內窺鏡輔助下雙平面假體隆乳術與傳統假體隆乳術的效果對比

劉洋 張華勝 李科

[摘要]目的：分析比較內窺鏡輔助下雙平面假體隆乳術與傳統假體隆乳術的應用效果。方法：選取2020年1月-2021年6月筆者醫院行假體隆乳術的80例就醫者為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組和對照組各40例，兩組均常規進行術前準備，在此基礎上，對照組行經腋路傳統假體隆乳術，觀察組行內窺鏡輔助下經腋路雙平面假體隆乳術，比較兩組就醫者手術相關指標、圍術期應激反應指標、手術效果、術后并發癥發生情況及就醫者滿意度。結果：觀察組就醫者手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，術后鎮痛時間、留置引流管時間及術后住院時間均短于對照組，且兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1 d，觀察組去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、腎上腺素（Epinephrine，E）、多巴胺（Dopamine，DA）及C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組優良率92.50%高于對照組的75.00%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后并發癥總發生率為2.50%，低于對照組的15.00%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組就醫者術后乳房形態、乳頭乳暈感覺、乳房下垂改善程度、假體邊緣可見度及雙上肢活動情況評分均高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組乳房柔軟度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：與傳統隆乳術比較，應用內窺鏡輔助下經腋路行雙平面假體隆乳術具有更明顯的優勢，更有利于術者操作，該術式可緩解就醫者圍術期應激反應，且術后效果更好，并發癥更少，乳房形態更自然，就醫者滿意度更高，值得推廣應用。

[關鍵詞]內窺鏡；經腋路；雙平面法；假體隆乳術；應激反應；應用效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）05-0058-05

Comparison of Effects of Endoscopic-assisted Dual-plane Augmentation Mammaplasty and Traditional Augmentation Mammaplasty

LIU Yang，ZHANG Huasheng，LI Ke

（Department of Plastic and Trauma Surgery，Huizhou Central Hospital，Huizhou 516000，Guangdong，China）

Abstract： Objective? To analyze and compare the application effects of endoscopic-assisted dual-plane augmentation mammaplasty and traditional augmentation mammaplasty. Methods? 80 patients who underwent augmentation mammaplasty in the author's hospital between January 2020 and June 2021 were selected as the study subjects.The patients were divided into observation group and control group according to the random number table method，with 40 cases in each group. Both groups were given routine preoperative preparation，and on this basis，the control group underwent transaxillary traditional augmentation mammaplasty，and the observation group adopted endoscopic-assisted transaxillary dual-plane augmentation mammaplasty. The related surgical indicators，perioperative stress response indicators，surgical results，occurrence of postoperative complications and patient satisfaction were compared between the two groups. Results? The surgical time of observation group was longer than that of control group，and the intraoperative blood loss was less than that of control group，and the postoperative analgesia time，indwelling drainage tube time and postoperative hospital stay were shorter than those of control group （P＜0.05）.At 1 d after surgery，the levels of norepinephrine （NE），epinephrine （E），dopamine （DA） and C-reactive protein （CRP） in observation group were significantly lower than those in control group （P＜0.05）.The excellent and good rate of 92.50% in observation group was higher than 75.00% in control group （P＜0.05）. The total incidence rate of postoperative complications was 2.50% in observation group，which was lower than 15.00% in control group （P＜0.05）.The scores of postoperative breast shape，nipple areola sensation，breast ptosis improvement，prosthesis edge visibility and activities of upper limbs were all higher in observation group than those in control group （P＜0.05），and there was no? statistically significant difference in the score of breast softness between the two groups （P＞0.05）. Conclusion? Compared with traditional augmentation mammaplasty，the application of endoscope-assisted transaxillary dual-plane augmentation mammaplasty has more obvious advantages，and it is more conducive to the operation of the surgeon，and the latter one can better relieve the perioperative stress response of patients，and has better postoperative effects，fewer complications，more natural breast shape and higher patient satisfaction，therefore it is worthy of promotion and application.

