VPS與LPS治療正常壓力性腦積水短期臨床療效及并發(fā)癥比較

沈永亮 陳建國(guó) 蔣藝 陸易勝 黃天宇 陳科帆

[摘 ? 要] ? 目的：比較腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）與腰大池-腹腔分流術(shù)（lumbo-peritoneal shunt，LPS）治療正常壓力性腦積水短期臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥。方法：回顧性分析109例正常壓力性腦積水患者臨床資料，其中64例采用VPS，45例采用LPS。采用Evans指數(shù)（EI）評(píng)估兩組患者腦室大小，采用Keifer腦積水評(píng)分（keifer hydrocephalus score，KHS）評(píng)判臨床癥狀和療效，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：VPS組術(shù)前EI為0.41±0.06，LPS組術(shù)前EI為0.40±0.05，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.49）。VPS組術(shù)后EI為0.32±0.07，較術(shù)前減小0.08±0.06，LPS組術(shù)后EI為0.37±0.06，較術(shù)前減小0.05±0.06，VPS組術(shù)后腦室小于LPS組，腦室減小幅度較LPS組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VPS組中58例術(shù)后腦室改善，改善率為90.62%，LPS組中36例術(shù)后腦室改善，改善率為80.00%，兩組腦室改善率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11）。術(shù)前KHS評(píng)分VPS組為10.03±3.18分，LPS組為8.89±3.08分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。VPS組術(shù)后KHS評(píng)分為6.81±2.95分，有效患者59例（92.19%）；LPS組術(shù)后KHS評(píng)分為5.89±3.35分，有效患者39例（86.67%）。兩組術(shù)后KHS評(píng)分（P=0.13）及臨床有效率（P=0.35）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VPS組19例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中顱內(nèi)感染3例，皮下隧道出血1例，硬膜下積液4例，堵管2例，分流管露出皮膚外1例，出現(xiàn)消化道癥狀6例，術(shù)后癲癇2例。LPS組4例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中顱內(nèi)感染1例，堵管1例，出現(xiàn)消化道癥狀2例。LPS組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%，明顯低于VPS組的29.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：VPS與LPS兩種手術(shù)方式短期內(nèi)均可改善正常壓力性腦積水患者臨床癥狀，但改善腦室大小方面VPS優(yōu)于LPS，而LPS術(shù)后并發(fā)癥明顯少于VPS。

[關(guān)鍵詞] ? 正常壓力性腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)；腰大池-腹腔分流術(shù)；腦室大小；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] ? R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.03.019

腦積水是神經(jīng)外科常見疾病，是指腦脊液積聚在腦室及蛛網(wǎng)膜下腔引起腦室不均勻擴(kuò)大和腦功能障礙，患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐、視力模糊，步態(tài)障礙、意識(shí)障礙、小便失禁等臨床癥狀[1]，如不及時(shí)治療，致殘率和致死率極高。腦積水可分為繼發(fā)性（動(dòng)脈瘤破裂、腦外傷、腦卒中、腦膜炎、腦腫瘤等）和特發(fā)性腦積水（主要發(fā)生于中老年人，無明顯首發(fā)疾病）[2]。根據(jù)腦積液梗阻部位分為交通性腦積水和梗阻性腦積水，梗阻性腦積水目前臨床上常采用腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS），近年來神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)有所增加[3]。正常壓力性腦積水是指腦脊液壓力在正常范圍內(nèi)，屬于交通性腦積水，多采用VPS，效果明確，但手術(shù)并發(fā)癥較多[4-5]。隨著腦室分流管材料的發(fā)展，腰大池-腹腔分流術(shù)（lumbo-peritoneal shunt，LPS）在臨床上應(yīng)用越來越多，但臨床效果仍有爭(zhēng)議[6]。本文回顧性分析我科2019年1月—2021年6月手術(shù)治療的正常壓力性腦積水患者109例臨床資料，比較腦室-腹腔分流術(shù)與腰大池-腹腔分流術(shù)的治療效果。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 正常壓力性腦積水患者109例，按手術(shù)方法的不同分為L(zhǎng)PS組45例和VPS組64例。LPS組男性24例，女性21例，平均年齡61.91±11.80歲，GCS評(píng)分7.67±2.06分；腦積水病因：腦外傷24例，腦溢血8例，動(dòng)脈瘤破裂6例，腦腫瘤2例，顱內(nèi)感染1例，特發(fā)性4例；行去骨瓣減壓術(shù)26例，顱骨修補(bǔ)術(shù)19例。VPS組男性37例，女性27例，平均年齡57.70±15.40歲，GCS評(píng)分7.61±1.96分；腦積水病因：腦外傷24例，腦出血12例，動(dòng)脈瘤破裂11例，腦腫瘤7例，特發(fā)性10例；行去骨板減壓術(shù)33例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)壓腹壓頸試驗(yàn)診斷為交通性腦積水；（2）腦脊液壓力正常；（3）年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾行分流術(shù)的患者；（2）使用臨時(shí)外引流系統(tǒng)的患者；（3）臨床資料缺失或失訪者。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 ? 手術(shù)方法

