李堪印教授論述“肝主筋”理論對強直性脊柱炎早期防治的意義

黃文博 袁普衛 秦書亞 董博 康武林

【摘 要】 關中李氏骨傷流派創始人李堪印教授系統性整理“肝生筋”“肝主身之筋膜”“筋束骨而利關節”等中醫理論依據，認為強直性脊柱炎早期發病以肝血虧虛、筋失濡養為主，治療時以養肝榮筋為本，在強直性脊柱炎早期的防治上取得了較好的臨床療效。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；肝主筋；名醫經驗；李堪印

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及骶髂關節、脊柱和外周關節的慢性全身性炎癥疾病，可引起椎間盤纖維化、關節附近韌帶鈣化和骨性強直，特征性病理變化是肌腱、韌帶、骨附著點病變［1］。本病好發于16～25歲青年男性，有家族遺傳傾向，起病隱匿，致畸率高。中醫學將AS歸為“大僂”“骨痹”“龜背風”“竹節風”等范疇［2］，多數醫家認為，AS病機為先天腎氣不足，風熱寒濕瘀邪侵襲，治療以補腎強督、壯骨榮筋、祛寒化濕、通活血脈為法［3］。

AS早期癥狀表現不明顯，常被誤診為滑膜炎、類風濕關節炎、腰肌勞損等病，因此，李堪印教授總結出AS早期“大（大關節）、?。òl病率低）、非（非對稱）、下（下肢）”的特點，即病變主要表現在人體下肢的骶髂、髖、膝或踝等大關節單側，但發病率不高，以此鑒別?；陉P中李氏骨科“四辨”之辨位施治的診療原則，李堪印教授認為筋骨關系是骨傷病程中的重要影響因素，AS早期病理變化主要在于關節表面及周圍附著的筋失濡養而導致筋骨失衡，進而導致疾病進展，因此認為AS早期為筋病，致病在肝，主要病機是肝血虧虛，榮筋無源［4］，

治療時應以養肝榮筋為本。筆者有幸跟師隨診，收獲頗多，現將李堪印教授“從肝論治”AS的經驗總結如下。

1 肝主筋的理論依據

中醫學認為，肝主疏泄、主藏血，具有貯藏和調節血液，維持人體生長代謝的功能?！端貑枴り庩枒蟠笳撈芳啊端貑枴ゐ粽撈贩謩e記載：“肝生筋?！薄案沃魃碇钅??！睆娬{肝對筋的濡養作用。李堪印教授認為，在骨傷科中，中醫學所指的“筋”主要是指四肢、脊椎等關節部位所附著的軟組織，如筋膜、肌腱、韌帶、關節囊、腱鞘、關節軟骨、椎間盤、神經及血管組織等。筋附于骨而聚于關節，是聯結關節、肌肉，專司運動的組織。如《素問·痿論篇》記載：“宗筋，主束骨而利關節。”《素問·長刺結論篇》記載：“病在筋，筋攣節痛，不可以行?！薄鹅`樞·經脈》記載：“骨為干，脈為營，筋為剛。”說明人體的肌筋附著于骨而聚于關節，絡綴形體，通過約束骨骼并與其保持力學平衡，共同屈伸關節以維持機體的正常運動功能［5］。中醫學認為，肝主筋，意指全身筋膜的弛張收縮活動與肝有關。人體筋的營養得益于肝臟，如《素問·經脈別論篇》記載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！币虼耍蔚难撼溆梭w筋膜得以濡養，功能正常發揮，從而使筋力強健，運動有力，關節活動靈活自如。西醫學證實，人體的肝臟功能與運動功能密切相關［6-7］。當肝臟生理功能異常，肝血不足以濡養周身筋脈，則病生于筋，導致關節疼痛僵硬、屈伸不利乃至肢體變形。李堪印教授認為，對于慢性筋骨病損，臨床診療中貫徹筋主骨從的觀念，應視AS為筋病，治療當以肝為中心，將補肝柔筋作為治療大法，貫穿治療始終。即補肝血則養筋體，筋體得養則力用不疲，病不易生［8］。

