新形勢下臨床規(guī)范化培訓課程多元化教學改革探索

申薇 張曼 史麗 董家男 張會蘭

摘? 要：臨床規(guī)范化培訓是醫(yī)學教學重要環(huán)節(jié)，是學生將所學知識運用于臨床實踐的紐帶。以新形勢下醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)面臨的需求為牽引，針對課程教學存在的具體問題，通過優(yōu)化培訓內(nèi)容、改進教學方法、豐富教學手段和完善考評機制等方式，探索以多層次案例作為教學基點開展教學的思路和方法。結果表明，課程改革突出規(guī)范化培訓的針對性，在培養(yǎng)學生初步形成臨床思維，扎實專業(yè)技能等方面作用顯著。

關鍵詞：規(guī)范化培訓；多層次案例；臨床思維；專業(yè)技能；多元化教學

中圖分類號：G642? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? ? ? 文章編號：2096-000X（2023）20-0129-05

Abstract： Clinical standardized training is an important part of medical teaching and a link for students to apply their knowledge to clinical practice. Guided by the needs of medical professional training under the new situation， and in view of the specific problems existing in the course teaching， this paper explores the ideas and methods of developing teaching based on multi-level cases by optimizing the training content， improving the teaching methods， enriching the teaching means， and perfecting the evaluation mechanism. The results showed that the curriculum reform highlighted the pertinence of standardized training and played a significant role in cultivating students' clinical thinking and professional skills.

Keywords： standardized training; multi-level cases; clinical thinking; professional skills; diversified teaching

基金項目：2020年度河北醫(yī)科大學教育教學研究立項課題“產(chǎn)科臨床案例的教學設計與應用探索”（2020YBPT-42）

第一作者簡介：申薇（1980-），女，漢族，天津人，醫(yī)學博士，副教授。研究方向為婦產(chǎn)科學。

臨床規(guī)范化培訓課程是學生理論聯(lián)系實際的紐帶，是專業(yè)基礎知識綜合運用的直接體現(xiàn)，其效果直接決定學生創(chuàng)新能力和臨床綜合技能的形成，以及畢業(yè)后角色身份的順利轉(zhuǎn)換[1]。臨床規(guī)范化培訓課程的設定依據(jù)來自三方面培養(yǎng)目標，包括基礎知識技能的鞏固和提高、臨床思維能力的建立和對常見病與多發(fā)病及疑難病獨立診治的能力。

經(jīng)過不斷改進，臨床規(guī)范化培訓課程已經(jīng)形成一套比較完備的教學體系，可滿足教學基本需要，但按著最新《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估指標——培訓基地》的評估體系要求，以及新形勢下醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)面臨的課程思政、注重能力、注重創(chuàng)新等需求，其教學效果與教學目標仍有差距，存在教學過程缺乏整體設計，教學主線不明確，教學方法不得當和內(nèi)容（案例）加工轉(zhuǎn)化不足等問題。這些客觀因素是造成學生知識消化吸收慢，實踐內(nèi)容牽引理論效果差，知識體系陳舊跟不上臨床前沿技術更新迭代的主要因素。為此，以新形勢下醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目標為牽引，以新時代“金課”建設為標準，開展了臨床規(guī)范化課程教學改革，以解決課程教學面臨的現(xiàn)實問題，達到促進課程建設，提升教學效果，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的終極目標。

一? 課程教學存在的具體問題

結合近年來課程教學建設的實際情況，以切實提高學生的崗位任職能力為目標，充分借鑒相關課程改革的經(jīng)驗做法和最新成果，綜合分析課程教學實施存在的具體問題主要包括以下幾方面。

（一）? 教學理念體現(xiàn)不出課程的教學特點

整體性綜合性的理念是臨床課程教學的主線和導向，按照臨床課程大綱要求，課程教學應該著重于專業(yè)知識綜合運用能力、醫(yī)學理論分析解決問題能力及臨床思維模式和實踐能力的鍛煉和培養(yǎng)，其教學理念應該把能力素質(zhì)培養(yǎng)作為重點，突出專業(yè)技能，兼顧內(nèi)容的前伸后延，結合臨床實際開展課程教學。