Key words： endoscopy; transaxillary approach; dual-plane method; augmentation mammaplasty; stress response; application effects

假體隆乳術是將假體置入使乳房體積增加，以改善乳房形態和女性體形，進而恢復其特有的曲線美，自1963年首創以來得到廣泛應用和不斷改進[1]。有文獻統計顯示，施行假體隆乳術的數量在全部手術類型中占15.3％左右，成為目前全球最受歡迎的手術類別[2]。但隆乳后的并發癥不容忽視，其中最常見也是最難處理的并發癥為包膜攣縮，發生率10%～40%，可引起乳房變形、變硬，使外形失去自然形態，還會引起受術者身體不適如疼痛等，給其身心造成巨大痛苦和壓力[3]。目前有關包膜攣縮的發生機制尚不完全清楚，因此在實施假體置入手術時，采取相應措施以降低此并發癥的發生幾率對獲得最佳術后效果具有重要意義。雙平面法隆乳術綜合考慮了腺體、胸肌及假體間的動力學關系和軟組織覆蓋情況，使三者處于動態的相互作用中，有利于減少包膜攣縮的發生[4]。此外，對于隆乳者而言，尤其是未婚女性，經腋下切口手術入路不會增加乳暈或乳房新的手術瘢痕，故更易接受[5]。同時，手術作為一種應激源，再加上術中疼痛因子的大量釋放，均會對術后并發癥的發生及預后造成影響，且機體創傷程度與應激反應程度密切相關，但既往有關假體隆乳術對機體應激反應的影響研究較少[6]。基于此，本研究旨在分析比較內窺鏡輔助下雙平面假體隆乳術與傳統假體隆乳術的應用效果，為選擇雙平面假體隆乳術的可行性及合理性提供更為充分的臨床數據，具體報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2021年6月筆者醫院行假體隆乳術的80例就醫者為研究對象，按隨機數表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組：平均年齡（33.25±4.15）歲；隆乳原因中先天性乳腺發育不良17例，哺乳后乳腺萎縮23例；平均假體容量（226.73±44.67）ml。對照組：平均年齡（33.04±4.47）歲；隆乳原因中先天性乳腺發育不良16例，哺乳后乳腺萎縮24例；平均假體容量（228.19±46.32）ml。兩組就醫者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經筆者醫院倫理委員會審批。

1.2 納入標準：①均為女性，年齡20～56歲；②先天性乳腺發育不良者；③哺乳后乳腺萎縮者；④均為首次假體隆乳者；⑤近期未接受雌激素、避孕藥等藥物治療者；⑥本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，同意參與并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準：①有乳房手術史者；②伴有重要臟器嚴重受損者；③有凝血功能障礙及傳染性疾病者；④孕婦、哺乳期女性；⑤乳房有炎癥或其他不能耐受手術者及術后依從性較差者；⑥乳腺癌術后出現遠處轉移或復發者。

1.4 手術方法：兩組均常規進行術前準備，包括檢查血常規、心電圖、肝腎功能、乳房彩超等以排除身體異常；檢查乳房詳細情況（乳腺脂肪組織含量、是否存在皮膚松弛、雙側乳頭是否一致、乳暈顏色是否正常、乳頭有無異常分泌物、雙乳及腋下是否存在腫塊組織等）并測量相關數據；與就醫者就置入乳房假體品牌、類型、大小、規格等進行充分溝通并達成一致。在此基礎上，對照組行經腋路傳統假體隆乳術，觀察組行內窺鏡輔助下經腋路雙平面假體隆乳術。

1.4.1 對照組：行經腋路傳統假體隆乳術。具體操作：就醫者取仰臥位，全身麻醉處理后，雙上肢外展90°～110°，術區常規消毒鋪巾，標記腋下切口（約4 cm）并設計術區剝離范圍，向切口區皮下和需要剝離的術區注射約100 ml生理鹽水（含1：20萬腎上腺素），依次切開皮膚及皮下組織，組織剪皮下潛行緩慢鈍性分離至胸大肌外緣，之后切開胸壁深筋膜進入乳房后間隙部位，于此處盲視下使用剝離器剝離出安全腔隙（術前設計的剝離范圍），然后用生理鹽水沖洗腔隙，緩慢置入消毒處理過的乳房假體，假體位置、形態調整好后，術區留置1根負壓引流管，縫合手術切口，縫合過程中需確保針腳與皮膚紋理保持一致，最后術區適當加壓包扎。

