從“陽化氣，陰成形”理論探討強直性脊柱炎的中醫診治

潘渴 鄺濤 陳江 凌云 鄧方玉 張沖 吳曾涵

【摘 要】 受《黃帝內經》“陽化氣，陰成形”啟發，認為“陽化氣”不足是強直性脊柱炎發病的本質，“陰成形”太過是外在表現。結合臨證特點和經驗，初步提出“助腎陽、溫脾陽、通心陽”三法作為強直性脊柱炎治療的核心，補腎火以散陰寒，溫脾陽以祛濕邪，通心陽以行氣血，強調在強直性脊柱炎治療全過程中需要扶陽以消陰。以“陽化氣，陰成形”理論為指導，有助于拓寬中醫藥治療強直性脊柱炎的臨床診療思路，取得更好療效。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；陽化氣；陰成形；扶陽消陰

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種全身性風濕免疫疾病，早期主要為骶髂關節病變，基本病理改變是韌帶和肌腱在骨面的附著點發生炎癥反應，慢慢出現明顯鈣化趨勢，進而脊柱關節發生強直，還可累及全身不同組織、器官，使患者工作和生活能力顯著下降，嚴重影響患者生活質量。AS發病人群以青年人多見，男女患病比例為2∶1～3∶1［1］，以長期腰背部疼痛、晨僵為典型臨床表現，活動后癥狀可稍緩解。中醫古籍并無“強直性脊柱炎”病名記載，分析其臨床特點可歸屬于“痹證”“腰痛”“大僂”范疇，古人稱其為“龜背風”“竹節風”。筆者試從“陽化氣，陰成形”理論探討AS的發病機制與治療，認為AS是由于“陽化氣，陰成形”生理功能失調，人體陽氣虧虛，無以制陰，“陰成形”太過所致。

1 “陽化氣，陰成形”理論內涵

《黃帝內經》中論述：“陰陽者，天地之道也……陽化氣，陰成形。”張介賓在《類經》中對此注曰：“陽動而散，故化氣。陰靜而凝，故成形。”陽主變動、上升、散發性質，可促進萬物的氣化，陰主沉靜、凝聚之性，可促進萬物成為有形之物，這是古人對陰陽變化的高度概括。《黃帝內經集注》云：“故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之。”從生命整體的結構和功能來看，結構為“陰成形”，功能為“陽化氣”；從細胞角度來說，其運轉、交換營養物質，代謝廢物相當于細胞執行功能，屬于“陽化氣”，而細胞的分化以及數量、體積的增長類似于結構的誕生，屬于“陰成形”。陰陽被認為是世間萬物生化的核心，是生命的基石，人體生理活動過程中能量與物質就是通過陰與陽的形式而互相轉化，都可以概括為“陽化氣，陰成形”。

2 “陽化氣，陰成形”與AS發病的關系

2.1 “陽化氣”不及是AS內在根本 “人生立命全在坎中一陽”，機體發育需要耗損陽氣，陽消陰長，則會出現陰陽功能失調，疾病乃生。明·劉全德《王樂亭指要》曰：“所謂治病必求其本也，總之不越乎陰陽者也。”“陽化氣”不及是AS發病的根本，陽氣不足或陽氣運行受阻常常導致溫化、推動、衛外等功能失調，繼而出現風寒濕邪直中、痰飲瘀血內生。黃元御在《四圣心源》中對人的體質陰陽、燥濕提出看法：“陰易進而陽易退，濕勝者常多，燥勝者常少，辛金化濕者，十之八九，戊土化燥者，百不二三。”由此可見，臨床實踐時，疑難雜病或邪氣直中三陰，說明本氣已弱，自然虛化、寒化，五臟受損［2］。張介賓主張“陰常有余，陽常不足”，強調人的生命活動依賴于陽氣的化生，陽氣不僅抵御風、寒、濕等外邪，同時祛除痰、毒、瘀等內邪，認為陽氣即正氣，“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”，強調陽氣對于人體的重要性。陽虛是水濕運化功能衰退、氣血化源不足的根本。《靈樞·百病始生》強調：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。”陽氣虧虛不能抵御、溫化外邪，運化水濕功能減弱，寒濕凝聚于體內，使骶髂關節、脊柱關節出現痰濕瘀滯，經脈痹阻，進而出現關節僵硬、疼痛、活動受限等癥狀。李仲南在《永類鈐方》指出：“體虛之人，受風寒濕毒之氣……骨如虎噬之痛，晝靜夜劇。”由此可知，陽虛則化氣不足，外邪趁虛而入，阻礙骨節氣血運行，白日得天陽相助故癥輕，夜間陰長陽消故病灶關節疼痛加劇。《瘟疫論補注》中提到：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行。”直接點明當陽氣不足以推動體內氣化的順利進行時，體內痰、飲、水、濕等陰邪則凝而不化，困擾不消［3］。《黃帝內經》曰：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”其中提到的“正氣”“氣”均指的是陽氣，陽氣虛，則難以衛外，腠理疏松，風、寒、濕之陰穢濁邪更易侵襲骶髂、脊柱關節。由此可見，AS患者大多是陽氣虧虛失于化生，寒濕之邪侵襲筋脈骨節而發病。加之嗜食生冷、起居常感寒濕等原因，體內陰寒之邪不得溫化，痰飲瘀血內生積聚于骶髂、脊柱關節，日久成形，造成關節間隙變窄，脊柱強直。

