不同體位對COPD聯合Ⅱ型呼吸衰竭患者經鼻高流量濕化氧療預后的影響

施曉偉

[摘要]?目的?探討不同體位對慢性阻塞性肺疾病（chronic?obstructive?pulmonary?disease，COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者經鼻高流量濕化氧療預后的影響。方法?選取2018年1月至2021年12月于浙江省舟山醫院住院治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者55例。在對癥治療的基礎上，所有患者的體位依次采用仰臥位1h、側臥位1h、恢復仰臥位1h。記錄不同體位時患者的動脈血氧分壓（arterial?partial?pressure?of?oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial?partial?pressure?of?carbon?dioxide，PaCO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous?arterial?oxygen?saturation，SpO2）、平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）、心率情況。結果?側臥位輔助通氣后PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、SpO2均顯著改善，具有統計學意義（P<0.001），恢復仰臥位后PaO2/FiO2、PaO2、SpO2改善略有下降，但差異無統計學意義（P>0.05）。患者實施側臥位后，心率及MAP有輕微波動，但差異均無統計學意義（P>0.05）。結論?COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者給予經鼻高流量濕化氧療時取側臥位，能加強氣體交換，緩解患者的臨床癥狀，改善氧合，且對血流動力學無明顯影響。

[關鍵詞]?慢性阻塞性肺疾病；急性呼吸衰竭；側臥位；經鼻高流量濕化氧療

[中圖分類號]?R472??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.026

Effect?of?different?body?position?on?prognosis?of?COPD?patients?with?type?Ⅱ?respiratory?failure?treated?with?high?flow?nasal?cannula?oxygen

SHI?Xiaowei

Department?of?Critical?Care?Medicine，?Zhoushan?Hospital?of?Zhejiang?Province，?Zhoushan?316000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?different?body?positions?on?the?prognosis?of?chronic?obstructive?pulmonary?disease?（COPD）?patients?with?type?Ⅱ?respiratory?failure?treated?with?high?flow?nasal?cannula?oxygen?（HFNC）.?Methods?A?total?of?55?COPD?patients?with?type?Ⅱ?respiratory?failure?hospitalized?in?Zhoushan?Hospital?of?Zhejiang?Province?from?January?2018?to?December?2021?were?selected.?On?the?basis?of?symptomatic?treatment，?all?patients?were?placed?in?the?supine?position?for?1?hour，?lateral?position?for?1?hour，?and?supine?position?for?1?hour.?Arterial?partial?pressure?of?oxygen?（PaO2），?arterial?partial?pressure?of?carbon?dioxide?（PaCO2），?oxygenation?index?（PaO2/FiO2），?percutaneous?arterial?oxygen?saturation?（SpO2），?mean?arterial?pressure?（MAP），?heart?rate?of?patients?in?different?body?positions?was?recorded.?Results?PaO2/FiO2，?PaO2，?PaCO2，?and?SpO2?were?significantly?improved?after?assisted?ventilation?in?the?lateral?position，?with?statistical?significance?（P<0.001），?and?PaO2/FiO2，?PaO2，?and?SpO2?decreased?slightly?after?returning?to?the?supine?position，?but?the?difference?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?The?heart?rate?and?MAP?fluctuated?slightly?after?the?patient?was?placed?in?the?lateral?position，?but?the?difference?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Conclusion?COPD?patients?with?type?Ⅱ?respiratory?failure?who?receive?HFNC?in?the?lateral?position?can?enhance?gas?exchange，?relieve?clinical?symptoms，?and?improve?oxygenation?without?significantly?affecting?hemodynamics.

[Key?words]?Chronic?obstructive?pulmonary?disease;?Acute?respiratory?failure;?Lateral?position;?High?flow?nasal?cannula?oxygen

慢性阻塞性肺疾病（chronic?obstructive?pulmonary?disease，COPD）是一種常見的以持續氣流受限為臨床特征的慢性疾病，常并發Ⅱ型呼吸衰竭，嚴重危害中老年人群的健康[1]。經鼻高流量濕化氧療（high?flow?nasal?cannula?oxygen，HFNC）是一種新型氧療方式，其通過鼻導管系統和空氧混合器，經過濕化和加溫的氣體以改善患者呼吸情況。目前，HFNC已廣泛應用于急性呼吸衰竭、COPD、重癥肺炎等患者，取得良好效果[2-4]。國內外指南均推薦使用HFNC[5-6]。HFNC已逐漸替代其他氧療技術，受到重癥監護病房（intensive?care?unit，ICU）醫護人員的喜愛。但HFNC應用的舒適效果在臨床上褒貶不一，使用時的舒適度受患者的病情、體位、設備等多重因素影響[6-7]。本研究通過對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用不同體位氧療，觀察其各項相關指標變化，以尋求最佳體位的氧療方式，現將結果報道如下。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2018年1月至2021年12月于浙江省舟山醫院住院治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者55例。其中男44例，女11例；年齡（73.56±5.54）歲。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]中COPD的診斷標準；②患者動脈血氧分壓（arterial?partial?pressure?of?oxygen，PaO2）<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）、動脈血二氧化碳分壓（arterial?partial?pressure?of?carbon?dioxide，PaCO2）>50mmHg；③符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準；④患者肢體健全，無偏癱或半身癱瘓，可參與研究。排除標準：①顱內壓>30mmHg或腦灌注壓<60mmHg，大咯血、支氣管胸膜瘺，或過去15d內進行過氣管手術或胸骨切開術的患者；②平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）<65mmHg（含或不含升壓藥）；③深靜脈血栓/靜脈血栓患者；④48h內植入心臟起搏器患者；⑤骨折患者；⑥呼吸道分泌物多的患者；⑦精神障礙不能配合研究者；⑧嚴重心、肝、腎損害患者。本研究經浙江省舟山醫院倫理委員會批準同意[倫理審批號：（2020）倫審第（286）號]。所有患者均簽署知情同意書。