1.2.1 ? VPS組：患者全麻，可編程抗虹吸分流管（貝朗或美敦力）使用抗生素浸泡，從側(cè)腦室額角穿刺，穿刺成功后分流閥置于耳后或耳前上方，腹腔端通過頸胸腹部皮下隧道到達(dá)腹部白線，直切口入腹腔，將引流管遠(yuǎn)端植入盆腔，最后逐步縫合切口，術(shù)后根據(jù)情況逐步調(diào)整閥門壓力。

1.2.2 ? LPS組：患者全麻后側(cè)臥位，可編程抗虹吸分流管（貝朗或美敦力）使用抗生素浸泡，于L3/4椎間隙作0.5 cm皮膚切口，穿刺見腦脊液后經(jīng)穿刺針套內(nèi)置入分流管到達(dá)腰大池，長(zhǎng)約 5 cm。髂前上棘作3 cm 皮膚切口，分流管腰大池端經(jīng)皮下導(dǎo)入該切口，連接分流閥。左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作小切口，分流管腹腔端連接閥門后由皮下隧道引入腹腔，逐步縫合切口，術(shù)后根據(jù)情況逐步調(diào)整閥門壓力。

1.3 ? 評(píng)價(jià)指標(biāo) ? （1）腦室大小：術(shù)前及術(shù)后1年內(nèi)根據(jù)CT或MRI圖像，以Evans指數(shù)（EI）評(píng)估腦室大小，EI=同一平面最大側(cè)腦室前角間距離/最大顱骨內(nèi)板間距離[7]。EI≤0.3為明顯縮小，腦室較前縮小但EI>0.3為縮小，腦室無變化或增大為無效，腦室明顯縮小和縮小均計(jì)為影像學(xué)改善。（2）臨床療效：采用Keifer腦積水評(píng)分（keifer hydrocephalus score，KHS）評(píng)估手術(shù)前后患者的臨床癥狀，包括行走障礙、認(rèn)知功能、尿失禁、頭痛、頭暈，總分25分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重[8]。KHS評(píng)分較前減少2分及以上為有效，臨床癥狀無改善或KHS評(píng)分較前減少小于2分為無效。（3）術(shù)后并發(fā)癥：包括感染、出血、癲癇、硬膜下積液、堵管、移位脫出、消化道癥狀。

1.4 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 腦室大小比較 ? 兩組患者術(shù)前EI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.49）；VPS組術(shù)后EI小于LPS組，腦室減小較LPS組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VPS組中58例術(shù)后腦室改善，改善率為90.62%，LPS組中36例術(shù)后腦室改善，改善率為80.00%，兩組腦室改善率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.51，P=0.11）。見表1。

2.2 ? 臨床療效比較 ? 兩組術(shù)前KHS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。VPS組術(shù)后有效患者59例（92.19%），LPS組術(shù)后有效患者39例（86.67%），兩組術(shù)后KHS評(píng)分（P=0.13）及臨床有效率（P=0.35）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 ? 術(shù)后并發(fā)癥比較 ? VPS組19例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中顱內(nèi)感染3例（表皮葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌2例），皮下隧道出血1例，硬膜下積液4例，堵管2例，分流管露出皮膚外1例，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹部不適等消化道癥狀6例，術(shù)后癲癇2例。LPS組4例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中顱內(nèi)感染1例，堵管1例，出現(xiàn)消化道癥狀2例。LPS組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%，明顯低于VPS組的29.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4例顱內(nèi)感染患者經(jīng)萬古霉素+利奈唑胺治療，癥狀緩解后出院。

