血糖變異性對急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞的預測價值

董萬亮

(鄭州大學第二附屬醫院 神經內科,河南 鄭州 450000)

溶栓是治療急性腦梗死的首選方案之一,可快速幫助患者恢復血液循環功能,使得受阻血管灌流區域的組織重新獲得供血及供氧,從而有效緩解病情[1-2]。目前,臨床常應用阿替普酶(alteplase,rt-PA)溶栓治療,可定向作用于血栓部位,使纖維蛋白溶解酶原轉變為纖維蛋白溶解酶,纖維蛋白溶解,起到溶栓的作用,具有顯著療效[3]。但仍有部分患者在進行rt-PA溶栓治療后發生血管再閉塞,加重病情且治療難度更高,嚴重危害患者生命安全[4]。因此,尋找可預測急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞發生的指標十分重要。研究表明,體內血糖水平與血栓的形成密切相關,而與單純的血糖水平對比,血糖變異性能夠更加敏感地反映體內血糖波動情況[5]。基于此,本研究旨在探討血糖變異性對于急性腦梗死患者應用rt-PA溶栓治療后發生血管再閉塞的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究,利用醫院電子病歷系統收集2020年1月至2022年8月于鄭州大學第二附屬醫院接受rt-PA溶栓治療的92例急性腦梗死患者病歷資料,依據治療后血管再閉塞發生情況分為再閉塞組(n=22)與未閉塞組(n=70)。再閉塞組男14例,女8例;年齡46～63歲,平均(55.18±3.67)歲;體重指數18.3～27.9 kg·m-2,平均(23.05±2.47)kg·m-2;入院時美國國立衛生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分[6]8～15分,平均(11.26±1.83)分;合并高血壓10例。未閉塞組男43例,女27例;年齡46～62歲,平均(54.93±3.85)歲;體重指數16.3～28.0 kg·m-2,平均(23.14±2.56)kg·m-2;入院時NIHSS評分8～15分,平均(12.05±1.62)分;合并高血壓史36例。兩組一般資料對比,具有可比性(P>0.05)。

納入標準:(1)符合第8版《神經病學》[7]中大動脈粥樣硬化型急性腦梗死的TOAST分型診斷標準,入選病歷為大動脈粥樣硬化型;(2)發病后4 h內接受rt-PA溶栓治療;(3)rt-PA溶栓治療后均實現血管再通;(4)病歷資料完整。排除標準:(1)合并1型糖尿病或入院時已出現糖尿病酮癥酸中毒;(2)入院后未接受血糖監測或監測持續時間<48 h;(3)伴有嚴重不可控制的高血壓;(4)合并認知或精神障礙;(5)治療過程中或隨訪期間病死。

1.2 方法

1.2.1溶栓方法

所有患者均應用rt-PA(德國勃林格殷格翰制藥有限公司生產,國藥準字SJ20160054,規格:20 mg)溶栓治療,依據患者體重計算總劑量,rt-PA使用劑量為0.9 mg·kg-1,最大劑量為90 mg,總劑量不可超過最大劑量。確定總劑量后將總劑量的10%于1 min內進行靜脈注射,剩余的90%以輸液泵方式靜脈滴注,且靜滴時間需持續1 h以上。

1.2.2血管再閉塞判定方法

所有患者經rt-PA溶栓治療實現血管再通后均接受3個月門診隨訪,每月隨訪1次,將經CT血管造影、全腦血管造影術及磁共振血管造影后明確責任血管的腦血管灌注分級與再通后相比降低判定為血管再閉塞;其余情況判定為未出現血管再閉塞,血管穩定再通。

1.2.3觀察指標

查詢醫院電子病歷系統,收集患者入院后48 h內血糖指標,計算并對比可反映血糖變異性的數據。(1)血糖最大波動幅度(largest amplitude of glycemic excursion,LAGE):24 h內患者最高血糖值與最低血糖值的差值。(2)血糖值標準差(standard deviation of blood glucose,SDBG):首先計算24 h內第0、4、8、12、16、20、24 h這7個時間點的血糖平均值,隨后將7個時間點的血糖值減去平均值后平方并相加,相加后的值除以6,將得出的值進行開方即可得到SDBG。(3)平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE):收集48 h內第6、9、12、15、18、21、24、27、30、33、36、39、42、46 h血糖值,并分別計算與第3 h血糖值的差值,進行平均值計算得到MAGE。(4)血糖變異系數(coefficient of variation,CV):48 h內血糖值的標準差與平均值的比值。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 血糖變異性

再閉塞組LAGE、SDBG、MAGE、CV水平均高于未閉塞組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血糖變異性對比

2.2 血糖變異性與rt-PA溶栓治療后血管再閉塞相關性

經點二列相關性分析顯示,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞發生呈正相關(r>0,P<0.05)。見表2。