2 從病因病機看肝與AS的關系

2.1 AS病位在筋，與肝相關 首先，AS發病早期表現為雙側骶髂關節、髖關節及下腰部僵硬、疼痛，或滑膜炎樣表現，屬中醫學“痹證”范疇；隨著病情進展，可見平腰及腰部后伸受限，多數大關節腫脹變形；最終表現為脊柱關節畸形，肢體廢用，屬中醫學“痿證”范疇。結合解剖學和影像學資料，AS發病主要是脊柱、骶髂及髖關節等周圍附著的筋膜、滑膜、肌腱等軟組織的病變，屬于中醫學“筋”的范疇。相關研究表明，AS的病理表現主要為骶髂關節炎癥，以關節表面附著的肌腱、韌帶、滑膜和關節囊等軟組織水腫、炎性病變為主；隨時間逐漸進展為脊柱、骶髂關節周圍軟組織鈣化、纖維化、骨化，直至脊柱等全身大關節強直性改變，最終表現為脊柱強直、駝背畸形、脊柱活動完全喪失、脊背呈板狀固定［9-10］。因此，李堪印教授認為，AS主要病變在筋膜、韌帶及關節囊等關節周圍附著的軟組織。中醫基礎理論中肝的五行特性概括為“木曰曲直”，具有剛柔并濟的特點，并且肝為“罷極之本”，肝充在筋，主全身筋膜，是肢體運動功能的根本［11］。肝血充盈，滋養筋膜，則筋力強健，關節靈活；反之，肝血虧虛，筋膜失養，肝陰不足，橫克脾土，則筋力不健，關節不利，或表現拘急痙攣，屈而不伸，或表現松弛痿軟，伸而不屈，正謂之“軟短為拘，弛長為痿”。因此，AS早期的筋骨病損與肝臟有著密切的關系。

2.2 AS發病與肝相關 李堪印教授認為，機體陰陽不調，肝血不足是AS發病的病理基礎。筋失濡養，營衛氣血澀滯不行，風寒濕邪乘虛而入是疾病不斷進展的主要原因。正如《靈樞·本藏》記載：“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利。”營血濡養經脈并使機體陰陽維持穩定，關節活動爽朗清利，而肝藏血，脾統血，可知肝脾濡養了筋脈關節。《諸病源候論》記載：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽，陽氣精則養神，柔則養筋。陰陽和同，則氣血調適，共相榮養也，邪不能傷。若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！闭f明肝血充足、濡養筋脈是陰陽的平衡狀態。若陰陽失衡，機體出現正不御邪的局面，則外感風寒濕邪肆意侵襲機體，阻滯靜脈，血脈痹阻，發為AS。又如《素問·至真要大論篇》記載：“厥陰司天，其化以風?！必赎幹沃魈?，主外來之邪，肝木御風，血虛亦內風生，內生之風與外感風邪相互引動，血脈虛弱抗邪無力，則見脊柱、關節處筋脈拘急進一步加重，導致痹證遷延不愈發展為痿證，出現脊柱強直、關節畸形的AS后期表現［12］。

李堪印教授強調，AS好發于16～25歲青少年男性，該群體正值生長發育高峰期，腎氣充盛，精氣溢瀉，骨骼堅實；而部分患者或因遺傳因素先天稟賦不足，或反復外感六淫、飲食不當、情志不調等均會損及肝脾，致氣血精微不足，不能充養經筋，致使筋失養失用，無法起到約束骨骼、通利關節的作用，先筋病而后逐漸累及附著的骨關節，故肝血虧虛、筋脈失于濡養或是AS的首要發病原因。人體肝腎乙癸同源，精血互生，肝血生化依賴腎精的氣化，腎精的充盛需要肝血的滋養，兩者中一方出現問題都會累及另一方，這是導致氣血肝腎虧虛、營衛不和、疾病遷延不愈的主要原因。肝主筋，腎主骨，肝血虧虛不足以濡養筋脈，反因血虛肝枯而過于汲取腎精以滋養肝血，腎精得不到肝血滋養，則日漸虧耗，不能充髓養骨，累及骨質，故而AS進展到中后期出現筋攣骨痿、關節畸形等癥狀。由此可知，AS的發病與肝脾氣血精微不足，筋脈得不到正常濡養有很大關系。