目前，課程采用的理論講解結合專業(yè)輪轉(zhuǎn)的教學模式，存在理論講解比重過大、重難點不突出、理論聯(lián)系實踐效果偏弱等問題。這種模式使得課程教學體現(xiàn)不出基于臨床的教學特點，弱化了培訓的實戰(zhàn)職能，影響了學生臨床思路的形成，制約其創(chuàng)新能力和創(chuàng)造能力，已不能滿足新形勢下醫(yī)學人才培養(yǎng)的時代要求。

（二）? 教學案例不匹配學生能力素質(zhì)要求

課程教學使用的大部分案例已不能滿足新教學大綱的要求，已不符合學生畢業(yè)崗位任職能力的實際需求，欠缺先進性和與時俱進的時代性特點。主要體現(xiàn)在：

1）案例素材比較陳舊。以一些早期的、陳舊的案例素材組織教學，已經(jīng)與科技進步、醫(yī)學技術發(fā)展不相適宜，造成案例教學嚴重滯后于臨床技術的發(fā)展。

2）案例素材數(shù)量較少。現(xiàn)有案例數(shù)量不能覆蓋課程主要知識點，造成教學案例在教學環(huán)節(jié)上的覆蓋度、體現(xiàn)度不夠。

3）案例類型不夠豐富。體現(xiàn)臨床新技術、新進展、新方法的基礎案例、典型案例，以及有針對性的需要尤為重視的特殊案例的類型均比較少，造成案例教學針對性差。

4）案例使用隨機性大。不同授課老師采用的案例會有很大不同，使得課程教學效果差異性大、穩(wěn)定性差，極容易造成學生知識掌握不扎實、不能達到規(guī)培考核標準。

（三）? 教學方法缺乏靈活多樣的組織形式

理論知識講解和案例分析講解時，主要采用講授式教學方法，其他教學方法，如研討式、任務驅(qū)動式等應用較少。

結合學生課程考試結果和交流座談等途徑反映的情況來看，這種講授式為主的教學方法效果并不是很理想，每節(jié)課的內(nèi)容基本都是一套模板，老師按部就班介紹教學內(nèi)容，學生被動盲目地學習，教學過程缺少了方法的變通和教學環(huán)節(jié)的互動，沒有主動引導學生深入探究和外延思考，這種制式的方式對學生的神經(jīng)觸動較小，印象不深刻、遺忘快，而教學環(huán)節(jié)中的案例教學也只是泛泛地講，不能體現(xiàn)案例教學的本質(zhì)，對學生理論知識的牽引作用和對臨床思維能力的鍛煉效果不足。

（四）? 教學手段缺少先進技術的綜合運用

課程教學過程主要采用PPT課件輔助圖片的方式，而教學模型、視頻錄像、動畫演示等其他先進教學手段使用較少。

這些基本的教學手段盡管也能完成大部分授課職能，但對于教學重點和難點中無法展示清楚的關鍵環(huán)節(jié)和復雜機理，采用文字的方式進行敘述講解不夠生動形象，學生不易理解、印象不夠深刻，有時老師為了講清楚，不得不占用大量的課時，造成課程信息量不夠、內(nèi)容拖沓，同時也很難再有時間對內(nèi)容進行拓展提高，直接影響了教學的廣度和深度。

（五）? 考核檢驗欠缺基于能力的綜合考察

課程考核成績結合平時表現(xiàn)（平時成績）和課終評價（筆試成績）綜合評定。平時成績由出勤率、臨床技能培訓情況確定；筆試成績由試卷分數(shù)確定，試卷內(nèi)容主要包括基礎理論知識和案例分析兩部分，基礎理論知識以理解記憶為主，而案例分析主要考察分析問題能力。課程考核的這種形式，沒有體現(xiàn)出基礎臨床能力的考核，效果并不理想。

在案例分析內(nèi)容上，存在考核題目過于單一、過于教科書化，將教科書中原案例直接用于考試出題點，學生只需要死記硬背標準答案機械作答即可，缺少了深入分析思考和知識的綜合運用，導致考核題目難易程度體現(xiàn)不夠，考試成績區(qū)分度不大。