表2 血糖變異性與rt-PA溶栓治療后血管再閉塞相關性分析

2.3 血糖變異性預測rt-PA溶栓治療后血管再閉塞的價值

繪制ROC曲線(見圖1),結果顯示,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平預測急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞發生的AUC>0.7,具有一定的預測價值,且聯合預測價值更高。見表3。

表3 血糖變異性預測rt-PA溶栓治療后血管再閉塞的價值分析

3 討論

與其他溶栓藥物相比,rt-PA對于血凝塊具有高度選擇性且生物半衰期短,可在溶解血栓的同時避免對全身纖溶系統造成影響,具有良好的溶栓效果且血管再通率高,在急性腦梗死的治療中應用廣泛[8]。但仍有部分急性腦梗死患者存在預后不良的情況,其中以原閉塞部位血管再通后再次出現血栓即血管再閉塞為主要原因[9]。因此,需尋求與rt-PA溶栓后急性腦梗死患者血管再閉塞有關的指標,預測其發生情況,以改善患者預后。

有文獻報道,持續性高血糖會直接損害血管內皮細胞,導致血管彈性減弱、血流速度減慢,從而出現動脈粥樣硬化,引起動脈血管管腔狹窄,形成血栓[10]。但僅依靠對患者體內血糖水平的檢測無法精準反映血糖波動情況。有研究指出,通過對血糖變異性進行檢測,可得出血糖最高值與最低值之間的變化情況,進而明確機體血糖波動情況[11]。監測血糖變異性對預防血栓有重要臨床價值。LAGE、SDBG、MAGE、CV水平為反映血糖變異性的主要指標,能夠準確反映每日血糖波動及血糖波動幅度情況。血糖變異性在溶栓后再閉塞研究中尚未闡明,本研究中,經rt-PA溶栓治療后發生血管再閉塞的急性腦梗死患者存在LAGE、SDBG、MAGE、CV水平高表達的情況。分析其原因,高血糖與血糖變異性對于急性腦梗死靜脈溶栓的療效及預后會產生一定影響,其機制目前尚未闡明。相關研究認為,高血糖可以增強缺血再灌注所引起的炎癥癥狀以及氧化應激,靶器官損傷可能會加重,血糖的波動程度能夠影響蛋白激酶C活性,導致活性氧簇超負荷,導致內皮細胞大面積凋亡,內皮細胞凋亡后血管壁受損,導致動脈粥樣硬化加重,從而導致血管再閉塞[12]。纖溶酶原可以被溶栓藥物轉化成纖溶酶,并且血管栓塞中纖維蛋白鏈被斷裂,血凝塊被溶解后腦血流恢復,持續的高血糖會破壞血管床,從而導致動脈粥樣硬化,血糖波動大的急性腦梗死患者,靜脈溶栓治療以后,腦血管的再閉塞率高,預后不佳[13]。

血管再閉塞的發生表明急性腦梗死患者已獲得再通的受阻血管灌流區域再次出現血栓,此時體內的血液流通速度會逐漸減慢,進而導致體內血液的黏稠度上升,從而出現血糖突然升高的情況[14]。同時,血管再閉塞發生后對丘腦-垂體-靶腺的結構和功能會產生一定損傷,可導致急性顱內壓升高引起機體應激反應,使得血糖出現極速升高的情況,導致血糖波動異常,血糖變異性大[13]。因此,經rt-PA溶栓治療后出現血管再閉塞的急性腦梗死患者存在血糖變異性大的情況。

本研究經點二列相關性及繪制ROC曲線發現,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平越高,rt-PA溶栓治療后發生血管再閉塞的風險越高,各項指標水平對血管再閉塞的發生均具有一定預測價值,且聯合預測價值更高。分析其原因,LAGE、SDBG、MAGE、CV水平高則表明體內血糖水平出現突然的升高或降低即波動幅度較大,會對靶器官造成損傷,且會加重體內氧化應激損傷,從而產生大量自由基,損害血管內皮細胞,增加血液粘度,影響各器官系統的動脈,導致動脈粥樣硬化,不斷增加血栓形成的風險[14]。此外,體內血糖波動幅度較大,可出現嚴重高血糖或嚴重低血糖,從而出現腦神經損害,進而引起腦血管收縮,誘發血栓形成,導致血管再閉塞發生[15-17]。因此,血糖變異性與急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞的發生密切相關,且對于對血管再閉塞的發生均具有較高的預測價值。

4 結論

血糖變異性能夠預測急性腦梗死患者rt-PA溶栓治療后血管再閉塞發生,且應用LAGE、SDBG、MAGE、CV水平進行聯合預測的價值更高,臨床可通過監測患者血糖水平,了解患者血糖變異性進行早期干預,降低血管再閉塞的發生風險。但本次研究為單中心回顧性研究,在選擇研究對象時難以避免選擇偏倚且樣本量較小,具有一定的局限性,后續仍需進行前瞻性多中心的大規模研究,以驗證本次研究結果的準確性。