關于醫學生臨床見習問題及改進措施的思考

李玉騫 程洪瑜 辛潔 王丹 張倩

【摘要】臨床見習是臨床醫學教學過程中極為重要的教學活動，是由基礎理論知識向臨床實踐技能過渡的重要環節。根據我們幾年對見習教學調研中發現的問題，統一組織教員制定教學大綱、教學計劃，規范了教學內容，采取理論授課與臨床見習同時并舉的方式，上午理論授課，下午到醫院科室臨床見習相關內容。嚴格監督管理學員，及時溝通協調解決學員反映的問題，使用多種教學方式豐富了教學形式，并應用以問題為導向及基于案例的新教學理念，最后帶領學生在臨床見習課后進行階段性總結。調查發現該措施明顯提高了教學質量，希望此文可以為同行分享經驗教訓，為醫學院見習教學管理工作提供一定幫助。

【關鍵詞】臨床見習；醫學生；教學理念

Reflections on Clinical Internship Issues and Improvement Measures for Medical Students

LI Yuqian1， CHENG Hongyu2， XIN Jie3， WANG Dan4， ZHANG Qian4

1.The Second Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University， neurosurgery， Xian， Shaanxi 710038， China； 2.The Ultrasonic Diagnosis Department of the Second Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University， Xian， Shaanxi 710038， China； 3.The Medical College of Northwest University， Xian， Shaanxi 710069， China； 4.The Academic Affairs Department of the Second Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University， Xian， Shaanxi 710038， China

【Abstract】Clinical clerkship is an important teaching activity in clinical medicine teaching process， as well as an important link of the transition from basic theory knowledge to clinical practice skills. According to the problems found in the investigation of probation teaching in the past years， we unified the teaching syllabus， teaching plan， standardized the teaching content， and generally adopted a method of combining theory teaching and clinical probation. In the morning， students will receive theoretical lessons in class， and in the afternoon， they will go to the hospital for clinical practice. The teachers strictly supervise and manage the students and timely communicate and coordinate to solve the problems reported by the students. Using a variety of teaching methods to enrich the teaching form， and the application of problem-oriented and case-based new teaching concept， and finally the teachers lead the students in the clinical probation class to make phased summary. The investigation shows that the teaching quality is obviously improved， and hope that this article can share the experience and lessons for peers， and provide some help for the teaching management of medical college.

【Key Words】Clinical Clerkship； Medical Students； Teaching Concept

臨床見習是醫學院中高年級臨床醫學生教學的必要環節，是醫學生實現基礎理論知識向臨床實踐技能過渡的重要教學安排。通過見習，學員們理論聯系實際，不僅可以進一步加深對前期系統及局部解剖學、診斷學、病理學、生理學、內外科等基礎理論知識的理解，達到復習鞏固和加深理解的目的，而且能使學員初步了解學習并掌握基本臨床操作和技能，熟悉醫院工作程序，培養良好的臨床思維，為今后的臨床實習工作打下堅實基礎。然而我們長期通過對大量教員和學員的調查中發現，見習過程中仍存在著以下三個方面的問題。在學員方面，大四學員課業負擔重，復習考試與見習時間上存在沖突，因此大部分學生思想上不重視見習，課前不熟悉課程安排和教學內容，沒能及時復習基礎知識和積極分析準備病案，依然習慣于課上教師講授[1-3]。在老師方面，醫院醫療與教學安排存在著矛盾，醫院病人多，帶教老師臨床工作繁重，臨床科室及帶教老師對教學活動缺少系統安排和準備；部分學生反映教學形式單一，一些帶教老師仍在使用滿堂灌的“填鴨式”教學，效果較差。在學校方面，一些科室理論授課與見習教學結合不緊密，不能起到銜接橋梁的過渡作用[4-5]。針對存在的問題，我們教務科與科室帶教老師及部分學員進行座談討論，經過調查分析，我們發現，這些問題來源于組織模式和見習理念的創新不夠。

1.組織模式方面

在以前的見習中，學員、老師、學校是三個獨立的部分，沒有構成緊密聯系的有機體，所以存在“學員沒心思學、老師沒時間教”的現象[6]。針對這個問題，我們著力優化組織模式，對見習流程做出了三個方面的更改。

1.1 醫院教務科統籌規劃

我們創新性地采取理論授課與臨床見習同時并舉的方式，上午理論授課，下午學員即到臨床見習相應在大課（大班理論授課）上學習的相關疾病或臨床技能，使課堂上學到的知識得到及時的消化吸收和補充，從而加深了對知識的直觀認識，學習了必要的臨床技能操作[7]。按照學校教學安排制定各科室見習輪轉表并選定帶教教員，對學員進行分組，選任組長統一負責，循環輪轉科室。之后將科室見習輪轉表及學員分組表均下發給科室帶教老師及學員隊。并要求相關科室一周內上交見習教學大綱、教學實施計劃書、帶教教員資格審核表、帶教教員一覽表等材料。