在平時成績確定上，評定形式過于簡單，沒有結合過程性考核設計與知識理解、分析與討論等相關的分值，導致學生對臨床重點難點重視度不夠，普遍存在臨時突擊背背教科書就可以取得不錯成績的僥幸心理，造成學生學習動力嚴重不足，無法形成課程教學基于能力素質(zhì)的鮮明導向，使得教學效果大打折扣，達不到教學大綱規(guī)定的能力標準要求。

二? 確立以案例為牽引的教學新思路

依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會2019年頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估指標——培訓基地》的評估體系，結合教學目標，通過教學思路的研究梳理，確立了課程改革的基本思路。

（一）? 確立注重學生全面發(fā)展的教學新理念

以新時期學生具備的能力素質(zhì)和職業(yè)發(fā)展為導向，結合臨床教學的特點，緊緊扭住能力素質(zhì)這個教學主線，著眼學生的臨床潛力和長遠發(fā)展，圍繞教學大綱，轉(zhuǎn)變教學思路，貼近臨床實踐，貼近崗位實際，按著注重發(fā)展、注重實效的原則，改變以講授式為主的教學模式，從學生的根本需要和實際需求出發(fā)，確立“能力導向、注重素質(zhì)、全面發(fā)展”的教學新理念。

（二）? 實施多層次案例為基點的教學新模式

以新的教學理念為牽引，通過深入分析臨床課程教學中存在的具體問題，結合課程教學實踐經(jīng)驗和相關課程教學改革的建設成果，提出“典型案例牽引、知識融合拓展”的教學新模式，進一步增強學生任職能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，實現(xiàn)教學目標與教學理念的有效匹配。

新教學模式以多層次典型案例教學為基點，通過知識內(nèi)容體系構建，教學方法手段優(yōu)化，考核評估機制完善等方式，結合課堂演練和臨床實踐，強基固本、突出實效，實現(xiàn)課程的“三高”建設，即：高效、高階、高質(zhì)。鍛煉學生運用所學知識解決臨床實際問題的能力，激發(fā)學生主動探究、深入思考，有促進教與學良性循環(huán)的作用，從根本上扭轉(zhuǎn)課程教學重點不夠突出、內(nèi)容冗余拖沓、教學效率低等突出問題，可有效促進課程教學目標向能力素質(zhì)轉(zhuǎn)變，推進臨床教學質(zhì)量的持續(xù)提升，更好地滿足人才對崗位知識和能力的需求，如圖1所示。

三? 課程教學改革典型措施

以教學新理念為導向，結合文獻分析、調(diào)查研究、交流座談和教學實踐等途徑，通過對比分析、總結歸納等方式，形成了符合規(guī)范化培訓課程教學實際的有針對性的改革措施。

（一）? 注重價值觀念的教學塑造，實現(xiàn)思政和育人深度融合

課程思政通過構建與課程教學內(nèi)容、教學環(huán)節(jié)相適應的育人環(huán)境，實現(xiàn)專業(yè)教學和德育教育的深度融合發(fā)展，改變教學只注重專業(yè)不注重育人的現(xiàn)象，已成為當前課程教學實現(xiàn)全方位、全過程育人的重要手段[2]。

為突出課程的鑄魂育人功能，教學增加了“思政教育”內(nèi)容，突出學生價值觀、醫(yī)德醫(yī)風的引領。為此，結合課程特點和教學實際情況，著眼于“愛國、愛崗、愛專業(yè)”的價值引領理念，深入挖掘教學、科研和生活中的各種思政元素（比如臨床中的醫(yī)德醫(yī)風、非典抗疫英雄事跡、愛崗敬業(yè)的感人故事等），并將其運用到課程教學各個教學環(huán)節(jié)中，以點帶面、突出示范效應，強化課程的教書育人內(nèi)涵。

通過課程思政，學生努力學習的積極性得到極大調(diào)動，增長本領的動力得到有效激發(fā)，職業(yè)自豪感和認同感顯著增強，實現(xiàn)了知識傳授和價值引領的有機融合。

（二）? 加強臨床案例的牽引內(nèi)涵，突破教學過程的重點難點

系統(tǒng)化多層次的案例教學對培養(yǎng)學生臨床思維、強化臨床技能具有重要作用，可促進學生自主學習能力的形成[3]。以臨床工作需具備的能力素質(zhì)為牽引，將課程內(nèi)容體系進行分類細化，突出重點和難點，有針對性地引入臨床案例，并以臨床案例作為教學基點，將分散的知識點融入案例教學，通過歸納與分析、討論與講評，實現(xiàn)教學過程理論與實踐、分析與思考、課內(nèi)與課外的有機結合，形成以案例為牽引的閉環(huán)教學，從根本上提升教學效果。

