血液透析聯合血液灌流對CKD-MBD患者療效的Meta分析

林雪　蔡文欽　周巧燕　韓晶晶　陳婉婷　胡清萍　鮑玲鑫

【摘要】? 目的? Meta分析血液透析聯合血液灌流及常規血液透析對慢性腎臟病-礦物質骨代謝異常（CKD-MBD）患者的臨床療效、血鈣濃度、血磷濃度及全段甲狀旁腺激素的影響。方法? 以慢性腎臟病-礦物質骨代謝異常、血液透析、血液灌流、Chronic kidney disease-mineral bone metabolism abnormality 、Hemodialysis、Hemoperfusion 、CKD-MBD、HD、HP為檢索詞，檢索中國知網數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Web of science、Science direct等2023年1月前的數據，進行文獻篩選、質量評價和數據資料提取。使用R4.2.2軟件分析各項指標的比值比（odds ratio，OR）、標準化均數差（standardised mean difference，SMD），并計算對應的95%置信區間。結果? 納入35篇相關期刊文獻，共2906例患者，其中血液透析聯合血液灌流治療1460例，常規血液透析治療1446例。Meta分析結果顯示，與常規血液透析相比，血液透析聯合血液灌流治療能進一步提高CKD-MBD患者臨床療效（OR=4.35，95%CI：3.48～5.44），血鈣濃度更高（SMD=1.09，95%CI：0.69～1.50），血磷濃度（SMD=-1.70，95%CI：-1.94～-1.47）及iPTH濃度更低（SMD=-2.69，95%CI： -4.20～-1.17）。結論? 血液透析聯合血液灌流治療CKD-MBD比常規血液透析臨床療效更好，進一步提高血鈣并降低血磷、iPTH水平。

【關鍵詞】? 血液透析；血液灌流；慢性腎臟病；礦物質骨代謝異常；Meta分析

中圖分類號? R692.5? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）13--06

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是慢性病研究熱點之一。流行病學研究顯示，18歲以上成年人中CKD患病率為10.8%[1]。CKD發展到中后期，常伴隨礦物質骨代謝異常，出現慢性腎臟病-礦物質骨代謝異常（chronic kidney disease-mineral bone metabolism abnormality，CKD-MBD）[2]。CKD-MBD表現為甲狀腺功能亢進，全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）含量上升，低血鈣、高血磷，骨骼代謝異常，甚至會出現轉移性鈣化，嚴重降低了患者的生活質量，增加了心血管事件風險。

臨床上主要通過血液透析、血液灌流、藥物替代及甲狀旁腺切除等方法糾正CKD-MBD患者體內礦物質骨代謝異常。其中，血液透析（hemodialysis，HD）通過帶有透析器的體外循環系統，清除體內的有害物質和多余水分，維持患者體內礦物質代謝平衡；血液灌流（hemoperfusion，HP）通過固態吸附劑的灌流器，清除某些外源性或內源性毒素，調節體內代謝物質。兩種治療方式均能達到凈化血液的目的，但血液透析聯合血液灌流是否能進一步提高臨床療效還未有定論。本研究整合不同研究者對CKD-MBD血液透析療效的研究，通過Meta分析評估血液透析聯合血液灌流和常規血液透析治療CKD-MBD患者的臨床癥狀、血鈣、血磷及iPTH濃度差異，為CKD-MBD患者治療提供理論支持。

1? 資料與方法

1.1? 文獻檢索

在中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Web of science、Science Direct等大型數據庫中，以慢性腎臟病-礦物質骨代謝異常、血液透析、血液灌流、Chronic kidney disease-mineral bone metabolism abnormality、Hemodialysis、Hemoperfusion、CKD-MBD、HD、HP為檢索詞。搜索范圍為自建庫以來至2023年1月以前發表的期刊論文。

1.2? 文獻納入和排除標準

1.2.1? 納入標準

（1）符合CKD-MBD診斷標準[3]：診斷為CKD且具有以下1個及以上表現，①磷、鈣、iPTH代謝異常；②骨骼在病理學上的異常；③組織出現鈣化現象，尤指血管中層或其他軟組織。

