鎮痛麻醉護理在腰骶叢神經阻滯聯合全麻高齡全髖關節置換術患者中的應用價值

謝賓　魏嬌妮　邵軍發　涂平花

【摘要】 目的：探究鎮痛麻醉護理在腰骶叢神經阻滯聯合全麻高齡全髖關節置換術患者中的應用價值。方法：回顧性分析2021年3月-2022年3月南昌市第一醫院手術室收治的80例接受單側人工全髖關節置換術并行腰骶叢神經阻滯聯合全麻的高齡患者的臨床資料，將2021年3-9月入院的患者納入對照組，2021年10月-2022年3月入院的患者納入觀察組，各40例。對照組采用常規的護理方案，觀察組在對照組的基礎上實施鎮痛麻醉護理。比較兩組麻醉情況、術后恢復指標、不良反應發生情況和髖關節功能、恐動癥、疼痛評分。結果：觀察組麻醉依從率高于對照組，術中麻醉藥物追加率低于對照組（P<0.05）。術前，兩組髖關節功能和恐動癥評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3 d，兩組髖關節功能評分均高于術前，恐動癥評分均低于術前，且觀察組髖關節功能評分高于對照組，恐動癥評分低于對照組（P<0.05）。觀察組蘇醒時間、下床時間、患肢鍛煉時間及住院時間均短于對照組（P<0.05）。術前，兩組視覺模擬評分法（VAS）評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與術前比較，術后12、24、48 h，兩組評分均降低，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。觀察組不良反應發生率為7.50%，低于對照組的25.00%（字2=4.501，P=0.034）。結論：在腰骶叢神經阻滯聯合全麻高齡全髖關節置換術患者中應用鎮痛麻醉護理，能提高術中麻醉效果，改善患者的疼痛程度，使患者術后舒適度得到極大提升。

【關鍵詞】 鎮痛麻醉護理 腰骶叢神經阻滯 全麻 全髖關節置換術

The Application Value of Analgesic Anesthesia Care in Patients with Lumbosacral Plexus Block Combined with General Anesthesia in Elderly Total Hip Arthroplasty/XIE Bin， WEI Jiaoni， SHAO Junfa， TU Pinghua. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-086

[Abstract] Objective： To investigate the application value of analgesic anesthesia care in patients with lumbosacral plexus block combined with general anesthesia in elderly total hip arthroplasty. Method： The clinical data of 80 elderly patients received unilateral total hip replacement combined with lumbosacral plexus block combined with general anesthesia admitted to the Operating Room of Nanchang First Hospital from March 2021 to March 2022 were retrospectively analyzed， patients admitted from March to September 2021 were included in the control group， and patients admitted from October 2021 to March 2022 were included in the observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with routine nursing plan， and the observation group was treated with analgesic anesthesia nursing on the basis of the control group. Anesthesia， postoperative recovery indexes， occurrence of adverse reactions， hip function， kinesiophobia and pain scores were compared between the two groups. Result： The compliance rate of anesthesia in the observation group was higher than that in the control group， and the addition rate of anesthetic drugs during operation was lower than that in the control group （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in hip function and kinesiophobia scores between the two groups （P>0.05）; at 3 d after surgery， hip function scores in both groups were higher than those before surgery， and kinesiophobia scores were lower than those before surgery， and hip function score in observation group was higher than that in control group， kinesiophobia score was lower than that in control group （P<0.05）. The recovery time， getting out of bed time， exercise time of affected limb and hospitalization time in observation group were shorter than those in control group （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in visual analog scale （VAS） score between the two groups （P>0.05）; compared with preoperative results， VAS scores in both groups decreased 12， 24 and 48 h after surgery， and those in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in observation group was 7.50%， which was lower than 25.00% in control group （字2=4.501， P=0.034）. Conclusion： The application of analgesic anesthesia care in patients with lumbosacral plexus block combined with general anesthesia in elderly total hip arthroplasty can improve the effect of intraoperative anesthesia， improve the pain level of patients， and greatly improve the postoperative comfort of patients.

[Key words] Analgesic anesthesia care Lumbosacral plexus block General anesthesia Total hip arthroplasty

First-author's address： Nanchang First Hospital， Nanchang 331800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.020