1.4.2 觀察組：行內窺鏡輔助下經腋路雙平面假體隆乳術。具體操作：手術入路同對照組，依次切開皮膚、皮下組織，分離至胸大肌外緣，再切開胸壁深筋膜進入乳房后間隙，然后經切口緩慢置入內窺鏡，之后在內窺鏡清晰視野下，用電刀（電凝模式）剝離腔隙和疏松組織層，并將7號針頭于穿刺點（術前設計線）皮膚表面垂直刺入腔隙以引導剝離，腔隙范圍為下至新設計的乳房下皺襞標記線，外至腋前線，內至胸骨旁，從而形成一個圓形腔隙，之后在胸骨外緣外（1.0～1.5 cm）處沿胸大肌至胸大肌外側緣用電刀進行離斷處理，后用內窺鏡拉鉤向上予以提拉形成雙平面，術區徹底止血后，用生理鹽水沖洗腔隙，將假體緩慢置入并調整位置和形態，術區留置1根負壓引流管，縫合手術切口同對照組，最后適當加壓包扎。

1.4.3 術后處理：兩組就醫者術后常規應用抗菌素3～6 d；引流管留置24～48 h（每側引流量少于15 ml后可拔除）；注意保持手術切口干燥和衛生；術后包扎2～3 d即可更換為無鋼圈胸罩，并用彈力繃帶壓迫乳房上圍3周以防假體上移，之后可適當按摩乳房；術后7 d拆線；術后1個月內避免提重物。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術相關指標：記錄兩組就醫者手術時間、術中出血量、術后鎮痛時間、留置引流管時間及術后住院時間。

1.5.2 圍術期應激反應指標：術前及術后1 d，采集就醫者外周靜脈血，離心取血清采用高效液相色譜儀檢測NE、E、DA及CRP水平。

1.5.3 手術效果評價[7]：術后3個月，對就醫者手術效果進行評價。評價標準：就醫者胸部不適感完全消失，乳房手感舒適，外觀形態良好，動感逼真，不影響雙上肢功能為優；就醫者胸部稍有不適感（可忽略），乳房手感舒適，外觀形態良好，動感較逼真，對雙上肢功能稍有影響，1個月后恢復正常為良；就醫者胸部有不適感（偶有發生），乳房手感和外觀形態一般，動感不夠逼真，影響雙上肢功能，術后3個月基本恢復正常為可；就醫者胸部不適感較強，乳房手感和外觀形態欠佳，存在假體移位、乳房下垂等情況，個別就醫者甚至出現乳房組織感染等現象，明顯影響雙上肢功能，術后3個月內未恢復正常為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.5.4 術后并發癥發生情況：記錄兩組就醫者術后并發癥發生情況。

1.5.5 就醫者乳房手術效果滿意度：術后3個月，采用自制滿意度調查問卷評估就醫者乳房手術效果滿意度。問卷包括乳房形態、乳房柔軟度、乳頭乳暈感覺、乳房下垂改善程度、假體邊緣可見度及雙上肢活動情況，滿意度評分范圍1～10，分數越高表明就醫者滿意度越高。

1.6 統計學分析：采用SPSS 22.0進行數據分析，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組就醫者手術相關指標比較：觀察組就醫者手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，術后鎮痛時間、留置引流管時間及術后住院時間均短于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組就醫者圍術期應激反應指標比較：術后1 d，觀察組NE、E、DA及CRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組就醫者手術效果比較：術后3個月，觀察組手術效果優良率為92.50%，高于對照組的75.00%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組就醫者術后并發癥發生情況比較：觀察組術后并發癥總發生率為2.50%，低于對照組的15.00%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組就醫者手術效果滿意度評分比較：觀察組就醫者術后乳房形態、乳頭乳暈感覺、乳房下垂改善程度、假體邊緣可見度及雙上肢活動情況滿意度評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組乳房柔軟度滿意度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 典型病例：某女，39歲，術前胸部平坦，乳腺萎縮，給予內窺鏡輔助下經腋路雙平面假體隆乳術，置入275 ml自然型中凸毛面假體。術后隨訪3～6個月，就醫者假體形態自然、手感柔軟、位置穩定。見圖1。