（2）患者符合臨床療效判定標準[3]：治療后患者不良癥狀顯著改善或消失為顯效；治療后患者關節、骨頭疼痛有所減輕、瘙癢癥狀緩解為有效；治療后患者臨床癥狀無改善甚至死亡為無效。總有效率＝（顯效＋有效）例數/總病例數×100%。

（3）研究類型：研究包含CKD-MBD患者臨床療效及血鈣、血磷、iPTH等指標的隨機對照研究。

（4）對同一作者、同一類型出現多篇文獻研究，納入最新、數據最全的報道。

1.2.2? 排除標準

（1）研究中未采用常規血液透析。

（2）采用除常規血液透析、血液灌流外其他血液凈化治療手段。

（3）相關文獻不能提供符合研究者要求的不同變量間的相關關系（生化標志物或總體療效）或不能用統計程序得到相關系數的數據。

（4）研究樣本中對實驗設置表達不夠明朗、變量數據模糊的文獻。

（5）研究設計不嚴謹，數據錄入錯誤。

1.3? 文獻篩選

由3名研究人員獨立進行檢索文獻、篩選文獻、質量評估和交叉核對。若遇分歧，可通過第三方協議仲裁；若因信息不足而難以達成一致，則返回原始文獻查找證據或發送電子郵件咨詢原作者，或者向第三方提出幫助；若研究報告依舊無法明確闡述，則該文獻剔除。

1.4? 文獻質量評價及資料提取

由2名研究人員以互盲的形式根據紐卡斯爾-渥太華規模（newcastle-ottawa scale，NOS）量表[4]工具對納入文獻質量評價。若2名研究人員評價結果出現不一致，則通過第三方或雙方進行協商處理。病例對照研究NOS量表評價標準內容，包括研究人群選擇，組間可比性和暴露因素的測量。其評價分數分別為4分，2分和3分，共計9分。

由2名研究人員制訂“文獻信息提取表”，分別獨立提取數據，并互相核查。若遇意見分歧，則可通過雙方協商或第三方專家裁決。數據提取信息包括原文獻研究基本資料、患者特征、研究設計、樣本量、干預措施、療效指標和治療效果等。

1.5? 統計學分析

使用R 4.2.2統計軟件進行Meta分析，研究效應量為比值比（odds ratio，OR）和標準化均數差（standardised mean difference，SMD），計算指標對應的95%置信區間（confidence interval，CI）。使用I2指標[5]判斷研究間異質性，I2>50%時，則各研究間存在明顯的異質性，需采用隨機效應模型合并效應量，反之則采用固定效應模型。采用敏感性分析測驗單個研究對總合并效應量的影響。通過漏斗圖和Egger線性回歸法進行發表偏倚檢測。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 文獻檢索及篩選

根據關鍵詞檢索298篇文獻，按照納入標準和排除標準篩選。通過文獻的主題、摘要以及閱讀全文，剔除重復性、綜述性、數據雷同等文章，具體篩選流程見圖1。Meta分析最終納入35篇文獻[6-40]，總樣本量為2906例患者，其中觀察組為血液透析聯合血液灌流治療1460例，對照組為常規血液透析治療1446例，男女患者比例約為1.42∶1，平均年齡約為54.21歲，見表1。

2.2? 文獻質量評估及數據提取

根據NOS量表進行文獻質量評估，7～9分為高質量文獻，4～6分為中質量文獻，0～3分為低質量文獻。納入文獻研究的評分分別為：6分10篇、7分15篇、8分5篇以及9分5篇，平均7.14分，整體研究文獻質量較高，見表1。

2.3? Meta分析結果

2.3.1? 臨床癥狀改善率? 共35篇文獻納入分析，異質性分析結果表明各研究間存在同質性（I2=0%，P=1.00），因此選擇固定效應模型合并效應量。結果顯示，與常規血液透析相比，血液透析聯合血液灌流治療能進一步提高CKD-MBD患者臨床癥狀有效率（OR=4.35，95%CI：3.48～5.44），組間差異有統計學意義（P<0.0001）。見圖2。

