Peyton教學法在腹腔鏡基礎技能操作教學中的應用

張 智，李甲志，黃 海*

（1.廣西醫科大學附屬武鳴醫院肝膽外科 廣西 南寧 530100；2.廣西壯族自治區人民醫院移植科 廣西 南寧 530000）

相對于開腹手術，腹腔鏡手術具有疼痛輕、創傷小、出血少、術后康復快及住院時間短等優點。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟、腹腔鏡器械的革新及手術安全性不斷提高，腹腔鏡手術已在外科的各個領域得到認可及廣泛應用。然而，目前國內腹腔鏡外科手術教學尚無規范的教學大綱，導致腹腔鏡技能操作規范化教學普遍相對薄弱。臨床上許多年輕外科醫生缺乏有效的技能培訓，造成術中操作不熟練、不規范，難以跟上新時代微創外科發展的步伐。因此，改善現有的腹腔鏡技術培訓模式，提高腹腔鏡教學培訓效率和質量，對于腹腔鏡微創外科醫生培養具有重要意義，同時也是解決臨床醫療質量和安全問題的關鍵所在。近年來，Peyton 教學法在國外醫學教學中取得了明顯成效[1]，但目前國內未見有采用該方法進行腹腔鏡操作技能教學的報道。本研究利用Peyton 教學法進行教學，探討其在腹腔鏡基礎技能操作教學中應用的有效性及科學性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月至2023 年2 月在廣西醫科大學附屬武鳴醫院50 名實習生為研究對象。隨機數字表分為試驗組和對照組，每組各25 人。試驗組采用Peyton 四步教學法講授教學，對照組采用傳統教學方法講授教學。兩組學生性別、年齡、教學前理論成績差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 試驗組與對照組學員一般情況比較

1.2 培訓模擬器

采用LAPGAMED 腹腔鏡操作訓練系統。該模擬器包括操作臺、電腦教學終端機、折疊模擬訓練箱、影像系統等。其中，影像系統包括3D縫合模塊、器官吻合模塊、基礎訓練模塊。

1.3 教學方法

1.3.1 對照組

培訓前通知學員預習相關知識。帶教老師集中講授腹腔鏡操作理論知識：腹腔鏡外科優點、腹腔鏡相關腹部解剖、手術方式、術中操作注意事項。課上觀看手術操作視頻。理論培訓結束后，老師開始演示腹腔鏡相關技能操作技巧和細節。培訓技能操作內容包括4 個模塊：精準夾豆（訓練手眼協調能力），剪切紙片訓練（訓練雙手協助能力）、縫合（訓練施夾、空間感，眼-手協調能力）、打結（訓練抓-鉗夾，雙手協助能力）。隨后學員自行練習腹腔鏡相關操作，老師在旁檢查指導。

1.3.2 試驗組

培訓前通知學員預習相關知識，課程中采用經典Peyton 四步教學法。①示范：教師以正常語速講解并進行精準夾豆、剪切紙片訓練、縫合、打結的操作示范。示范操作過程中，教師不做任何過程性解釋。學生在旁觀看教師的操作并進行學習和思考。②解構：教師重復上述4 個模塊操作示范，并詳細描述和解釋每個操作模塊必要的子步驟，此過程不涉及學生提問。③理解：教師進行第3 次操作，操作過程中，學生在旁對每個操作關鍵步驟進行描述和解釋。此過程可充分發揮學生的自主能動性，學生可以指導教師進行操作，如發現學生理解有錯誤，教師及時反饋及糾正。④演示、執行：學生獨立完成精準夾豆、剪切紙片訓練、縫合、打結整個操作，教師在這個過程中注意觀察，及時發現問題，糾正不正確的操作。

1.4 教學成果考核與評估

本次培訓通過理論及技能操作考試成績和問卷調查來評估兩種教學方式的教學效果。理論考試主要針對外科腹腔鏡手術基礎理論知識，考試分值設定采取百分制計分。技能操作考試（5 min）包括：夾豆數量、剪切紙片數量、縫合打結的個數。問卷調查采用Likert 量表，內部一致性信度Cronbach＇s 系數為0.6―0.8[2]。問卷調查內容包括：學習積極性、理論知識掌握程度、教學滿意度。問卷每個項目滿分5 分，分為“優5 分”“良4 分”“一般3 分”“差2分”“很差1 分”。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，試驗組和對照組的比較采用獨立樣本t 檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組與對照組學員一般情況比較

