自體動靜脈內瘺失功的相關危險因素分析

劉春華　劉展發　杜潔　謝虹

【摘要】 目的：探討自體動靜脈內瘺（AVF）失功的相關危險因素及其防范措施。方法：回顧性分析2020年1月-2022年6月在萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院與宜春市第三人民醫院行AVF術的89例慢性腎衰竭患者臨床資料，分析AVF失功的相關危險因素。結果：89例行AVF術治療的慢性腎衰竭患者中發生AVF失功28例（31.46%）。單因素分析顯示：AVF失功組年齡≥60歲、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平<35 g/L的比例與非AVF失功組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組性別、體重指數、內瘺使用時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。多因素分析顯示：年齡≥60歲[β=1.427，OR=4.167，95%CI（1.287，13.493）]、低血壓[β=1.266，OR=3.548，95%CI（1.263，9.968）]、吸煙史[β=2.647，OR=14.107，95%CI（4.561，43.631）]、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2[β=1.159，OR=3.185，95%CI（1.258，8.064）]、糖尿病腎病[β=2.478，OR=11.922，95%CI（3.996，35.574）]、高脂血癥[β=1.657，OR=5.245，95%CI（1.951，14.097）]、血清白蛋白水平<35 g/L[β=1.499，OR=4.476，95%CI（1.719，11.658）]均是AVF失功的高危因素（P<0.05）。結論：AVF失功發生與年齡、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平有關。

【關鍵詞】 自體動靜脈內瘺 失功 危險因素 防范措施

Analysis of Risk Factors Related to Failure of Autologous Arteriovenous Fistula/LIU Chunhua， LIU Zhanfa， DU Jie， XIE Hong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -158

[Abstract] Objective： To investigate the related risk factors and preventive measures of failure of autogenous arteriovenous fistula （AVF）. Method： The clinical data of 89 patients with chronic renal failure who underwent AVF in General Hospital of Pingxiang Mining Group Co.， LTD and the Third People's Hospital of Yichun City from January 2020 to June 2022 were retrospectively analyzed， the risk factors related to AVF failure were analyzed. Result： AVF failure occurred in 28 （31.46%） of 89 patients with chronic renal failure underwent AVF. Univariate analysis showed that the proportions of age ≥60 years old， hypotension， smoking history， calcium-phosphorus product ≥55 mg2/dL2， diabetic nephropathy， hyperlipidemia， serum albumin level <35 g/L in AVF failure group were significantly different from those in non-AVF failure group （P<0.05）; there were no significant differences in gender， body mass index and internal fistula use time between the two groups （P>0.05）. Multivariate analysis showed that age ≥60 years [β=1.427， OR=4.167， 95%CI （1.287， 13.493）]， hypotension [β=1.266， OR=3.548， 95%CI （1.263， 9.968）]， smoking history [β=2.647， OR=14.107， 95%CI （4.561， 43.631）]， calcium-phosphorus product ≥55 mg2/dL2 [β=1.159， OR=3.185， 95%CI （1.258， 8.064）]， diabetic nephropathy [β=2.478， OR=11.922， 95%CI （3.996， 35.574）]， hyperlipidemia [β=1.657， OR=5.245， 95%CI （1.951， 14.097）]， serum albumin level < 35 g/L [β=1.499， OR=4.476， 95%CI （1.719， 11.658）] were high risk factors for AVF failure （P<0.05）. Conclusion： AVF failure is related to age， hypotension， smoking history， calcium-phosphorus product， diabetic nephropathy， hyperlipidemia and serum albumin level.

[Key words] Autogenous arteriovenous fistula Failure Risk factors Preventive measures

First-author's address： General Hospital of Pingxiang Mining Group Co.， LTD， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.037

慢性腎衰竭是慢性腎病的最終結局，為延長患者生存期，臨床多選擇維持性血液透析（MHD）治療，可替代部分腎臟功能，濾除體內積聚的代謝廢物，改善患者病情[1-2]。MHD是否可順利實施的關鍵在于建立和維持一條良好的血管通路，其中自體動靜脈內瘺（AVF）具有并發癥少、使用方便、長期耐用、感染率低、通暢率高等特點，是MHD治療的第一選擇[3-4]。但AVF會受多種因素影響而出現早期失功，直接影響MHD治療效果及其預后。本研究統計、分析在萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院與宜春市第三人民醫院行AVF術89例慢性腎衰竭患者臨床資料，探討AVF失功的相關危險因素，為后期防治措施制訂提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月-2022年6月在萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院與宜春市第三人民醫院行AVF術的89例慢性腎衰竭患者臨床資料。納入標準：接受MHD治療且透析時間超過3個月；血管通路為AVF，動靜脈內瘺成熟，且為頭靜脈與橈動脈端側吻合；臨床資料完整。排除標準：既往有血栓栓塞病史；肝功能衰竭；冠心病；心力衰竭；合并惡性腫瘤；外院行動靜脈內瘺。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 以調查問卷方式收集入組患者資料，如年齡、低血壓（舒張壓<60 mmHg且收縮壓<90 mmHg）、性別、吸煙史、體重指數、鈣磷乘積、糖尿病腎病、高脂血癥（血漿總膽固醇水平>5.17 mmol/L）、血清白蛋白水平、AVF失功、內瘺使用時間等。AVF失功判斷標準：（1）動靜脈內瘺處聽診無血管雜音，觸摸震顫或搏動減弱或消失；（2）內瘺處表皮溫度明顯降低；（3）體外循環透析時管路抽動，血流量不足；（4）血流量<180 mL/min，難以滿足透析需要；（5）血管彩超檢查內瘺處動脈舒張期無血流信號，無側支循環形成且動靜脈內瘺阻塞[5]。糖尿病腎病參考文獻[6]《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》內相關診斷標準進行評定。

