寬筋散熱熨治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折PVP術后殘留痛的臨床效果及對血清炎癥因子的影響

陳曉芳　劉華　蔡志剛　魏愛淳　夏天衛

[摘? ?要]? ?目的：觀察寬筋散熱熨治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）后殘留痛的臨床效果，分析對骨密度及血清炎癥因子水平的影響。方法：PVP術后殘留有腰背痛的OVCF患者82例，隨機分為對照組和觀察組各41例。兩組均接受鈣劑治療和腰背肌功能鍛煉，對照組采用熱毛巾外敷治療，觀察組采用寬筋散熱熨治療，2周為1個療程，治療2個療程。比較兩組治療前后中醫證候評分、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、腰椎Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分、壓痛點個數、骨密度（bone mineral density，BMD）、血清炎癥因子水平及臨床療效。結果：治療2周、4周時兩組患者中醫癥候評分、VAS評分、ODI評分、壓痛點個數均較治療前降低，觀察組治療2周、4周時中醫證候評分、VAS評分、ODI評分、壓痛點個數均低于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療2周、4周時兩組患者BMD均較治療前升高，觀察組治療后BMD均高于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療2周、4周時兩組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α及HMGB1水平均較治療前降低，且觀察組治療后血清炎癥因子水平低于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療4周時觀察組療效總優良率為87.81%，明顯高于對照組的53.66%，差異有統計學意義 （P<0.05）。結論：寬筋散熱熨能明顯緩解OVCF患者PVP術后殘留痛，改善骨密度，減輕炎癥反應，臨床效果良好，值得推廣應用。

[關鍵詞]? ?寬筋散熱熨；骨質疏松性椎體壓縮性骨折；經皮椎體成形術；殘留痛；炎癥因子

[中圖分類號]? ?R683.2 [文獻標志碼]? ?B [DOI]? ?10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.017

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨質疏松癥的常見并發癥。隨著我國進入老齡社會，骨質疏松患者逐漸增多，脆性骨折明顯增加，其中OVCF占比較高[1]。OVCF患者患處疼痛明顯，行走或翻身時疼痛加重，生活質量嚴重降低，長期臥床可引起或加重各系統繼發病變，死亡風險增高[2]。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是近年來開展較多的治療OVCF的微創手術，具有創傷小、恢復快、對心肺功能影響小等優點，已成為治療OVCF的首選方法[3-4]，但不少患者術后殘留疼痛[5]。研究表明，OVCF患者PVP術后殘留痛與腰背筋膜損傷有關[6]。寬筋散是我院院內協定方，具有活血止痛、祛風散寒、補腎強骨的作用，寬筋散熱熨治療腰背肌筋膜炎引起的疼痛等癥狀效果明顯[7]。本研究選擇2020年2月—2022年11月在我院治療的PVP術后殘留腰背痛的OVCF患者82例，觀察寬筋散熱熨治療的臨床效果及其對骨密度和血清炎癥因子水平的影響。

1? ?資料與方法

1.1? ?一般資料? ?PVP術后殘留腰背痛的OVCF患者82例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各41例。對照組中男性16例，女性25例，平均年齡71.57±6.59歲，病程7.89±1.13天，體質量指數（body mass index，BMI）23.07±2.15 kg/m2；病變部位：T10 2例，T11 8例，T12 10例，L1 12例，L2 6例，L3 3例。觀察組中男性15例，女性26例，平均年齡71.63±6.71歲，病程7.92±2.96天，BMI 23.04±2.11 kg/m2；病變部位：T10 3例，T11 7例，T12 11例，L1 13例，L2 5例，L3 2例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）年齡60～80歲；（2）2周內因OVCF而接受PVP術；（3）術后第2天開始有腰背部疼痛，緩解不徹底或緩解一段時間后再現疼痛；（4）術后影像學檢查提示無骨水泥滲漏、無脊髓神經損傷、鄰近椎體未出現骨折；（5）經皮穿刺部位無紅腫及異常滲出。排除標準：（1）術前CT平掃提示合并椎體橫突、棘突、椎弓根骨折及傷椎后壁欠完整者；（2）多節段椎體骨折而未全部作PVP治療；（3）傷后有單和（或）雙下肢神經癥狀者；（4）既往有胸腰椎骨折或手術者；（5）合并腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、脊柱腫瘤及類風濕性關節炎等疾病而影響疼痛評分者；（6）皮膚過敏而不宜中藥外敷者；（7）資料不全及失訪者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2? ?治療方法? ?兩組患者均口服碳酸鈣D3片（國藥準字H10950030，輝瑞制藥有限公司）1.5 g，1次/日，連續服用4周；口服阿法骨化醇片（國藥準字H10950134，重慶藥友制藥有限責任公司）0.5 g，1次/日，連續服用4周。兩組患者均在醫護人員指導下采用“五點支撐法”進行腰背肌康復功能鍛煉。在上述基礎上對照組給予熱毛巾外敷，溫度以不燙傷皮膚為宜，每次30 min，每天早晚各1次。2周為1個療程，連續治療2個療程。觀察組采用自擬寬筋散熱熨治療，方藥：當歸、透骨草、伸筋草、海桐皮、羌活、紅花、骨碎補、川椒目、續斷、肉桂、川芎各40 g，將以上藥物打成粉末后裝入25 cm×20 cm布袋中，用針線縫好（制作2個中藥包交替使用），放入電飯煲中隔水蒸，溫度達（65～70） ℃。開始由于藥包溫度較高，采用輕而快的方式來回熨燙膈俞穴、腎俞穴，藥包溫度降至45 ℃左右時直接熱熨腰背部疼痛處，每次熱熨30 min，每天早晚各1次。2周為1個療程，連續治療2個療程。