3 從筋論治AS

3.1 藥物治療 早中期AS患者機體肝血不足，筋失濡養，多以外感風寒濕邪為誘因，出現晨僵、疼痛以及關節活動功能減弱等癥狀，治宜養肝柔筋、活血通絡，并根據病邪偏盛，加以祛風、散寒、除濕?，F代藥理學研究證實，芍藥甘草湯具有良好的抗炎鎮痛作用，常被用于各種陰虛血滯，虛實夾雜的痙攣疼痛病癥［13］。因芍藥甘草湯柔肝舒筋的特性，李堪印教授在其基礎上加減治療AS早期病變。芍藥甘草湯立法以甘酸為主，依據《黃帝內經》“肝苦急，即食甘以緩之，以酸瀉之”。《傷寒論》第29條：“若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！笔状斡涊d本方用于傷寒（機體陰陽兩虛）誤用桂枝湯解表后導致的陽虛漸復而陰虛為甚的手足厥冷癥狀，以芍藥甘草湯養血柔筋、緩急解痙，用藥后小腿抽筋癥狀緩解，故《朱氏集驗方》謂之芍藥甘草為“去杖湯”。李堪印教授結合臨床經驗及中醫陰陽辨證思想認為，AS多屬陰虛、陽虛兩種證候［14］，“陰陽不相順接是為厥”，與陰陽兩虛之手足厥冷病機相同，遵循中醫抓病機的治療思想，AS發病主要是骨關節附著的筋膜病變，屬中醫學“肝”的范疇，肝體陰而用陽，藏血而疏泄，陰血充盈則陽氣疏泄之功調達，正如古文記載：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽，陽氣精則養神，柔則養筋。陰陽和同，則氣血調適，共相榮養也。”陰陽的盛衰直接關乎筋的功能發揮。李堪印教授從陰陽氣血入手，以芍藥甘草湯治療早期AS病變。方中芍藥酸寒，養血柔肝；甘草甘溫，健脾益氣。二藥合取酸甘化陰、柔肝益脾之功，起到緩急止痛、活血通脈的作用。此外，再加入延胡索、當歸、川牛膝、沒藥、赤芍等主入肝經的活血行氣藥，以改善患者早期疼痛、僵硬、屈伸不利等癥狀［15］。對于脾胃虛弱的患者，可加入茯苓、半夏、白術、陳皮等藥顧護脾胃。肝腎同源，久病必虛，由于病邪偏盛，正氣漸耗，中晚期AS患者常累及肝臟與腎臟，出現骨質疏松、關節破壞、脊柱畸形等肝腎虧虛的表現，治以肝腎并補、強筋壯骨為主，佐以活血化瘀、祛風通絡止痛。李堪印教授在上方基礎上配伍黃芪益氣養血，共奏氣血陰陽雙補之效；加熟地黃、山萸肉等藥補肝腎之陰；杜仲、續斷、淫羊藿等溫補腎陽，體現陰陽并補的思想；并佐以藤類藥雞血藤、青風藤等，蟲類藥全蝎、蜈蚣等歸屬肝經，既增強活血化瘀之功，又達到舒筋通絡止痛之效。諸藥合用，共奏調解肝腎之功，使肝血充、腎精足，氣機調暢，筋得濡養，有效緩解關節腫脹變形、僵硬疼痛的癥狀，以達到延緩或阻止AS關節畸形、脊柱強直的目的。

3.2 功能鍛煉 李堪印教授認為，無論是早期還是中晚期AS患者，都應保持合適的功能鍛煉。在生活中做到動靜結合，能有效緩解患者的疼痛感覺、改善關節功能。對于早期關節未發生變形，疼痛僵硬等癥狀不明顯的患者，可以進行游泳、太極拳、八段錦等運動，每日以不感到疲倦為度，進而延緩疾病發展進程；對于中晚期患者，可適當進行伸展運動、腰部旋轉運動、溫經強督搓，及雙手攀足等鍛煉，在保證休息的同時，緩解疼痛、改善關節活動度［16］。另外，李堪印教授認為，合適的鍛煉時間也是影響AS康復功能鍛煉效果的重要因素。朝則人氣始生，病氣衰，陽氣長而陰氣消，對于晨僵癥狀明顯的患者，每日晨起進行鍛煉可以事半功倍；午時為自然界陽氣最旺盛的時刻，可進行溫經強督搓、游泳等增強鍛煉效果［17］?？傊?，在藥物治療的同時，保持適當的功能鍛煉、合理的生活姿勢以及健康的飲食習慣是延緩AS疾病進展的有效方式［18］。