1.3 觀察指標 分析AVF失功的相關危險因素。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0軟件分析數據，以率（%）表示計數資料，用字2檢驗，多因素使用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AVF失功現狀 共發放問卷89份，有效回收率為100.00%（89/89）。89例行AVF術治療的慢性腎衰竭患者中發生AVF失功28例（31.46%）。

2.2 AVF失功的單因素分析 單因素分析顯示：AVF失功組年齡≥60歲、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平<35 g/L比例與無AVF失功組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組性別、體重指數、內瘺使用時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 AVF失功的多因素分析 應變量：AVF失功，無=0；有=1。自變量：年齡，<60歲=0；≥60歲=1；低血壓，無=0；有=1；吸煙史，無=0；有=1；鈣磷乘積，<55 mg2/dL2=0；≥55 mg2/dL2=1；疾病類型，非糖尿病腎病=0；糖尿病腎病=1；高脂血癥，無=0；有=1；血清白蛋白水平，≥35 g/L=0；<35g /L=1。多因素分析顯示：年齡≥60歲、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平<35 g/L是AVF失功的高危因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

血管通路是MHD患者的生命通道，其中AVF是MHD首選的血管通路，具有穿刺成功率高、安全性高、操作方便、血流充足等優點，能為慢性腎衰竭的治療創造有利條件[7]。但仍有部分患者會出現AVF失功，造成MHD治療受限，影響患者預后。了解、掌握AVF失功發生的相關危險因素，指導臨床制訂個性化的防治措施，對減少AVF失功發生具有積極意義。

本研究對AVF失功的相關危險因素進行分析，結果顯示年齡≥60歲、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平<35 g/L是AVF失功的高危因素。分析原因在于：（1）老年患者身體機能逐漸衰退，易合并多種基礎疾病，對外部刺激敏感度低、血管彈性較差，血管內皮功能易損傷，進而誘發血栓、血管硬化等癥狀；加上老年患者手術難度大，AVF難以成熟，AVF失功發生風險較高[8-9]。（2）低血壓使血管充盈度降低，體內有效循環血容量減少，血流量明顯不足，吻合口周圍血流呈低速狀態，增加血管斷流或血栓發生風險，可能會引起AVF失功[10-11]。（3）長期吸煙使內皮細胞抗凝血性明顯受損，其纖溶活性明顯減低，且吸煙會對內皮依賴性血管舒張作用進行調控，造成一氧化氮合成、釋放減少，引起血管平滑肌細胞遷移、增殖、收縮，促使血栓形成，增加AVF發生率[12-13]。（4）鈣磷乘積升高提示體內鈣磷代謝紊亂，會引起甲狀旁腺激素水平異常，造成肌肉和血管等發生異位鈣化，其中血管鈣化會損傷血管舒張功能，逐漸引發血流動力學改變和血管狹窄，易導致AVF失功[14-15]。（5）糖尿病會引起炎癥因子產生增加、一氧化氮分泌減少、內皮細胞黏附分子表達增加等諸多活性物質分泌紊亂，上述因素共同作用會損傷內膜，促使血液中物質在管壁沉積，引起粥樣斑塊，增加管壁厚度，甚至堵塞血管，易引起AVF失功[16-17]。長期高血糖會引起血小板活性提升、動靜脈血管內皮損害、血管重構和血管內膜增生、血管內膜基質過氧化物沉積等，易導致內瘺狹窄或栓塞，影響內瘺功能[18-19]；長期高血糖會加劇體內鈣磷代謝、脂質代謝紊亂，使血管內膜功能障礙進一步加重，促使血流介導的血管擴張和血管收縮降低，也會引起AVF失功。（6）高脂血癥多存在脂代謝異常，促使血液黏度增加，并可激活血管內皮生長因子A、基質金屬蛋白酶9信號通路，導致血管內膜增生，誘發動脈粥樣硬化，隨著硬化程度增加可進展為內膜粗糙、增厚，血管管腔明顯縮小，血流量減慢，易形成血栓，增加AVF失功發生概率[20-21]。（7）血清白蛋白水平是衡量機體營養狀態的重要指標，其水平降低提示機體營養不良，影響血管內皮細胞修復、再生，血管內皮下組織顯露，促使凝血系統活化而發生血栓，增加AVF失功發生風險。