髖關節是下肢最重要的負重關節之一，由股骨頭與髖臼構成，屬于球窩關節。由于老年人骨質疏松，因此當其意外跌倒時，極易出現髖關節骨折，而若治療不及時，則患者易出現股骨頭壞死[1]。目前臨床上以手術治療為主，包括內固定術、人工全髖關節置換術（THA）等[2]，THA是臨床上治療髖關節疾病最有效、最重要的手段，具有創傷小、出血少、麻醉風險低等一系列優點[3]，尤其是對于高齡的老年患者，可提供雙極人工股骨頭，文獻[4]指出這足以滿足老年人的日常生活需要。但在THA治療后的短時間內，患者的疼痛程度較重，導致其難以在早期開展康復鍛煉，因此影響恢復；而嚴重、持續的疼痛也使得部分患者在術后仍存在恐動癥，故如何降低患者的疼痛程度及持續時長是目前需要解決的首要問題[5]。麻醉護理是護理領域中的一門新興學科，不同于常規的麻醉護士，以協助麻醉醫師對患者進行麻醉處理為主，麻醉護理中的麻醉護士與患者的接觸不僅局限在手術期間及麻醉恢復室內；還下至病房，在術前、術后以一對一的方式與患者進行溝通交流，患者獲得更為全面的麻醉相關教育的同時，也能在需進行麻醉時積極主動配合[6-7]。本研究以2021年3月-2022年3月南昌市第一醫院手術室收治的80例患者為研究對象，旨在探討術后鎮痛麻醉護理在腰骶叢神經阻滯聯合全麻高齡全髖關節置換術患者中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年3月-2022年3月本院收治的80例接受單側人工全髖關節置換術并行腰骶叢神經阻滯聯合全麻的高齡患者的臨床資料。納入標準：（1）均符合人工全髖關節置換術的手術適應證[8]；（2）患者資料齊全。排除標準：（1）合并精神疾病或意識障礙；（2）存在認知或語言缺陷；（3）合并凝血功能異常；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并嚴重全身感染。將2021年3-9月入院的患者納入對照組，2021年10月-2022年3月入院的患者納入觀察組，各40例。

1.2 方法 兩組高齡患者均行腰骶叢神經阻滯聯合全麻下的全髖關節置換術，其所用麻醉誘導方式、術中麻醉藥物類型、術中麻醉藥物入徑均一致，在手術后先送去麻醉恢復室進行復蘇后再轉回原科室。

1.2.1 對照組 采用常規護理方案。在手術后，由手術室護士在麻醉恢復室內對患者進行常規的麻醉護理，對患者的生命體征進行嚴密檢測，注意血壓、呼吸、心率是否存在異常；觀察手術切口，是否出現滲血等；檢查患肢情況等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施鎮痛麻醉護理。（1）術前：于手術前1 d，參與患者本次手術的麻醉護士下至患者病房，通過一對一的方式對患者進行麻醉宣教工作，具體內容包括：①手術的麻醉方式、所用藥物、麻醉的具體操作流程；②在圍麻醉期進行麻醉及鎮痛操作時需患者配合的地方；③使用麻醉藥物后可能出現的不良反應及如何處理；④主動配合麻醉操作能起到的增益效果；⑤如何有效緩解疼痛及具體操作方案或步驟；⑥解答患者疑問，緩解其焦慮、不安等情緒。（2）術中：對患者行腰骶叢神經阻滯聯合全麻時，巡回護士在配合麻醉師操作的同時，與患者進行交流，語氣應和緩、清晰，從而減輕患者可能存在的不良情緒，并觀察患者的神情、心電監護儀各項參數等；當患者開始進入麻醉狀態時，應保持手術室內安靜，避免嘈雜，以免影響患者。（3）術后麻醉恢復室；當患者意識恢復后采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，對于疼痛輕微的患者采用轉移注意力、聽舒緩音樂、正念冥想等減緩疼痛的方法；對于疼痛嚴重乃至無法耐受的患者，可追加鎮痛藥物，以減輕其不適；嚴密監護患者的生命體征變化情況，若有異常應立即采取針對性的處理措施；并在患者骶尾部、肩胛部等受力面積較小的部位放置軟墊，以防壓瘡出現。（4）術后1、2 d；麻醉護士再次下至患者所在病房進行訪視，并再次采用VAS對患者疼痛程度進行評估，并與其責任護士交流患者的恢復情況，了解患者現所處狀態，以確保患者能在術后得到有效的鎮痛護理；對于疼痛程度仍較重的患者，可追加一定量的鎮痛藥物，對于輕微疼痛但難以耐受的患者，酌情使用止痛藥物，不應濫用；鼓勵患者在術后早日下床活動，以防發生深靜脈血栓，并督促患者盡早開展功能鍛煉，以促進患者功能恢復。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 術中麻醉情況 比較兩組麻醉依從率及麻醉藥物的追加情況。麻醉依從性是手術室護士在對患者進行麻醉時，觀察是否存在抗拒行為得出，對于任何指令均立即配合為依從，對部分指令存在抗拒為一般，多數指令均不配合為不依從，依從性=依從+一般。麻醉藥物追加情況，由麻醉時不配合并排除意外情況所致的術中追加麻醉藥物，則視為追加麻醉藥物。

1.3.2 髖關節功能和恐動癥 在術前、術后3 d采用恐動癥評估簡表（TSK-11）及Harris評分對兩組患者的恐動癥程度及髖關節功能進行比較，TSK-11簡表共有11個條目，當患者評分>26分時可診斷為恐動癥，其嚴重程度與評分呈正相關；Harris評分共有4個維度，包括功能、畸形、疼痛、活動范圍，采用百分制計算，<70分為差，>90分為優。