結果如表1 所示：兩組學員性別、年齡及教學前理論成績差異均無顯著性（P>0.05）。

2.2 試驗組和對照組腹腔鏡技能操作比較

結果如表2 所示：5 分鐘內試驗組精準夾豆、剪切紙片、縫合打結的成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 試驗組和對照組腹腔鏡技能操作比較表

2.3 試驗組和對照組教學效果比較

為評估對兩種教學方式對學員的教學效果，統一進行外科腹腔鏡手術基礎理論知識考試。和對照組相比，試驗組的學習積極性、理論知識掌握程度、教學滿意度均顯著提高（P<0.05）。見表3。

表3 試驗組和對照組問卷調查比較

3 討論

近年來，隨著微創技術的進步，微創外科理念已被各臨床外科普遍認同和大力推廣。在21 世紀臨床外科教學中，外科醫生微創技能訓練周期較長，難以滿足工作的需求。因此，有學者建議高等醫學院應逐步將腹腔鏡技能培訓納入本科醫學生的教學，這對提高年輕外科醫生腹腔鏡操作技能、縮短學習曲線具有重要意義[3]。目前國內許多腹腔鏡教學培訓中心采用“填鴨式”教學模式灌輸理論知識及技能操作，學生學習積極性不高，導致學習曲線長，技能掌握速度緩慢[4]。

1998 年，Peyton 首次提出Peyton 四步教學法適用于醫學教育，該教學方法有以下優點：

①角色互換激發學生學習的積極性與主動性。

Peyton 教學方法通過角色互換，讓學生充當教師角色進行授課和思考問題，提高學生學習興趣，提高學生的分析思維能力，鍛煉學生的語言表達能力[5]。

②解構―理解步驟有利于醫學生學習掌握臨床基本技能。

近年來，國外許多醫學教育學者認為Peyton教學方法是一種有效的教學方式，在多個醫學學科領域取得了讓人滿意的教學效果，值得在醫學教育中應用和推廣[6]。研究顯示，Peyton 教學方法可加深學生對心臟聽診各步驟的理解，提高培訓效率[7]。Sturm 等[8]通過Peyton 教學方法培訓帶旋轉功能的根管治療儀器獲得比傳統教學方法更好的教學效果。此外，在新冠肺炎流行期間，Peyton 教學方法結合視頻教學顯著提高護理人員穿脫防護服的培訓效果[9]。Nourkami 等[10]在新生兒生命支持訓練中再次證明Peyton教學方法提高臨床技能培訓的效果優于傳統教學方法的。一項前瞻性研究采用Peyton 教學方法進行縫合和打結外科基本技能的培訓，良好的教學效果獲得了學員和輔導老師的高度認可[11]。

經典Peyton 四步教學法中的解構―理解步驟是醫學生對自己的思維過程進行再認識的檢驗，促進長期記憶的形成，對臨床技能的學習掌握起到關鍵作用。本研究結果顯示，在培訓對象基線水平無統計學差異的情況下，與傳統模式教學成果相對比，Peyton 教學方法能夠更好、更高效地提高學生的腹腔鏡精準夾豆、剪切紙片、縫合打結的技能操作水平，且學習積極性、理論知識掌握、教學滿意度也獲得提高。本研究結果與Balafoutas 等[12]關于Peyton 教學方法在婦科住院醫師腹腔鏡技能培訓的研究結論相似。

綜上所述，Peyton 教學模式在腹腔鏡操作技能培訓中的應用是有效的，并且有一定的科學性。此外，實際應用中如能根據具體小組教學情況借助視頻和媒體，并進行改良，有望取得更好的教學效果，這對青年外科醫生快速有效提高個人操作能力有重要意義。因此，在條件允許的情況下，Peyton 四步教學法可以在醫學院多個專業教學中積極推廣。