根據以上危險因素，臨床可采取以下防范措施：（1）加強基礎疾病治療，嚴格控制機體血脂、血糖、血磷、血鈣和白蛋白水平，確保其保持在合理范圍內，盡可能降低其對內瘺造成的不良影響。（2）透析前對患者血液、體質量、營養狀況等做出詳細評估，合理設定脫水量，避免因超濾過快而造成血容量急劇減少。（3）密切觀察患者是否出現出汗、頭暈、肢體肌肉痙攣、嘔吐等低血壓表現，若存在上述情況需立即停止超濾，及時補充血容量，改善血壓。（4）AVF術前引導合并糖尿病、年齡大等血管條件差的患者進行握力鍛煉，增強上臂肌群收縮后負荷，促進淋巴回流和上肢血液循環，以預防血栓形成。（5）叮囑有吸煙史者戒煙，必要時可遵醫囑使用抗血小板聚集藥物、抗凝藥物，預防血栓形成。

綜上所述，年齡≥60歲、低血壓、吸煙史、鈣磷乘積≥55 mg2/dL2、糖尿病腎病、高脂血癥、血清白蛋白水平<35 g/L是AVF失功的高危因素。

參考文獻

[1]王爽，毛英麗，孫秀梅，等.維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺失功的影響因素[J].中國醫藥，2020，15（3）：423-426.

[2]徐皖東，黃麗丹，張樹超.血液透析患者自體動靜脈內瘺狹窄處VEGF-A、趨化因子表達及與b-FGF的相關性[J].中國醫師雜志，2020，22（5）：709-713.

[3]肖佳，趙華，劉書馨.動靜脈內瘺血流量對維持性血液透析患者心功能的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志，2020，21（5）：403-407.

[4]王振峰，張云峰.尿毒癥動靜脈內瘺失敗原因分析及處理[J].中國藥物與臨床，2019，19（7）：1141-1142.

[5]歐月秀，秦曙光，林昌平，等.血液透析病人自體動靜脈內瘺失功能危險因素的logistic回歸分析[J].安徽醫藥，2019，23（1）：72-75.

[6]中華醫學會腎臟病學分會專家組.糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南[J].中華腎臟病雜志，2021，37（3）：255-304.

[7]徐耀，徐艷，郝冬冬，等.維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺功能障礙影響因素分析[J].中國血液凈化，2020，19（6）：393-397.

[8]鐘銳，李偉佐，彭雄強，等.彩超對血液透析患者自體動靜脈內瘺狹窄的診斷價值[J].中國中西醫結合腎病雜志，2019，20（1）：70-71.

[9]莫雅文，黃靜雅，孫春艷，等.維持性血液透析病人自體動靜脈內瘺功能的評價與干預現狀[J].護理研究，2020，34（1）：119-122.

[10]謝筱彤，劉宏，涂巖，等.維持性血液透析患者動靜脈內瘺功能不良的影響因素[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2018，27（5）：435-439.

[11]吳靖.2型糖尿病患者動靜脈內瘺早期失功危險因素的logistic回歸分析[J].中國中西醫結合腎病雜志，2018，19（10）：907-909.

[12]王博，魏芳，孫桂江，等.維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺使用時間及其影響因素研究[J].中國全科醫學，2018，21（29）：3577-3581.

[13]賀丹，葛儉儉，萬梓鳴，等.鈣磷代謝紊亂對血液透析患者動靜脈內瘺球囊擴張術的影響[J].廣東醫學，2019，40（8）：1147-1150.

[14]劉虎.糖尿病腎病患者自體動靜脈內瘺失功的相關因素分析[J].貴州醫藥，2018，42（1）：81-82.

[15]盧文文，曹艷佩，楊曉莉，等.新建自體動靜脈內瘺手術早期失功原因分析及護理[J].中國實用護理雜志，2018，34（31）：2418-2422.

[16]武玲宇，樊佩琦，郭罡玲，等.非糖尿病維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺失功的影響因素分析[J].中國血液凈化，2022，21（7）：530-535.

[17]鄢艷，鄒夢林，黃明俊，等.自體動靜脈內瘺使用壽命的影響因素[J].中華腎臟病雜志，2020，36（4）：300-305.

[18]肖劍，馬良.血液透析動靜脈內瘺功能的影響因素及預測模型的建立[J].中國中西醫結合腎病雜志，2021，22（3）：242-245.

[19]甘文淵，肖偉，徐力，等.自體動靜脈內瘺成熟的影響因素[J].中華腎臟病雜志，2021，37（8）：655-661.

[20]梁穎，付群英.可能影響維持性血液透析患者動靜脈內瘺功能不良因素分析及護理對策[J].貴州醫藥，2020，44（12）：1979-1980.

[21]熊良偉，張祥貴.成熟自體動靜脈內瘺失功的慢性危險因素研究[J].中國血液凈化，2018，17（5）：329-334.

（收稿日期：2022-11-16） （本文編輯：占匯娟）