4 病案舉例

患者，男，23歲，2020年9月14日初診。以腰骶部酸脹疼痛伴活動僵硬1年余為主訴?；颊?年來時感腰部酸脹、腰骶部疼痛，晨起加重，后下肢出現間歇性酸軟無力感，曾口服塞來昔布膠囊及腰部推拿治療，癥狀改善不明顯?，F癥見：腰部酸脹，腰骶部疼痛，晨起腰部僵硬，陰雨天氣加重，活動后可減輕，平素易汗出，疲乏，頻繁抽筋，口干，腸胃不佳，大便干，小便正常，夜寐可，舌淡紅，苔白膩，脈細弱。體格檢查：雙側下肢對稱未見畸形，脊柱生理彎曲存在，活動度可，腰部脊柱旁脊肌壓痛（++），雙側骶髂關節處壓痛（+），叩擊痛（+），雙下肢“4”字試驗左側（-）、右側（+），屈膝屈髖試驗（+），右髖、右膝關節輕度腫脹，余未見明顯異常。輔助檢查：骶髂關節CT示右側骶髂關節面不平，呈輕微蟲蝕樣改變。C反應蛋白（CRP）19.8 mg·L-1，紅細胞沉降率（ESR）

24 mm·h-1，人類白細胞抗原B27（HLA-B27）陽性。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：痹證（肝腎虧虛證）。治宜養肝柔筋、活血通絡、散寒祛濕，方以芍藥甘草湯為基礎加減，藥用：黃芪30 g、白芍15 g、炙甘草12 g、熟地黃12 g、當歸12 g、獨活10 g、醋延胡索10 g、桑寄生15 g、川牛膝15 g、烏梢蛇15 g、雞血藤15 g、黑順片（先煎）12 g、細辛3 g、茯苓10 g、生白術10 g、炒薏苡仁10 g。7劑，每日1劑，水煎300 mL，早、晚溫服。并囑患者休息時平臥硬板床，注意保暖，飲食調護，加強體育鍛煉，增強體質。

2020年9月21日二診，患者雙側腰骶部疼痛緩解，食欲漸佳，但仍有明顯晨僵癥狀，時感右下肢困重無力。李堪印教授指出，此乃痹證日久化瘀，筋脈久失氣血濡養，繼續加大補益氣血、活血散瘀之品。上方去細辛、炒薏苡仁，加山萸肉12 g，黃芪42 g，熟地黃20 g，每日1劑，連服14劑。

2020年10月5日三診，患者疼痛明顯緩解，晨僵及下肢困重無力感減輕，復查血常規、肝腎功能未見明顯異常，CRP、ESR較前均降低。效不更方，加陳皮9 g，顧護脾胃，制水丸長期服用以延緩疾病進展。

1年后隨診，患者訴雙側腰骶部不適癥狀基本消失，陰雨天偶有晨僵、下肢困乏感，余無不適。囑其每年定期服用一段時間中藥以固其效，堅持日常功能鍛煉，增強體質。

按語：李堪印教授認為，陰陽氣血虧虛是患者本次發病的內因，筋失濡養、瘀血痹阻是發病的基礎，外感寒濕為誘因，治療以養肝柔筋、活血通絡為本，佐以益氣固表、散寒祛濕。處方以芍藥甘草湯為基礎，取其酸甘化陰、柔肝益脾之效，治療陰血虧虛、筋脈失養所致的腰肌攣急諸癥；方中黃芪益氣養血；熟地黃、山萸肉滋補肝腎之陰，黑順片溫補腎陽，取陰陽并補之意；獨活、當歸、醋延胡索、桑寄生、川牛膝祛風濕、止痹痛、補氣血；藤類藥雞血藤、青風藤，蟲類藥烏梢蛇，增強全方活血通絡、祛瘀止痛之效；最后加入陳皮、茯苓、白術健脾護胃。全方合用，既祛風寒濕之外邪，又達到補肝養血、濡養筋脈的作用，故氣滯血瘀自除而痹痛止。

5 小 結

李堪印教授秉持“筋主骨從”的慢性筋骨病診療觀念，以“病、證、位”三辨合一，能夠早期發現病情，進行針對性治療，極大地延長了AS病情發展進程，提高患者生活質量。AS治療原則以“補肝柔筋”為本，以補氣血藥和活血調經止痛藥為主，配合功能鍛煉，提高臨床療效［19］。本文旨在總結和闡述李堪印教授關于AS的“筋病”診療經驗，為中醫骨傷科工作者AS的臨床診治和基礎研究提供新的思路。

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收稿日期：2023-03-05；修回日期：2023-04-28