3 ? 討 ? ? ?論

正常壓力性腦積水臨床癥狀主要為步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙、尿失禁等，通過分流手術(shù)可緩解癥狀。有些患者有明確的腦部疾病史，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、腦卒中、惡性腫瘤、顱內(nèi)感染等，稱為繼發(fā)性正常壓力性腦積水，主要病因是蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦外傷，發(fā)生率20%～30%[9]，其發(fā)生機(jī)制普遍認(rèn)為是蛛網(wǎng)膜顆粒因腦部炎癥反應(yīng)和隨后的纖維化阻礙腦脊液的正常循環(huán)。有一些患者無腦部疾病史，也出現(xiàn)腦室擴(kuò)大和腦積水三聯(lián)征（步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙、尿失禁），稱為特發(fā)性正常壓力性腦積水[2]。

不管是繼發(fā)性還是特發(fā)性正常壓力性腦積水，腦脊液分流術(shù)是目前最常用的治療方法，主要術(shù)式有腦室-腹腔分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)、腦室-矢狀竇分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、三腦室底造瘺術(shù)等，其中腦室-腹腔分流術(shù)由于分流效果明確，是治療腦積水最常用的手段[10]，但術(shù)后存在諸多并發(fā)癥[5]。隨著分流材料的改進(jìn)，腰大池-腹腔分流術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，逐漸被臨床醫(yī)生采用和患者接受[11]。

由于繼發(fā)性正常壓力性腦積水既往有腦部疾病史，腦積水三聯(lián)征很可能被原發(fā)病的癥狀掩蓋，本研究通過評(píng)價(jià)患者腦室大小和臨床癥狀的改善來評(píng)估臨床效果。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腦室大小和臨床癥狀均有一定改善，VPS組腦室減小較LPS組更明顯。在SUN等[8]研究中，患者術(shù)前腦室EI由0.34降至術(shù)后0.29，降幅為0.05，與本研究LPS組結(jié)果一致。KILINC等[12]研究42例正常壓力性腦積水，發(fā)現(xiàn)接受VPS或LPS后患者影像學(xué)和臨床癥狀均有不同程度的改善，早期EI顯著下降是患者能從分流術(shù)中獲益的標(biāo)志。

本研究結(jié)果顯示，VPS組術(shù)后KHS評(píng)分為6.81±2.95分，有效59例（92.19%）；LPS組術(shù)后KHS評(píng)分為5.89±3.35分，有效39例（86.67%），兩組術(shù)后KHS評(píng)分及臨床有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05）。有Meta分析表明，腦室-腹腔分流術(shù)與腰大池-腹腔分流術(shù)治療非梗阻性腦積水的有效率無明顯差別[13]。

本研究結(jié)果表明，VPS組并發(fā)癥發(fā)生率29.69%，高于LPS組的8.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），主要是VPS組顱內(nèi)感染、硬膜下積液、消化道癥狀、癲癇發(fā)生較多。在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，分流管裝置及縫線浸泡在含有抗生素的無菌水中，手術(shù)中術(shù)者戴雙層手套均可減少感染的發(fā)生率[14]。AOKI等[15]對(duì)120例腦室-腹腔分流術(shù)和207例腰大池-腹腔分流術(shù)患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)LPS組感染率積分流管功能障礙顯著低于VPS組，與本研究結(jié)果相似。本研究中VPS組發(fā)生1例皮下穿刺道出血，出血量不多，予以保守治療后出院，而LPS組未發(fā)生穿刺道出血。VPS皮下穿刺道較長(zhǎng)，如穿刺不當(dāng)易損傷皮下組織，而LPS穿刺道較短，發(fā)生皮下出血的概率較小。VPS組出現(xiàn)4例硬膜下積液，LPS組無硬膜下積液。其原因VPS是將腦脊液從側(cè)腦室直接通過引流管引流至腹腔，引流速度可能過快，而LPS是將椎管內(nèi)腦脊液引流至腹腔，距離較短，更符合人體腦脊液循環(huán)，引流速度也較為緩和。WANG等[16]研究顯示，LPS治療交通性腦積水是安全的，且可以有效減少過度引流引起的并發(fā)癥，如頭痛、硬膜下積液、硬膜下出血、腦內(nèi)出血等。本研究VPS組有2例發(fā)生分流管堵管，LPS組有1例發(fā)生分流管堵管，經(jīng)分流管疏通或重置新的引流管后好轉(zhuǎn)出院。VPS組1例分流管脫出，取出分流裝置，破潰處清創(chuàng)縫合，暫未放置新的引流裝置。VPS組出現(xiàn)2例癲癇，發(fā)生率3.13%，LPS組未發(fā)生癲癇。SINGH等[10]研究顯示，兒童腦膜炎后交通性腦積水VPS術(shù)后癲癇發(fā)生率為5.6%，略高于本研究，可能與我們預(yù)防性使用抗癲癇藥物以及患者病因的差異有關(guān)。本研究VPS組中有6例出現(xiàn)消化道癥狀，LPS組有2例出現(xiàn)消化道癥狀，原因可能是腹腔中集聚過多的刺激腸道表面所致。如發(fā)現(xiàn)腹腔有過多積液，可適當(dāng)降低分流管流速，減輕患者腹部不適感。