2.2 “陰成形”太過是AS外在表現 《說文》曰：“山南水北謂之陽。”與之對立的山北水南處則為陰，在高山北面可以看到常年不化的堅冰，在流水南面可以看到明顯的陰暗潮濕。在陰面陽氣虛弱，“陽化氣”運動就慢，發散之力就弱，風、寒、濕等外邪留存，逐漸堆積容易造就有形的物質。《素問·痹論篇》指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”風邪易襲陽位，寒濕之邪易耗陽氣，而督脈統領一身之陽，陽氣損耗，傷及督脈，陰邪留存于督脈，久而成形，破壞關節正常骨質，生成異位新骨，導致疼痛僵直。鄭欽安在《醫理真傳》中說：“陽氣損于何處，陰寒便生于何處，積陰日久，元陽便為陰所滅也。”外邪侵襲長久不消，勢必加重陽虛，溫煦與氣化功能減退，陰寒、水濕等邪氣無以氣化消散，積聚于關節局部，終成痰瘀等有形陰邪，表現為骶髂、脊柱關節局部骨組織增生、間隙變窄，周圍韌帶纖維化等，這些皆屬于“陰成形”太過，隨著疾病的發展，機體陽氣亦日漸虛衰，如此循環往復，致使疾病纏綿難愈。

3 “助腎陽、溫脾陽、通心陽”是AS的核心治法

AS發病根本是陽氣不足，無法抵抗陰邪，所以AS的治本之道在于扶陽以消陰。AS患者必然是陽虛于內，陰得以在陽氣最薄弱處聚而成形。只有增強“陽化氣”功能，才能減輕甚至祛除由于痰、瘀、水濕等陰邪積聚造成的筋脈壅阻、骨節疼痛。故在臨床上，即使AS患者表現出一派熱象，也不能大量應用寒涼中藥，務必要加扶陽藥以化其陰形，方可收獲良效。

3.1 補火以助陽 腎為先天之本，是人體陰陽演化之根，故腎陽為一身陽氣之源，張錫純在《醫學衷中參西錄》中曰：“人之元氣，根基于腎。”《景岳全書·命門余義》曰：“五臟之陽氣，非此不能發。”在《景岳全書·新方八陣》中張介賓記錄了以“純補無瀉”“峻補真陽”為特征的名方“右歸丸”。一切生命皆乃一團陽氣，陽氣旺盛則生命旺盛，隨著年齡、身體的增長，以及對抗外邪的消耗，腎陽日益虧虛，致使無力推動陰精化生，更不能抵御陰邪侵襲機體，故在AS的治療中尤其需要注意補充、固護腎陽，一陽始存，百陽可生，腎陽強盛則陰邪難存。在一眾藥物中，以附子補火助陽效果最佳，可以上通心陽，中溫脾陽，下補腎陽，配合肉桂、干姜等藥物還能內補元陽，外散寒濕，以李可為代表的扶陽派因擅長使用附子而名聲顯赫，其臨證特色是陰陽為綱辨萬病，腎陽為本重扶陽［4］。扶陽派主張陽虛患者應當早用附子，以強壯陽氣，防患于未然，臨證若辨得陽不足者即可使用，用量可由少遞增，循序漸進，運用得當，效如桴鼓。《傷寒論》和《金匱要略》中使用炮附子治療痹證陽虛寒凝證，其補火助陽、散寒止痛功效明顯，用量常在15～30 g［5］。

