進。首先，通過建立嚴格的制度完善醫保體系，采用績效考核的方式對醫院各相關部門和醫保管理部門進行工作內容的考核，根據醫保相關政策對患者按照疾病輕重緩急程度等進行有序治療，鼓勵醫務人員學習、實踐先進的技術項目，設立相應的醫保專家組織等制定科學、合理的政策，督促基層工作人員做好合理的工作統計和病情檢查，提升工作效率［5］。其次，對醫保申請和使用條件進行科學的分析和精準的管控，避免出現冒用、借用醫保身份開藥的情況，對于工傷、整容等無法享受醫保服務等政策的情形進行留意，對于騙保等弄虛作假行為做到及時發現、堅決抵制。最后，優化服務流程與渠道，如通過開設醫保窗口、自助服務機等業務提高辦事效率，避免不必要的醫療資源浪費，節省醫院與患者雙方的時間與精力。

3.3 利用5S工具確保醫院醫保部門高效運作

5S管理理念起源于日本，是指在現場對人員、機器、材料、方法、環境等生產要素進行有效的管理。作為精益管理的技術工具，5S工具在醫院醫保管理的過程中可以通過系統性的安排更好地規范醫務人員操作流程、節約醫療資源、提升工作能效。首先，通過Seiri（整理）對醫保報銷項目及不同種類的醫保形式進行有條理、系統性的劃分歸類，利用計算機及軟件對相應政策和應對方法進行整理記錄，更好地幫助醫保管理部門的工作人員熟悉工作內容。其次，通過Seiton（整頓）保證醫保管理部門的工作人員獲取數據的便捷性與時效性，將不同類型的醫療保險服務的使用條件和報銷金額等進行歸類劃分，并根據政策的變動和賬戶金額使用情況及時更新補充，提高工作效率。第三，Seiso（清掃）旨在對工作區域與場所衛生的保持，對于醫保管理部門而言，需要對日常工作中的突發狀況以及遇到的拒付等問題進行及時的處理，對工作漏洞要定期查缺補漏，提高工作準確率。第四，Seiketsu（清潔）指的是在前三點的基礎上對于當下工作成果進行保持，實施標準化、系統化的工作安排與執行，培養良好的工作習慣、避免發生錯誤。最后，Shitske（素養）的實施可以全方面培養醫保部門工作人員自覺養成良好的工作習慣、嚴格的組織紀律和崇高的敬業精神。

3.4 加強醫療環境建設

科學合理地安排醫療設備與資源、加強醫院各方面環境設施建設、大力支持醫院器械設備的科學配置，提高患者就醫體驗和提供舒適、安全的就醫環境也是精益管理的一部分，通過大廳設置LED導診屏幕可以幫助患者第一時間找到自己所要到達的科室，通過仿真綠植等可以有效安撫患者焦慮的心情，從環境角度提高醫院滿意度。通過建立網上電子醫療系統，一方面可以減少患者不必要的非醫療費用支出并對醫療費用進行詳細的計算與記錄，加強對患者的醫療費用統計管理；另一方面信息化辦公也為醫院人流量提供了有效的控制手段，通過網絡診療的方式提高了醫務人員的工作效率，通過電子記錄的方式規避了大部分檢查過程中出現的少收、漏收的費用問題并解決了藥物丟失與浪費的問題，一定程度上節約了醫療資源。

4 結束語

醫院醫保管理工作中的精益化觀念探索發展依舊需要經歷不斷的試錯與變革，才能找出最符合我國當前國情、貼合實際社會發展、適合當下醫院經營模式的管理辦法。為了快速適應精益管理模式，實現醫院經濟效益的最大化，醫院內部應該自上而下，結合實際發展與整體規劃，從體系構建到人才培養全方面、多維度地進行改革與創新；解決當前醫療保險管理在各層次、級別醫院內的問題，整治醫療保險管理環境，維護參保者的根本利益，推進我國醫療保險體系的可持續穩定發展。

參考文獻

［1］高天，張旭柱. 基于文獻研究的精益管理在國內醫院中的應用分析［J］. 中國醫院，2022，26（10）：14-17.

［2］郝曉東. 面向醫保拒付的三級公立醫院精益管理策略研究［D］. 新鄉：新鄉醫學院，2022.

［3］張洪成，徐凱，王人顥. 精益管理理念在醫院醫保管理中的應用與探討［J］. 現代醫院管理，2021，19（5）：75-77.

［4］王祎然，劉也良. 醫院管理：從細致到精致再到極致［J］. 中國衛生，2020（9）：54-55.

［5］陳梅芳. 預算總額控制下的醫院醫保精益管理實踐與分析［J］. 財訊，2022（22）：242-244.