優化鎮靜鎮痛策略在ICU機械通氣患者的應用效果

林展球，廖春花，周麗娟

·護理研究·

優化鎮靜鎮痛策略在ICU機械通氣患者的應用效果

林展球，廖春花，周麗娟

廣東藥科大學附屬第二醫院 云浮市中醫院重癥醫學科，廣東云浮 527300

探討優化鎮靜鎮痛策略在重癥監護病房（intensive care unit，ICU）機械通氣患者中的應用效果。選取2021年5月至2022年5月于云浮市中醫院ICU行機械通氣的患者110例為研究對象，根據隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組各55例。對照組患者給予常規護理；研究組患者給予優化鎮靜鎮痛策略護理，比較兩組患者的鎮靜鎮痛效果、認知功能、舒適狀況、停藥后蘇醒時間、機械通氣時間及不良反應。護理后，兩組患者的Richmond躁動–鎮靜量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）評分、重癥監護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）評分均顯著低于本組護理前，舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）各維度評分均顯著高于本組護理前（<0.05）；研究組患者的RASS評分、CPOT評分、總不良反應率均顯著低于對照組，GCQ各維度評分均顯著高于對照組，停藥后蘇醒時間、機械通氣時間均顯著短于對照組（<0.05）；鎮靜鎮痛24h，兩組患者的簡易精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分均顯著下降（<0.05）；研究組患者的MMSE評分顯著高于對照組（<0.05）。優化鎮靜鎮痛策略護理可達到最佳鎮靜、鎮痛效果，促進蘇醒并減少機械通氣時間，降低不良反應及對認知功能的影響，提高舒適程度。

重癥監護病房；機械通氣；優化鎮靜鎮痛策略

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）是對危重癥疾病患者展開全方位救治的場所，常為急危重癥疾病、創傷、術后延續治療等需通過機械通氣維持機體功能患者提供救治[1]。行機械通氣患者往往受到制動限制，且在建立人工氣道后，需配合吸痰等刺激操作，造成患者在刺激源與自身機體的共同限制下，不適感受劇烈，引起患者嚴重的焦慮、煩躁、抗拒；同時機械通氣時無法實現語言交流，常會發生自行拔管等情況。為控制患者的不適感受，鎮靜、鎮痛是臨床常用手段，瑞芬太尼、右美托咪定是常用的理想鎮靜、鎮痛藥物[2-3]。近年來，臨床提出優化鎮靜鎮痛策略，強調舒適、最小化鎮靜，提高對患者的人文關懷[4]。本研究對ICU機械通氣患者實施優化鎮靜鎮痛策略護理，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月至2022年5月于云浮市中醫院ICU行機械通氣的患者110例為研究對象。納入標準：①轉入ICU機械通氣時間為1～3d；②均為首次進行機械通氣治療；③給予瑞芬太尼和右美托咪定鎮靜鎮痛治療；④預計生存時間超過3個月。排除標準：①合并嚴重臟器功能異常者，如惡性腫瘤、腎衰竭；②長期使用鎮靜鎮痛藥物者；③妊娠期女性、兒童；④精神及認知功能異常，無法配合完成護理；⑤合并傳染性疾病，需采取隔離治療；⑥伴器官衰竭、心肌缺血或顱腦損傷嚴重，較難實施優化后鎮靜鎮痛策略中淺鎮靜干預。根據隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組各55例。研究組患者男38例，女17例；平均年齡（70.09±14.10）歲；平均急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分[5]（17.23±3.29）分；疾病類型：呼吸衰竭15例，重癥肺炎27例，外科手術10例，感染性休克3例。對照組患者男33例，女22例；平均年齡（70.27±13.15）歲；平均APACHE Ⅱ評分（16.95±3.31）分；疾病類型：呼吸衰竭17例，重癥肺炎25例，外科手術9例，感染性休克4例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（>0.05），具有可比性。本研究經云浮市中醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均給予右美托咪定（批準文號：國藥準字H20110085，生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2ml∶0.2mg）聯合瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20143314，生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：1mg）；右美托咪定首負荷劑量0.5μg/（kg·h），接著以0.2～0.7μg/（kg·h）靜脈泵入，瑞芬太尼以1.5μg/（kg·h）靜脈泵入。