1.2 科室制定教學大綱及實施計劃

教務科對各臨床科室做好組織監督工作，組織集體備課。教員制定見習大綱，內容應包括：見習目標、見習內容與要求、見習具體安排。科室在教務科下發輪轉計劃一周內根據見習大綱，制定詳細的見習教學實施計劃，具體安排時要定時間、定次數、定內容、定方式、定人員。如集體備課時間，參加人員，小講課時間，教學查房時間等。注意時間節點和時間安排要與輪轉計劃相符，人員安排要與其他材料出現的人員相一致。經科室主任審核簽字后，報醫教部教務科審核備案。科室在開展見習教學工作中，帶教教員需每日根據見習帶教情況做好相關教學活動記錄。

1.3 帶教老師強化見習階段性總結

帶教老師應在每輪見習后統一安排進行階段性小結，見習結束前進行學年總結，并調查學員學習效果，結合學員的日常見習情況及出科考試成績，簡要進行分析并寫出見習小結，所有輪次的學員見習結束后，科室要召開全體帶教教員參加的見習總結會，對各輪次見習學員表現及所涉及知識理解掌握情況進行對比分析，及時發現存在的問題，制定改進措施，并寫出見習總結報告，報醫教部教務科備案和存檔。

2 見習理念方面

我們發現部分老師的教學方式仍然停留在“滿堂灌”；一部分老師自己也沒有弄明白見習該教什么、怎么教，教學內容過偏、過難、過多，沒有達到見習的目的。針對這些問題，我們學習了國際上主流的醫學教學理念[8]，對見習進行了三點改革。

2.1 見習教學理念

見習是在校醫學生運用課堂所學理論知識與臨床實際綜合運用的重要階段。迄今為止，國際上主流的醫學教學模式主要有3種——以學科為中心的醫學教學模式、以器官為中心的醫學教學模式以及以問題為中心的醫學教學模式。在我國，多數醫學院校多采用以學科為中心的醫學教學模式，該教學模式更加側重于醫學生對課堂理論知識的系統掌握。相比而然，后兩種教學模式更注重對所學知識的理解及應用，增強學生的分析解決問題能力[9-10]。

我們更新了教學理念，采取上午上課，下午見習，臨床見習課前帶教老師發給每個學員一份病例，以便于學員提前了解第二天課上將要講授的內容，做好相關基礎知識的復習和資料查閱。課后帶教老師布置一些課上和見習過程中遇到的有共性有特點的問題，并帶領學生在臨床見習課后進行階段性總結。此法有利于對傳統授課的消化吸收，理解和掌握，兩者相結合優勢互補。這種以問題為導向的教學方法教學改變了傳統講授式教學那種老師“填鴨式”的教，學生被動的學轉變為以問題為引導[11-12]。這樣可培養學員獨立分析和解決問題的能力、實際臨床工作能力以及創新和批判性思維的能力。

2.2 見習教學內容

見習前期主要給學員普及醫療常識，使學員學會患者的接診程序、診療處理和管理知識；熟悉醫生工作站進行醫囑下達、病程記錄、出入院、病史采集、體格檢查、診斷治療、病程記錄等診療全過程。之后見習課由帶教老師組織，先進行簡單的知識回顧和必要的理論授課，隨后由帶教老師帶領小組學生進病房看患者，主要完成病史采集，各科室常見癥狀體征的問診等任務。然后，再進行體格檢查，學會視觸扣聽等全身系統查體及專科查體方法。帶教老師組織學員閱片、觀看錄像并示范科室基本操作，使學員了解疾病的處理原則。從中逐漸讓學生了解臨床醫生對相關疾病的診斷和鑒別診斷的思維邏輯過程與方法，進而培養清晰的臨床思維能力。與此同時，結合相關病例或臨床實踐中遇到的具體問題，每周由科室安排一次針對相關問題的病例討論，以提高見習生對常見重要疾病的認識。

2.3 見習教學形式

手術科室應采用多種方式，帶教老師先講解見習病種的重要知識點，使用幻燈、視頻或錄像資料等多媒體教學來達到學生了解手術過程及必備的知識[13-15]。再到床旁由學員進行問診、查體、制定診療計劃，學員書寫病歷后，教員進行綜合點評。或直接在床旁進行教學，就重要知識點和查體操作等集中教授，挑選重點病例進行討論。對于病種較少的科室應組織病案討論、專題講座等方法，彌補其不足。學員匯報見習所見，帶教老師對學員在見習過程中遇到的問題進行集中解答。對臨床技能的操作訓練，教學查房、病例討論和小班講課，學生反映良好。

臨床見習教學工作是醫學院最重要的教學安排之一，是學員從課堂理論課程向具體臨床實踐的過渡階段，是培養邏輯思維能力、臨床思維能力、知識運用能力的重要階段，對理解和認識疾病有較大的幫助。通過與患者接觸，增強了學生的責任感和使命感，提高了學員的學習熱情。我們在對教員和學生調查中發現問題，及時協調解決問題，更新教學理念，提高教學質量，在教員和學員中得到了一致好評，為學員下一步實習和工作打下了一個良好的基礎。

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