1.3? ?觀察指標? ?（1）中醫證候評分：參照文獻中醫證候積分表[8]，治療前及治療2周、4周時，根據患者腰背部疼痛程度、舌象、脈象情況記錄中醫證候評分，分為無、輕度、中度、重度，分別計0分、1分、2分、3分，總分越低則效果越好。（2）疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分：記錄患者治療前及治療2周、4周時VAS評分，總分10分，分數越高，表示疼痛越嚴重。（3）腰椎Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分：治療前及治療2周、4周時采用ODI問卷表評估患者腰背部功能障礙情況，ODI滿分50分，分數越高，表示功能障礙越嚴重。（4）壓痛點個數：壓痛點包括第11與第12肋間處、棘突、上下棘突間、傷椎旁1.5 cm左右處、L3椎體橫突末端處、髂腰三角區、臀上皮神經進入臀部處。治療前及治療2周、4周時記錄患者壓痛點個數。（5）骨密度（bone mineral density，BMD）測定：分別于治療前及治療2周、4周時利用雙能X線骨密度儀檢測患者左髖部Wards三角BMD。（6）血清炎癥因子水平測定：治療前及治療2周、4周時采用ELISA法測定患者血清中白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和高遷移率族蛋白1（high mobility group box chromosomal protein 1，HMGB1）水平。（7）臨床療效：治療4周后依據《中醫病癥診斷療效標準》[9]評估臨床療效，無效：腰背痛無改善，嚴重影響日常生活；有效：腰背痛較治療前有所改善，偶爾發作，少許影響日常生活；顯效：腰背痛基本消失，腰背部殘留少許不適感，稍微影響日常生活；痊愈：腰背痛完全消失，無腰背部不適感，恢復日常生活。總優良率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。（8）安全性評價：觀察治療期間患者有無出現皮膚燙傷、過敏及眩暈等不良事件，并檢測患者治療前后血常規、肝功能及腎功能。

1.4? ?統計學處理? ?應用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? ?結? ? ? 果

2.1? ?兩組治療前后中醫證候評分、VAS評分和ODI評分比較? ?治療前兩組患者中醫證候評分、VAS評分和ODI評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療2周、4周時兩組中醫證候評分、VAS評分和ODI評分均較治療前降低，治療4周時各項評分低于治療2周時，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療2周、4周時中醫證候評分、VAS評分和ODI評分均低于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? ?兩組治療前后壓痛點個數比較? ?兩組治療前壓痛點個數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療2周、4周時兩組壓痛點個數均較治療前降低，治療4周時壓痛點個數最低，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組在治療2周、4周時壓痛點個數少于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? ?兩組治療前后BMD比較? ?兩組患者治療前BMD水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療2周、4周時，兩組BMD均較治療前升高，其中治療4周時BMD最高，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療2周、4周時BMD水平高于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。 見表3。

2.4? ?兩組治療前后血清炎癥因子水平比較? ?兩組治療前血清IL-1β、IL-6、TNF-α和HMGB1水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療2周、4周時，兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α和HMGB1水平均較治療前降低，治療4周時血清炎癥因子水平最低，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療2周、4周時血清炎癥因子水平低于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。 見表4。

2.5? ?兩組臨床療效比較? ?治療4周時觀察組痊愈6例，顯效30例，有效5例，對照組痊愈1例，顯效21例，有效15例，無效4例，觀察組總優良率為87.81%，明顯高于對照組的53.66%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.6? ?兩組安全性觀察? ?治療期間兩組患者均未發生皮膚燙傷、過敏及眩暈等不良事件，血常規、肝腎功能均無明顯變化。