2.3.2? 血液生化指標分析

（1）血鈣濃度：共35篇文獻納入分析，異質性檢驗結果表明各研究間存在明顯的異質性（I2=94%，P<0.01），即選擇隨機效應模型合并效應量。結果顯示，與常規血液透析相比，血液透析聯合血液灌流對升高CKD-MBD患者血鈣濃度效果更好（SMD=1.09，95%CI：0.69～1.50），組間差異有統計學意義（P<0.0001），見圖3。

（2）血磷濃度：共35篇文獻納入分析，結果表明存在明顯的異質性（I2=87%，P<0.01），即選擇隨機效應模型合并血磷濃度的標準化均數差。結果顯示，與常規血液透析相比，血液透析聯合血液灌流對降低CKD-MBD患者血磷濃度效果更好（SMD=-1.70，95%CI：-1.94～-1.47），組間差異有統計學意義（P<0.0001），見圖4。

（3）iPTH：共35篇文獻納入分析，異質性檢驗結果顯示研究間存在較大異質性（I2=95%，P<0.01）。隨機效應模型分析結果顯示，與常規血液透析相比，血液透析聯合血液灌流能進一步降低CKD-MBD患者iPTH水平（SMD=-2.69，95%CI：-4.20～-1.17），組間差異有統計學意義（P<0.0001），見圖5。

2.4? 發表偏倚

（1）血鈣濃度漏斗圖明顯不對稱，樣本點集中于“倒漏斗”的中段部分（圖6）。由于觀察漏斗圖時會出現一定的主觀性，因此還進行了Egger檢驗。結果顯示，血鈣濃度的樣本數據受發表偏倚影響（t=3.29，P=0.0024）。

（2）血磷濃度漏斗圖明顯不對稱，樣本點主要集中于“倒漏斗”的中段（圖7）。Egger檢驗結果顯示存在顯著的異常值，研究存在發表偏倚（t=-2.72，P=0.0105）。

（3）iPTH濃度樣本點主要集中于“倒漏斗”的上段，極小部分存在嚴重偏離，漏斗圖明顯不對稱（圖8）。Egger檢驗結果顯示存在明顯的異常值，研究存在發表偏倚（t=-6.85，P<0.0001）。

3? 討論

CKD-MBD作為CKD患者較為常見的并發癥之一，會引起血管鈣化、高磷低鈣血癥以及iPTH功能亢進，從而導致骨質疏松和軟組織鈣化，甚至死亡[41]。因此，CKD-MBD患者治療主要目標是提高血鈣水平、降低血磷濃度、減少iPTH分泌，最終降低心血管事件發生率以及延長患者壽命[42]。目前已有常規血液透析或血液透析聯合血液灌流治療CKD-MBD患者的研究，但尚無這兩種血液凈化方法療效比較的Meta分析。

Meta分析納入的35篇文獻中，譚迪[28]對80例CKD并發腎性骨病患者隨訪12個月發現，治療后血液透析聯合血液灌流組的血磷、iPTH水平顯著低于常規血液透析組，但兩組患者血鈣水平無顯著性差異，與其他納入文獻結果存在差異。本研究主要采用Meta分析方法，評估常規血液透析聯合血液灌流治療是否對改善CKD-MBD患者血鈣磷代謝及iPTH具有更優效果。通過異質性分析與合并效應量發現，血液透析聯合血液灌流治療能提高CKD-MBD患者臨床療效，在調節CKD-MBD患者血鈣、血磷、iPTH水平方面，血液透析聯合血液灌流治療比常規血液透析更有效。

通過繪制血鈣濃度、血磷濃度、iPTH濃度漏斗圖和Egger檢驗，發現研究存在發表偏倚。該現象可能由陰性結果未發表或實驗樣本量不足導致。因此，還需納入更多高質量文獻加以證實。

綜上所述，與常規血液透析治療相比，血液透析聯合血液灌流能進一步升高CKD-MBD患者的血鈣濃度并降低血磷及iPTH水平，提高臨床療效。

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[2023-02-17收稿]