3.2 健中以溫陽 痹證多損及筋骨，內傷肝腎，故歷代醫家治療痹證多注重補肝腎強筋骨，罕有從脾胃治療。《說文》曰：“痹，濕病也。”陳士鐸認為，痹證主要是由于濕邪導致，并在《辨證錄·痹證門》中闡述：“雖風寒濕合而為痹，其內最多者濕也。”葉天士在《溫熱論》中有相關論述：“如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。”其陽微者，微在脾陽也［6］。在臨床上，AS患者多長期服用非甾體抗炎藥或激素，常損傷消化道黏膜，發生局部出血、潰瘍等情況，嚴重耗損脾胃陽氣，表現為面色無華，食欲減退、乏力，舌苔多白膩。脾主運化水濕，為太陰濕土，性喜燥惡濕，對濕邪極為敏感，易困濕于內；濕性重濁、黏滯，不僅阻礙陽氣運行輸布，而且常有寒濕相搏，致使“陰成形”太過。臨床治療AS時應當健脾溫陽以化濕，葉天士對于濕阻中焦輕癥者主張使用五苓散、苓桂術甘湯之類溫陽化氣，利水滲濕；張仲景治療脾陽虧虛主要使用白術、附子，兩味配伍，健脾祛濕，振奮脾陽，是祛濕治本之法。《傷寒名醫驗案精選》記載劉渡舟使用白術附子湯治療濕痹，服藥后，周身如蟲行皮中狀，兩腿膝關節出黏涼之汗甚多，而大便由難變易，邪退正復，其病向愈［7］。

3.3 振心以通陽 心為君主之官，主血脈，統率人體一切活動，君主之官時刻保持通明方可“主血脈”，血脈不通則“陽化氣”無法運轉，《靈樞·經脈》中提到：“手少陽氣絕則脈不通，脈不通則血不流。”心陽強勁，清氣至心方可通明，血行脈暢，“陽化氣”運轉時刻不斷；心陽虧虛，溫煦推動無力，則陰寒侵襲內盛，筋脈拘攣，血行澀滯則生血瘀。脈不通則血不流，血不載氣，氣則難行，陽氣失于鼓動促使疾病發生，正如《素問·調經論篇》中提到：“氣血不和，百病乃變化而生。”陽氣以通為用，只有振奮心陽，以通血脈，才能保證陽氣運行貫通無阻，《素問·生氣通天論篇》中提到：“陽不勝其陰，則五藏氣爭，九竅不通。”陽性主動，可通竅、通脈，國醫大師劉志明總結多年臨床經驗提出“陽無取乎補，宣而通之”及“以通為順”“以通為補”的觀點［8］，并創制“通陽活血方”以解決臨證難題。在AS的治療中保證心陽強勁、血通脈暢十分重要，張仲景擅長使用桂枝振心陽，通血脈，除痹痛［9］，如桂枝附子湯劑、甘草附子湯等可以振奮心陽，助心行血，血載陽氣行于全身，則身體局部不會有“陰成形”太過的表現。

4 小 結

AS屬于難治性疾病，主要是對癥治療，需要多學科聯合介入，盡量提高患者的生活質量。中醫學從疾病演變、患者體質、外界環境等多方面入手認識及診治AS，具有明顯的優勢。本文從“陽化氣，陰成形”為切入點進行理論梳理，初步結合臨床經驗，認為“陽化氣”不足是AS發病的根本，“陰成形”太過是AS的外在表現，并提出“助腎陽、溫脾陽、通心陽”作為AS治療的核心方法，強調陽虛則陰易成形，陽強則陰邪可散，旨在拓寬AS的診療思路。如若由于濕熱、燥邪外襲致使急性發病，當先祛外邪，再思扶陽等，臨證不應偏執，當以辨證論治為原則，切忌只遵一法一方。

參考文獻

［1］ SIEPER J，PODDUBNYY D.Axial spondyloarthr-

itis［J］.Lancet，2017，390（10089）：73-84.

［2］ 宮鳳英，李愛武，許山山，等.李可老中醫“陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕”淺析［J］.新中醫，2019，51（9）：315-317.

［3］ 郭啟鏘，柴生颋，李飛龍.從“陽化氣，陰成形”論治脾腎陽虛型膝骨關節炎［J］.河北中醫，2021，43（9）：1559-1561，1584.

［4］ 張蕙纓.基于屬性偏序結構理論的扶陽派醫案知識發現［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2019.

［5］ 林千皓.張仲景運用附子的規律研究及其治療RA、AS的藥理機制探討［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2021.

［6］ 莫小英，陳頌，劉鵬，等.葉天士“濕勝陽微”理論解譯［J］.中華中醫藥雜志，2022，37（9）：5202-5205.

［7］ 謝美雯，郝征.淺析白術附子湯證“大便堅，小便自利”病機［J］.河南中醫，2019，39（10）：1463-1466.

［8］ 關宣可，郭艷瓊，劉金鳳，等.國醫大師劉志明通陽活血法治療病態竇房結綜合征經驗解析［J］.中國中醫藥信息雜志，2022，29（6）：125-127.

［9］ 陳俊君.《傷寒雜病論》桂枝類方治療心病的證治規律研究［D］.南寧：廣西中醫藥大學，2022.

收稿日期：2023-04-05；修回日期：2023-05-16