對照組患者給予常規護理。做好ICU消毒工作，保持良好衛生，多與家屬交流，按照患者的疼痛、躁動程度給予鎮靜鎮痛，嚴密監測患者的生命體征與病情，給予對應措施。適當幫助患者翻身、調整體位、按摩肢體。

研究組患者給予優化鎮靜鎮痛策略護理。①前期工作：醫護人員經過鎮靜、鎮痛相關知識培訓，收集既往工作情況，查閱文獻，完善鎮靜鎮痛方面的護理方案。包括明確鎮靜鎮痛目標、使用范圍、常用評估工具、不良反應、藥物劑量調整范圍。②優化鎮痛：為減輕機械通氣、吸痰、穿刺等治療造成的疼痛刺激，優先給予藥物鎮痛；應用重癥監護疼痛觀察工具（critical‐care pain observation tool，CPOT）評估疼痛狀態以調整瑞芬太尼劑量；可配合心理暗示或音樂干預等非藥物手段轉移患者的注意力，使其保持放松狀態，在治療過程中維持平靜。③優化鎮靜：在鎮痛效果基礎上調整鎮靜策略，確定最佳鎮靜方案，期間使用藥物仍以右美托咪定、瑞芬太尼為主，按照患者情況是否達到理想鎮靜、鎮痛效果目標來調整藥物劑量，每天評估一次，達到目標可撤離鎮靜藥物；如果患者調整3次劑量后仍無法達到最佳目標范圍，排查原因后針對患者展開全身評估，并告知醫生查找原因展開針對性處理。④每天進行喚醒與呼吸同步：每天早9點暫停鎮痛鎮靜藥物使用，持續至患者清醒并可回答護理人員或逐步出現躁動行為后，再次鎮靜，滿足脫機條件后不再給予鎮靜鎮痛藥物，喚醒階段評估患者的精神狀態與生命體征變化。⑤譫妄的評估與護理：應用ICU譫妄評估診斷表與Richmond躁動–鎮靜量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）評估是否發生譫妄，若出現譫妄則及時通知醫生用藥；此外，護理人員應注意ICU環境，減少應激源。⑥適度活動：護士定期為患者翻身，調整體位，可給予軟墊或氣墊，按摩放松受壓部位；每日喚醒階段，若意識清醒，可按護士要求進行輕微關節活動，并保持坐姿20min。⑦人文關懷：加強與患者、家屬間的交流，在護理時可主動握手、豎大拇指等給予患者鼓勵，安撫其情緒，減輕患者的恐懼情緒。此外，建立預約探視制度，按照患者的病情情況與家屬需求，確定探望次數、時間，為患者提供情感支持。

1.3 觀察指標

①評估患者護理前后鎮靜鎮痛狀態：采用RASS評估鎮靜，分值介于–5～4分：0分為恢復正常狀態；1～4分隨評分升高患者從不安焦慮、躁動到有攻擊行為；–4～–1分隨評分降低患者從淺鎮靜到重度鎮靜[6]。采用CPOT評估鎮痛，從面部表情、肢體、肌肉、呼吸順應性、發聲等5個維度進行評估，每個維度0～2分，總分10分，分值越高疼痛越嚴重[7]。②記錄機械通氣時間及停藥后蘇醒時間。③不良反應：包括非計劃性拔管、墜床、低氧血癥、譫妄、血壓降低等。④認知功能：采用簡易精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評估認知功能，涉及定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶力、語言能力，總分30分，評分越高認知功能越好[8]。⑤舒適狀況：采用Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）評估，該量表包括生理、精神心理、社會、環境4個維度，28個條目，評分越高舒適狀況越好[9]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的鎮靜鎮痛效果比較