3? 討論

隨著人們對美和生活品質要求的提高，女性對乳房的認識也在不斷增加，除了哺乳功能外，豐滿且符合美學標準的乳房更能體現女性身體曲線美，對提升其吸引力、社交自信、生活質量滿意度等具有直接影響[8]。目前，臨床上增大乳房體積的手術主要有自體脂肪移植和硅膠假體隆乳術，前者雖手術創傷小，術后乳房外觀更自然、手感相對更柔軟，但對于體型相對纖瘦的亞裔人群而言，大部分就醫者難以獲得足夠可以改善乳房體積的供體脂肪，且手術步驟繁多，是以硅膠假體隆乳術的應用越來越廣泛[9]。而評價假體隆乳手術成功與否，不僅需要從乳房美學角度和術后并發癥的發生率方面進行，還需從就醫者角度出發。基于綜合考量選擇的手術方式，既利于提升假體隆乳術的臨床應用效果，又能提高就醫者滿意度[10]。

本研究探討內窺鏡輔助下雙平面假體隆乳術與傳統假體隆乳術的應用效果，結果顯示，與對照組比較，觀察組手術效果更優，就醫者圍術期應激反應更小，術后并發癥更低，就醫者各方面滿意度更高。耿健等[11]研究發現，假體隆乳術后的乳房形態、手感、胸大肌功能、乳頭乳暈感覺等不僅受假體材料、工藝、形狀等的影響，假體放置的平面亦是整形外科醫生一直關注的焦點。傳統隆乳平面為單平面隆乳，主要包括乳腺下平面和胸大肌下平面，乳腺下平面為早期隆乳術常用放置平面，具有操作簡便、就醫者恢復快、術后乳房美學效果高等優點，但對乳房比較扁平、乳腺組織較少就醫者而言，術后假體邊緣可見率、易觸感及假體囊性感較高，遠期在重力作用下可能會出現假體向下移位，且包膜攣縮發生率較高，還會干擾乳房影像，不利于術后及時診查乳房病變情況[12]。楊清默等[13]認為胸大肌下平面不會與乳腺組織產生直接的接觸和刺激，可減少包膜攣縮的發生，同時肌肉覆蓋假體上部有利于降低假體邊緣可見率，對乳房影像的干擾也可避免，是未婚或仍需哺乳女性隆乳術首選的層面。但因假體受胸大肌的約束，使乳房在行動時顫動感不足，缺乏生理常態和自然美感，還會隨胸大肌收縮假體出現位置及形態改變，且因乳腺與假體柔軟度不同，當胸大肌平臥和用力時觸摸，會出現分離感和假體囊性感等缺點[14]。雙平面假體隆乳術的設計理念是將上述兩個平面有效結合起來，既整合兩者優勢的同時又盡量避免了各自缺點，在不予離斷胸骨旁胸肌起點的情況下，將胸大肌胸肋部離斷，胸大肌得到松解向上回縮，進而分離出胸大肌后間隙，形成乳腺和胸大肌兩處后間隙，將假體放置此處，使其部分位于腺體下，部分位于胸大肌下，回縮的胸大肌既可使乳房上極的組織量增加，以彌補就醫者乳腺組織量的不足，進而增加乳房豐滿度和乳房下部曲線的美感，還可避免出現胸大肌收縮引起的假體移位、乳房變形及雙球形畸形乳房等弊端，這種雙平面隆乳術的胸大肌收縮平面可通過調整腺體底面與胸大肌之間纖維的附著范圍進行控制，從而可調節肌肉腺體對假體的覆蓋比例及乳房上極組織量，能靈活適應美乳塑造的需求，故術后乳房形態各方面滿意度更高，應用范圍較傳統的隆乳平面更廣[15]。