1.2??研究方法

1.2.1??醫療儀器??應用飛利浦Intellivue?MP50多功能監護儀持續監測患者的心率、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous?arterial?oxygen?saturation，SpO2）、血壓等；應用丹麥雷度ABL90睿逸血氣分析儀進行血氣分析；應用邁思高流量呼吸濕化治療儀（型號：HUMID-BHR）進行高流量通氣。

1.2.2??方法??患者均給予常規呼吸內科治療，包括吸入支氣管擴張劑及糖皮質激素、抗生素抗感染、止咳、化痰祛痰、監測生命體征等。在此基礎上給予HFNC，設置初始流量為20～40L/min，溫度37℃，吸入氣氧濃度（fractional?concentration?of?inspired?oxygen，FiO2）30%～60%，并逐步調整，目標為修正SpO2>90%。

體位改善方案：患者先行仰臥位通氣，在肢體約束和嚴格鎮靜1h后開始改變體位。根據CT掃描結果決定采用何種方式進行側臥位通氣，如雙側肺部滲出均等患者，側臥位方向根據拋硬幣正反面隨機決定。若一側滲出較多，則向滲出較少一側側臥，同時抬高床頭15°，保持該體位，1h后恢復仰臥位通氣。側臥位通氣時采用軟枕托起患者臀部和腰背部，背部與床面成70°～90°。若治療期間患者出現任何血流不穩定、煩躁、心率加快等情況，立刻恢復仰臥位通氣。

1.3??評價指標

主要觀察體位改變前后PaO2、PaCO2、氧合指數（PaO2/FiO2）、血流動力學指標（MAP、心率）變化。

1.4??統計學方法

采用SPSS?26.0統計軟件對數據進行處理分析。計量資料服從正態分布的采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??不同體位通氣對氣體交換指標的影響

側臥位輔助通氣后PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、SpO2均顯著改善，具有統計學意義（P<0.001），恢復仰臥位后PaO2/FiO2、PaO2、SpO2改善略有下降，但差異無統計學意義（P>0.05），恢復仰臥位后PaCO2顯著低于側臥位（P<0.05），見表1。

2.2??不同體位通氣對血流動力學的影響

患者實施側臥位后，心率及MAP有輕微波動，但差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

3??討論

目前，俯臥位通氣對臨床的療效已得到廣泛證實，呼吸系統疾病的最新臨床指南中已明確將俯臥位作為改善呼吸衰竭通氣情況的一種策略[8]。但由于俯臥位通氣在實際臨床工作中實施較復雜，增加護理工作量和難度，在一定程度上降低實施效率。20世紀80年代早期，Remolina等[9]提出單側肺部病變的患者可采用側臥位改善氧合，且其效果等同于俯臥位。同時兼有護理方便、容易操作等特點。李全業等[10]將側臥位輔助通氣用于重癥患者，取得良好效果。本研究結果顯示，側臥位1h后PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及SpO2較之前明顯改善；恢復仰臥位后略有波動，但差異無統計學意義。說明側臥位能有效改善高流量通氣患者的氣體交換。這與杜玲玲等[11]研究結果類似。這可能是因為體位的改變影響胸腔內壓力變化，使縱隔位置發生變化。側臥位是一種主動的自然體位，當患者處于側臥位時，其縱隔壓力全部轉移到病變較輕或沒有病變的肺葉，而病變較重的肺組織則較少承受壓力，可使肺泡打開增加通氣，同時健側部分因壓力導致部分肺泡通氣減少，患者總體呈現通氣增加，可改善氧合[12]。此外，重力的改變也有利于改善血液循環，進而增加通氣血流比，從而改善氧合。但仍需注意的是側臥位時間不應過長，防止縱隔過偏導致患者血壓下降。

本研究結果顯示，患者在改變體位前后，血流動力學指標心率和MAP均無較大變化。究其原因：重力的改變使全身血液重新分布，各個臟器血液重新灌注，再灌注過程中，心率和MAP雖有波動，但均在正常范圍內，可認為實施側臥位通氣時患者是處于安全狀態的[13]。

綜上所述，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者給予HFNC時，取側臥位，能加強氣體交換，緩解患者的臨床癥狀，改善氧合，且側臥位對血流動力學無明顯影響，值得臨床推廣使用。

[參考文獻][1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.?慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].?中華結核和呼吸雜志，?2013，?36（4）：?255–264.

[7] HUGHES?J，?DOOLABH?A.?Heated，?humidified，?high-flow?nasal?oxygen?usage?in?the?adult?emergency?department[J].?Australas?Emerg?Nurs?J，?2016，?19（4）：?173–178.