護理前，兩組患者的RASS評分、CPOT評分比較差異均無統計學意義（>0.05）；護理后，兩組患者的RASS評分、CPOT評分顯著低于本組護理前（<0.05）；且研究組患者的RASS評分、CPOT評分均顯著低于對照組（<0.05），見表1。

表1 兩組患者的鎮靜鎮痛效果比較（，分）

2.2 兩組患者的停藥后蘇醒時間、機械通氣時間比較

研究組患者的停藥后蘇醒時間、機械通氣時間均顯著短于對照組（<0.05），見表2。

表2 兩組患者的停藥后蘇醒時間、機械通氣時間比較（）

2.3 兩組患者的不良事件發生情況比較

研究組患者的總不良反應發生率顯著低于對照組（2=6.111，=0.013），見表3。

表3 兩組患者的不良事件發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者的MMSE評分比較

鎮靜鎮痛前，兩組患者的MMSE評分比較差異無統計學意義（>0.05）；鎮靜鎮痛24h，兩組患者的MMSE評分均顯著下降（<0.05）；且研究組患者的MMSE評分顯著高于對照組（<0.05），見表4。

表4 兩組患者的MMSE評分比較（，分）

2.5 兩組患者的舒適狀況比較

護理前，兩組患者的GCQ各維度評分比較差異均無統計學意義（>0.05）；護理后，兩組患者的GCQ各維度評分均顯著高于本組護理前（<0.05）；且研究組患者的GCQ各維度評分均顯著高于對照組（<0.05），見表5。

表5 兩組患者的GCQ評分比較（，分）

注：與本組護理前比較，*<0.05

3 討論

3.1 優化鎮靜鎮痛策略護理可達到最佳鎮靜、鎮痛

ICU患者在實施救治期間除需嚴密觀察病情進展外，還需評估患者的舒適狀態，給予適當的鎮靜、鎮痛治療。目前，機械通氣患者缺乏系統化、統一客觀的鎮靜、鎮痛方案，患者機械通氣期間常發生嗆咳、非計劃性拔管、人機對抗等不良事件，加之過度鎮靜鎮痛，增加呼吸機依賴，使一次性拔管成功率下降。優化鎮靜鎮痛策略護理重視藥物劑量的調整，保證患者處于正常意識及認識功能狀態下，有利于患者更好地配合治療，減少鎮靜藥物用量，實現序貫性目標[10]。研究指出，機械通氣前3d中，超過50%的患者出現深度鎮靜[11]。機械通氣患者對呼吸機的依賴程度與鎮靜深度呈正相關，過度鎮靜使呼吸機相關性肺炎風險升高，延長住院時間[12]。本研究結果顯示，研究組患者的RASS評分、CPOT評分低于對照組，說明優化鎮靜鎮痛策略護理可達到理想的鎮靜鎮痛效果，與李莉等[13]報道的結果一致。分析原因，優化鎮靜鎮痛策略通過實時評估RASS評分、CPOT評分調整藥物劑量，最大限度降低藥物所致的不良反應，同時配合非鎮痛手段輔助干預，提高藥物鎮痛效果，從而達到理想治療目標。

3.2 優化鎮靜鎮痛策略護理可縮短蘇醒與機械通氣時間，減少不良反應

優化鎮靜鎮痛策略護理在設定目標下，減少藥物應用，聯合早期活動改善患者耐受性，提升機體功能。藺珊[14]采取早期舒適化理念下鎮靜鎮痛，可減少鎮靜鎮痛藥物劑量，促進肢體功能恢復，減少機械通氣時長，促進患者康復。臨床發現多數機械通氣患者伴有不同程度的呼吸肌萎縮，而在優化鎮靜鎮痛配合早期活動后，可提高患者的肺部順應性功能，有利于氣體交換，減少呼吸機相關肺炎的發生率[15]。本研究結果與上述報道相符，研究組患者的停藥后蘇醒時間、機械通氣時間均短于對照組，總不良反應發生率低于對照組，提示優化鎮靜鎮痛策略在縮短機械通氣時間、停藥后蘇醒時間具有一定優勢，可降低不良反應發生率。研究顯示，及早采取適度鎮靜鎮痛可減少呼吸機依賴[16-17]。優化鎮靜鎮痛策略護理實現了個體化、程序化、最大化鎮痛、最小化鎮靜的目標，有利于患者功能盡快恢復，減少譫妄、呼吸機相關肺炎等不良反應發生，加強患者對機械通氣的耐受性，提高患者預后[18]。