同時，結合課程各個教學環(huán)節(jié)所需教學案例的特點、層級進行系統(tǒng)分析，通過案例的總結歸納、分層篩選、分類整理，設計與教學環(huán)節(jié)相匹配，形成涵蓋基礎案例、典型案例、拓展案例等形式多樣的難度適宜、素材豐富的教學案例庫，并采用滾動式建設的方式，保持案例素材的更新迭代，為案例教學開展提供資源保障和技術支撐，如圖2所示。

通過典型課程教學案例向課堂轉(zhuǎn)換，初步實踐了以臨床案例為主線的教學模式，理論融于案例，案例牽引理論，有效促進了學生知識綜合運用能力的鍛煉。

（三）? 突出教學手段的綜合運用，提高教學環(huán)節(jié)的效率效果

隨著科技的進步，各種信息化手段被轉(zhuǎn)化應用于課程教學，使得復雜的教學內(nèi)容變得直觀，教學手段的不斷更新大大提高了課程教學效果和課堂效率[4-5]。

為解決教學手段缺乏、效率低，不能滿足課程教學需求的問題，將傳統(tǒng)教學手段和現(xiàn)代教學手段合理結合，實現(xiàn)兩者的優(yōu)勢互補，利用傳統(tǒng)教學手段方法簡單、易于實現(xiàn)的特點，開展理論知識講授、分析總結、原理展示等；利用現(xiàn)代教學手段交互性好、系統(tǒng)性強，易于實現(xiàn)立體化、多視角展示的特點，開展案例分析、動作模擬、臨床手術過程演示教學，解決抽象復雜動作不便于講解的問題，實現(xiàn)部分典型案例的虛擬演示、操作模擬，學生可直觀體驗操作演示過程，獲得與臨床實踐操作相近的認知，并可多次觀看和練習，解決學習場地和時間的限制，彌補教具數(shù)量少的不足。

此外，充分利用網(wǎng)絡技術將有效的信息資源引入課堂輔助教學，比如通過知識點重構、剪輯等方式對網(wǎng)絡素材進行整合，形成有針對性的網(wǎng)絡資源教學內(nèi)容，并及時將其補充到課程教學中去，比如采用慕課、微課、視頻動畫等方式開展線上授課，補充線下授課中由于時間限制沒有很好解決的重難點問題，既節(jié)省了時間，又提高了課堂效率，起到了事半功倍的效果。

應用新的教學手段，構建綜合教學方法，豐富了教學實施形式，提高了教學實踐內(nèi)涵，激發(fā)了學生的探索精神，促進了課程的教學建設。

（四）? 推動教學方法的應用創(chuàng)新，促進教學內(nèi)容的有效轉(zhuǎn)化

教學方法是有效推進教學內(nèi)容的載體，合理的教學方法可顯著提高課堂效率效果，加快知識的轉(zhuǎn)化和吸收，對有效控制教學實施進度，保證教學效果具有重要作用[6]。

結合新的課程教學理念，在綜合運用問題式、任務驅(qū)動式、情景式和研討式等教學方法的基礎上，提出了三階段式案例教學方法，即將案例教學分為“分析引入、研討交流、實踐探究”三個階段。在分析引入階段，首先對臨床相關知識點進行分析梳理并針對性引入典型教學案例，結合案例中的重難點提出問題，并引導學生積極探究、思考；在研討交流階段，針對引入階段疑難點問題展開研討，研討采用分組的形式，按照組內(nèi)、組間、集體的順序開展師生、生生互動，通過問題研討、分析解決、新問題提出的方式推進，逐步解決各個問題，并形成包含分散知識點問題鏈，實現(xiàn)案例教學由點到面、抽象到具體的過程；在臨床實踐探索階段，主要結合教具、模型等教學手段，理論聯(lián)系實際，進行臨床實踐體會和案例模擬撰寫實踐，驗證研討交流階段的效果，鍛煉學生的創(chuàng)新思維、歸納總結和應用能力。