3? ?討? ? ? 論

OVCF多發生于絕經后婦女和老年人，多表現為骨折椎體及其鄰近部位的劇烈疼痛，活動明顯受限[10]，有時還伴有便秘等胃腸道功能紊亂癥狀[11]。隨著PVP微創手術的廣泛開展、患者術后殘留腰背痛已成為臨床醫生關注的熱點。PVP術后殘留痛主要表現為傷椎局部的疼痛及其周圍彌散的牽涉痛，主要原因與腰背筋膜損傷、骨質疏松、胸腰椎退變及周圍軟組織炎癥等有關[12]。目前臨床上治療PVP術后殘留痛大多選擇延長患者臥床時間，服用非甾體類抗炎藥，但療效不理想，同時非甾體類抗炎藥還可能引起胃腸道反應等副作用。

中醫學根據臨床癥狀將OVCF歸于“腰痛”“傷筋”“骨痹”等范疇。OVCF多為外力造成，患者傷后致瘀積臟腑皮肉，經脈受損失養，氣血不暢，筋脈痹阻，不通則痛；手術創傷可導致局部筋膜與肌肉損傷瘀滯而引起疼痛，影響腰背部功能。OVCF主要病因是骨質疏松，PVP治療僅針對骨折的椎體，并不改善患者骨質疏松。骨質疏松癥屬于中醫學“骨痿”范疇，老年患者平素勞損，肝腎虧虛，氣血不足，肝主筋脈，腎主骨，筋骨失養，不榮則痛。OVCF患者PVP術后殘留痛根本病機為氣滯血瘀，而肝腎虧虛也是重要病機，治療當以活血化瘀為主，輔以補益肝腎。研究表明，OVCF患者PVP術后殘留痛與腰背筋膜損傷密切相關[13]，中醫學認為筋傷不必及骨，而動骨必有筋傷，從而得出“筋骨并重、動靜結合、內外兼治、醫患合作”的治療方針。

中藥熱熨是中醫獨特的外治方法，歷史悠久，最早見于帛書《五十二病方》。中藥熱熨是將加熱后的中藥放在身體穴位或病損局部熱敷，藥物有效成分經芳香化合物輔助而滲入皮膚機體，達到局部或全身治療作用。中藥熱熨法克服了傳統中藥口感差、難以下咽及注射給藥疼痛的缺點，具有操作簡便、安全可靠等優點[14-15]。寬筋散方中當歸、紅花、川芎行氣活血，祛瘀止痛；透骨草、伸筋草、海桐皮、羌活祛風散寒，通絡止痛；肉桂、川椒目溫經散寒；骨碎補、續斷補肝腎，強筋骨；諸藥配伍，具有活血止痛、祛風散寒、補腎強骨之功效[7]。熱熨時選擇膈俞穴、腎俞穴，膈俞穴能夠活血化瘀，改善機體新陳代謝，營養組織與器官，減輕炎癥反應[16]；腎俞穴具有補腎納氣之功，能壯骨強腰、提高骨密度[17]。

本研究結果顯示，治療2周、4周時兩組患者中醫癥侯評分、VAS評分、ODI評分、壓痛點個數均較治療前降低，觀察組治療2周、4周時中醫證候評分、VAS評分、ODI評分、壓痛點個數均低于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），治療4周時觀察組療效總優良率為87.81%，高于對照組的53.66%，差異有統計學意義（P<0.05），表明寬筋散熱熨有助于減輕OVCF患者PVP術后殘留痛的癥狀，顯著提高臨床療效。治療2周、4周時兩組患者BMD均較治療前升高，觀察組治療后BMD均高于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明寬筋散熱熨有助于改善PVP術后OVCF患者的骨代謝。

IL-1β作為創傷后炎癥反應的重要調控因子，可產生較多趨化因子和促炎因子，導致組織微循環中抗炎與促炎因子失平衡[18]。IL-6不僅是組織損傷應答反應中的主要炎癥介質，還在骨質疏松癥的發生發展中具有一定作用[19]。TNF-α在炎癥反應及免疫調節過程中占有重要地位[20]，可刺激IL-1β和IL-6分泌。HMGB1是近年來研究較多的一種促進炎癥反應的介質，壞死細胞釋放HMGB1至細胞外，與相應受體結合，通過誘導TNF-α等促炎細胞因子的產生而介導炎癥反應，TNF-α反過來又可刺激成纖維細胞、巨噬細胞及血管內皮細胞分泌HMGB1，HMGB1可與IL-1β、IL-6形成復合物而增強免疫應答[21]。HMGB1還參與破骨細胞和成骨細胞多種生物學功能，參與骨形成的動態平衡[22]。本研究結果顯示，治療2周、4周時兩組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α及HMGB1水平均較治療前降低，且觀察組治療后血清炎癥因子水平低于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明寬筋散熱熨有效緩解PVP術后OVCF患者的疼痛癥狀與其減輕機體炎癥反應有關。

綜上所述，寬筋散熱熨治療能有效緩解OVCF患者PVP術后殘留痛，改善骨密度，減輕炎癥反應，臨床效果良好，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期] 2022-12-18

（本文編輯? ?趙喜）