3.3 優化鎮靜鎮痛策略護理降低認知功能風險，提高舒適性

過度鎮靜鎮痛會影響機體的神經遞質、中樞神經系統微炎癥因子釋放，從而影響患者的認知功能，增加譫妄發生風險[19]。曹書奎等[20]認為持續性的淺鎮靜目標能減少苯二氮?類鎮靜藥物的應用，降低對認知功能的影響。本研究與前人研究結論相符，鎮靜鎮痛24h后研究組患者的認知功能評分高于對照組，表明優化鎮靜鎮痛策略護理可控制患者的認知功能水平，主要與適度方案在維持鎮靜鎮痛的基礎上減少對患者的生理應激、減輕過度鎮靜所致的認知功能改變有關。

ICU機械通氣患者常因疾病而焦躁、恐懼、缺少家屬探視支持、信息封閉、儀器運轉、燈光等多方面刺激引起不適[21]。本研究顯示，研究組患者的GCQ評分高于對照組，提示優化鎮靜鎮痛策略可明顯提高患者的舒適度；其與淺鎮靜鎮痛目標、人文關懷密切相關，該護理方案在保障舒適度的前提下降低過度鎮靜給機體帶來的刺激；同時增加人文關懷，減少陌生環境及醫療操作等相關刺激，提高患者對環境的適應性，改善好感與舒適度。

綜上，ICU機械通氣患者在瑞芬太尼聯合右美托咪定藥物干預下，配合優化鎮靜鎮痛策略護理，個體化調節藥物劑量，可減少不良反應，縮短患者機械通氣時間與蘇醒時間，降低對認知功能的影響，提高舒適程度，促進患者盡早康復。

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Application effect of optimized sedation and analgesia strategies in patients with mechanical ventilation in ICU

Department of Critical Care Medicine, the Second Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University, Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yunfu 527300, Guangdong, China

To investigate the effect of optimized sedation and analgesia strategies in patients with mechanical ventilation in intensive care unit (ICU).A total of 110 patients receiving mechanical ventilation in the ICU of Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2021 to May 2022 were selected as the study objects, and were divided into study group and control group according to random number table method, with 55 cases in each group. The control group was given routine nursing, and the study group were given optimized sedation and analgesia strategies nursing. The sedative and analgesic effects, cognitive function, comfort status, recovery time after drug withdrawal, mechanical ventilation time and adverse reactions were compared between the two groups.After nursing, Richmond agitation sedation scale (RASS) score, critical-care pain observation tool (CPOT) of the two groups were significantly lower than those before nursing, and the score of all dimensions of general comfort questionnaire (GCQ) was significantly higher than that before nursing (<0.05). RASS score, CPOT score and total adverse reaction rate of study group were significantly lower than those of control group, score of all dimensions of GCQ were significantly higher than those of control group, and the recovery time after drug withdrawal and mechanical ventilation time were significantly shorter than those of control group (<0.05). Sedation and analgesia for 24 hours, the scores of mini-mental state examination (MMSE) in both groups decreased significantly (<0.05). The MMSE score of study group was significantly higher than that of control group (<0.05).Optimized sedation and analgesia strategies nursing can achieve the best sedation and analgesia effect, promote awakening, reduce mechanical ventilation time, reduce adverse reactions and impact on cognitive function, and improve comfort.

Intensive care unit; Mechanical ventilation; Optimized sedation and analgesia strategies

R471

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.19.021

云浮市醫學科學研究項目（2021B030）

林展球，電子信箱：zhangjiangeq@163.com@163.com

（2022–10–28）

（2023–06–21）