通過這種問題鏈方式的案例教學，打破教學中的邏輯性定勢思維，提高教學效率，通過案例實踐牽引理論，避免過多空洞的講解，使學生循序漸進地學會分析問題、解決問題的方法，真正實現(xiàn)了“授之以漁”。

（五）? 推動考評機制的健全優(yōu)化，突出能力素質(zhì)的培養(yǎng)形成

有針對性地設計與教學環(huán)節(jié)相配套的考核，可以帶給學生適量壓力，讓學生帶著問題、有目的地去學，對提升學生學習動力、提高教學質(zhì)量具有重要作用，是確保人才培養(yǎng)質(zhì)量的有力手段[7]。

在考核評價上，改變評價不客觀，重結果輕過程的考核方式，從根本上消除學生的僥幸心理，實現(xiàn)對學生臨床專業(yè)知識、專業(yè)技能、學習能力的綜合評價。為此，引入教學加分機制，加大過程性考核力度，通過量化考核評價指標、設計有針對性的考核內(nèi)容、更新考核方法等方式，開展基于整個教學過程的重點考核和形式多樣的定量評價，比如，根據(jù)學生實際臨床操作種類及例數(shù)、病種類型、案例深入討論等各評價模塊的完成或考核情況，通過權重比進行綜合評定（圖3），從而形成與教學環(huán)節(jié)相匹配的考核環(huán)節(jié)，實現(xiàn)學生的知識、技能的綜合評定，變被動學為主動學，從根本上扭轉(zhuǎn)平時不積極學、考前學，臨時突擊也能取得好成績的被動局面，給學生以積極引導，實現(xiàn)了考核向能力素質(zhì)和教學效果的轉(zhuǎn)變。

四? 教學實踐及效果評價

以注重應用、注重技能、注重發(fā)展為原則，通過課程教學計劃的調(diào)整與更新，逐步把課程改革研究成果應用于教學實踐中，并通過問卷調(diào)查，了解實施效果。結果表明：學生對課程教學效果（包括教學內(nèi)容設置、教學方法手段運用、考核評價方式等）的認可度從改革前的91%提高到94%，對專業(yè)知識和臨床技能認為掌握較好（或得到較大提升）的從92%提高到96%。此外，通過畢業(yè)后部分學生的隨訪也表明，教學改革構建的基于案例的技能培養(yǎng)環(huán)節(jié)，對學生臨床技能、臨床思維的鍛煉起到了較好的促進作用，有助于學生盡快適應工作崗位。可見，課程改革取得了較好的教學效果，并得到了學生的認可，這也為后續(xù)持續(xù)推進教學改革明確了方向。

五? 結束語

課程改革是提升教學效果、推進課程建設、提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要途徑。臨床規(guī)范化課程是學生緊密結合臨床，將所學知識運用于臨床實踐的重要階段，對學生專業(yè)知識綜合運用能力、醫(yī)學理論分析解決問題能力，以及臨床思維模式和實踐能力的鍛煉和培養(yǎng)具有重要作用。

按照新形勢下醫(yī)學專業(yè)人才的新需求，開展課程多元化教學改革，是推進新形勢下課程建設、提升人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要途徑。本文針對課程教學中存在的教學案例運用系統(tǒng)性不強、理論脫離臨床實際、教學方法手段欠缺和考評機制不健全等問題，以新形勢下學生從事專業(yè)需具備的能力素質(zhì)為牽引，對課程教學思路方法進行梳理，選取合理的教學手段方法和運用有效的評價機制開展有針對性的教學改革，并將其應用到本科課程教學實踐中，初見成效。

結果表明，課程改革提出的措施方法有效激發(fā)了學生的內(nèi)在動力，增強了職業(yè)自豪感和認同感，在系統(tǒng)掌握專業(yè)知識、強技促能、培養(yǎng)臨床素養(yǎng)等方面有顯著效果，為后續(xù)課程學習和畢業(yè)后崗位任職打下了堅實的專業(yè)基礎。然而，課程教學改革是一個系統(tǒng)工程，涉及到課程建設的諸多方面，需要我們堅持與時俱進持續(xù)推進，才能緊跟時代需求并及時解決課程建設中遇到的諸多問題，以期不斷提高課程建設的水平，并獲得更好的教學效果。

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