1.3.3 術后恢復指標 比較兩組蘇醒時間、下床時間、患肢鍛煉時間及住院時間。

1.3.4 術后疼痛 在術前和術后12、24、48 h采用VAS對兩組患者的疼痛程度進行評估。VAS評分是采用量尺評估疼痛，其共有10個刻度，0～10，對患者進行疼痛評估時，其只需要根據自己的疼痛程度選擇適宜值即可，0分為無痛，1～3分為輕度、4～6分為中度、7～9分為重度、10分為極重度。

1.3.5 麻醉藥物不良反應 比較兩組患者因行腰骶叢神經阻滯聯合全麻所導致不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、血壓偏低、心動過緩。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例，女16例；年齡72～81歲，平均（74.39±2.73）歲；骨折類型：股骨頸骨折13例，股骨粗隆間骨折16例，股骨頭壞死11例。對照組男22例，女18例；年齡72～

83歲，平均（74.43±2.77）歲；骨折類型：股骨頸骨折14例，股骨粗隆間骨折17例，股骨頭壞死9例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉依從性與術中麻醉藥物追加情況比較 觀察組麻醉依從率高于對照組，術中麻醉藥物追加率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組髖關節功能和恐動癥評分比較 術前，兩組髖關節功能和恐動癥評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3 d，兩組髖關節功能評分均高于術前，恐動癥評分均低于術前，且觀察組髖關節功能評分高于對照組，恐動癥評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后恢復指標比較 觀察組蘇醒時間、下床時間、患肢鍛煉時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組疼痛評分比較 術前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與術前比較，術后12、24、48 h，兩組評分均降低，且觀察組均低于對照組（P<0.05），見表4。

2.6 兩組麻醉藥物不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率為7.50%，低于對照組的25.00%（字2=4.501，P=0.034），見表5。

3 討論

全髖關節置換術是臨床上最常應用的一種相對成熟且可靠的術式，該術式對老年患者的關節運動功能恢復效果較好[9]，但全髖關節置換術的步驟較為復雜，這導致手術時間較長，因此在麻醉要求上要普遍高于其他的一般手術[10]。而對老年人而言，不僅常伴有全身各器官退行性變化，而且也多合并各類慢性疾病，這導致老年患者對于麻醉藥物的吸收、承受能力明顯不如青中年患者[11]，故如何使老年患者的麻醉效果得到最好的發揮，也是現如今臨床上研究的一個主要問題。

麻醉護理將既往以麻醉醫生為主導轉變為以麻醉護士為主體，通過鼓勵麻醉護士“走過去”的方式，擴寬了麻醉護士的工作范圍[12]，不僅需要配合麻醉醫師對患者進行麻醉、管理和記錄麻醉情況等，還需參與患者的整個“圍麻醉期”，包括術前的相關宣教、術中的麻醉操作、術后的鎮痛蘇醒等，從而將麻醉護理從復蘇室內延伸至病房[13-14]。通過術前的有效宣教，告知麻醉的過程及手術成功后能取得的優異治療效果，從而使患者心態放松，以減少不良情緒的產生，并在術中也通過與患者的交流，消除其惶恐不安的情緒，這促使患者能更好的進入麻醉狀態[15]；術中也加強對患者生命體征的檢測，因此當出現手術風險時，可及時發現并處理[16]。而在術后則重點觀察蘇醒情況，選擇最恰當的時機將氣管拔出。

本研究中，觀察組患者的麻醉依從率高于對照組，而麻醉藥物追加率則低于對照組，這證實對患者采用麻醉護理，在術前通過相關的麻醉知識宣教緩解了患者對于手術的焦慮、惶恐、不安等情緒，并且使患者認識麻醉在手術中的重要性，故在進行麻醉操作時主動配合，從而使得麻醉效果得到極好的發揮，使其在手術中無須追加麻醉藥物；也因此觀察組患者的蘇醒時間也得到明顯的縮短[17-18]，而高齡患者積極地配合麻醉操作，且其平緩的情緒也有利于麻醉藥物的吸收與利用，從而達到良好的麻醉效果并降低了患者術后麻醉相關并發癥的發生率。恐動癥是指由于患者因遭受各種因子侵襲機體導致疼痛敏感性增強，這使患者在需要活動時，出現一種不由自主的、過度的、非理性的恐懼[3]，術后3 d觀察組患者的恐動癥評分較對照組低，分析原因，由于患者在整個“圍麻醉期”均接受有效的麻醉護理，故對患者的疼痛情況進行有效控制，使得其可以更早地下床活動并及早進行患肢的功能鍛煉，從而促使髖關節功能恢復、康復進程縮短[19]，以能提早出院。

綜上所述，通過對腰骶叢神經阻滯聯合全麻高齡全髖關節置換術患者應用鎮痛麻醉護理，能有效地降低患者術后疼痛程度，促進患者髖關節功能恢復，縮短康復進程。

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（收稿日期：2022-09-22） （本文編輯：張明瀾）