內窺鏡技術屬于微創外科手術，整形美容領域對手術的精確度和微創性要求更高，使得內窺鏡技術在該領域的應用成為必然趨勢。楊云霞等[16]認為腋窩切口手術路徑較長，在內窺鏡的輔助下，幫助術者在直視下進行手術操作，能更準確剝離腔隙層次，精確定位胸大肌的離斷位置和范圍，還可明確術中出血部位進行更可靠的止血處理，減少術中創傷減輕術區疼痛，有效避免了傳統腋下入路隆乳術在盲視下對操作產生的不確定性以及因手術視野欠佳造成不必要的組織損傷，從而減少相關并發癥發生，有利于促進就醫者術后恢復。但內窺鏡技術的應用同樣存在一定的局限性，如醫療器械較為昂貴，需進行較為復雜的日常消毒及保養；術者需學習的時間較長以具備嫻熟的個人臨床技能；在儀器的輔助下手術操作時間相對較長，術者需積累豐富的操作經驗以提高手術效率。

綜上，應用內窺鏡輔助下經腋路行雙平面假體隆乳術優勢明顯，與傳統隆乳手術相比，更利于術者手術操作，可減輕就醫者圍術期應激反應，術后效果良好，并發癥少，乳房形態更加自然，就醫者滿意度更高，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] Juan A N，Li Y U.Advancement of complications related to augmentation mammoplasty using silicone gel prosthesis[J].CJPRS，2020，2（1）：55-62.

[2]陳艷，李京.內窺鏡下離斷胸廓內動脈穿支血管對乳溝重建假體隆乳術的研究[J].中國美容整形外科雜志，2020，31（2）：17-20，22.

[3]唐新輝，李京，劉英，等.內窺鏡輔助假體隆乳的術前精確設計和術中精準控制[J].中國美容醫學，2019，28（10）：1-4.

[4]劉娟，徐庶，吳曉蔚.傳統隆乳術與雙平面假體隆乳術的臨床效果比較[J].武漢大學學報（醫學版），2019，40（5）：811-814.

[5]黃貞強，陳凱，朱李玲，等.經腋窩切口腔鏡下乳房皮下腺體切除聯合即刻乳房重建的療效觀察[J].中國修復重建外科雜志，2018，32（11）：99-103.

[6]李敏，唐勝建.隆乳術后假體周圍感染的危險因素分析[J].中國修復重建外科雜志，2019，33（7）：889-893.

[7]彭紅芬，蔣瑋麗，馬志娟，等.MRI評估隆乳術術后假體狀態的價值[J].中國醫療設備，2017，32（2）：57-59.

[8]栗利，張德康，韓巖，等.高分辨率磁共振成像指導腹壁下動脈穿支皮瓣重建乳房的應用[J].中國醫學影像學雜志，2019，27（6）：440-445.

[9]王可可，穆大力.自體脂肪隆乳術后體積保持率相關影響因素研究進展[J].醫學綜述，2019，25（10）：2000-2005.

[10]安娟，余力，林懷安，等.53例內窺鏡輔助下腋窩入路假體隆乳的長期回顧性研究[J].組織工程與重建外科雜志，2019，15（5）：330-334.

[11]耿健，張兆祥，馬顯杰，等.內窺鏡輔助下假體雙平面隆乳聯合自體脂肪移植的可行性[J].中華醫學美學美容雜志，2018，24（4）：237-240.

[12]李志斌，謝百慧，王喜梅.乳房下皺襞切口假體隆乳術的臨床應用與要點剖析[J].中華整形外科雜志，2020，36（11）：1237-1241.

[13]楊清默，陳文霖，陳雙龍，等.經胸大肌外下方前鋸肌筋膜切口在硅凝膠假體乳房再造中的應用[J].中國普通外科雜志，2018，27（11）：1452-1457.

[14]李英妮.經腋窩入路胸大肌下假體隆乳術的效果觀察[J].中國現代藥物應用，2019，13（1）：44-45.

[15]陳廣.內鏡下胸肌止點移退法雙平面隆乳術的臨床應用[J].中國美容醫學，2016，25（12）：6-8.

[16]楊云霞，陳緒，張黎華，等.內窺鏡輔助雙平面假體隆乳的臨床應用探討[J].中國美容醫學，2017，26（6）：21-23.

[收稿日期]2021-12-03

本文引用格式：劉洋，張華勝，李科.內窺鏡輔助下雙平面假體隆乳術與傳統假體隆乳術的效果對比[J].中國美容醫學，2023，32（5）：58-62.