綜上所述，VPS與LPS治療交通性腦積水短期內(nèi)均有良好效果，在改善腦室大小方面VPS優(yōu)于LPS，在改善臨床癥狀方面兩者無明顯差異，LPS術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥明顯少于VPS。本研究是單中心回顧性研究，隨訪時(shí)間較短，還需要多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)行驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] YAMADA S. Hydrocephalus［J］. No Shinkei Geka，2021，49（2）：317-327.

[2] SKALICK?P，ML？魣DEK A，VLAS？魣K A，et al. Normal pressure hydrocephalus-an overview of pathophysiological mechanisms and diagnostic procedures［J］. Neurosurg Rev，2020，

43（6）：1451-1464.

[3] CEJA ESPINOSA A，F(xiàn)RANCO JIMENEZJ A，REYES VAZQUEZ P，et al. Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus secondary to delayed intracerebellar hematoma［J］. Cureus，2021，13（8）：e17302.

[4] REDDYG K，BOLLAM P，CALDITO G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus［J］. World Neurosurg，2014，81（2）：404-410.

[5] GIORDAN E，PALANDRI G，LANZINO G，et al. Outcomes and complications of different surgical treatments for idiopathic normal pressure hydrocephalus： a systematic review and meta-analysis［J］. J Neurosurg，2019（4）：1-13.

[6] GOTO Y，OKA H，HINO A. Lumboperitoneal shunt surgery using valve implantation on the paravertebral spinal muscle［J］. World Neurosurg，2021，146：e1092-e1096.

[7] WILLIAMS M A，MALM J. Diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus［J］. Continuum （Minneap Minn），2016，22：579-599.

[8] SUN T，YUAN Y，ZHANG Q，et al. Establishing a preoperative evaluation system for lumboperitonealshunt： approach to attenuate the risk of shunt failure［J］. World Neurosurg，2018，117：e308-e315.

[9] DAOU B，KLINGE P，TJOUMAKARIS S，et al. Revisiting secondary normal pressure hydrocephalus： does it exist？ A review［J］. Neurosurg Focus，2016，41（3）：E6.

[10] SINGH A，VAJPEYI I N. Comparative study of lumboperitoneal shunt versus ventriculoperitoneal shunt in post meningitis communicating hydrocephalus in children［J］. Neurol India，2013，61（5）：513-516.

[11] XIE D，CHEN H，GUO X，et al. Comparative study of lumboperitoneal shunt and ventriculoperitoneal shunt in the treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus［J］. Am J Transl Res，2021，13（10）：11917-11924.

[12] KILINC M C，KAHILOGULLARI G，DOGAN I，et al. Changes in callosal angle and Evans index after placing a lumboperitoneal shunt in patients with idiopathic-normal- pressure hydrocephalus［J］. Turk Neurosurg，2022，32（2）：309-314.

[13] 汪樂生，文嘉宇，王聲播，等. 腰大池-腹腔分流術(shù)與腦室-腹腔分流術(shù)治療非梗阻性腦積水的Meta分析［J］. 臨床神經(jīng)外科雜志，2021，18（5）：562-568.

[14] BEHBAHANI M，ROSINSKI C L，CHAUDHRY N S，et al. Optimal timing and sequence of ventriculoperitoneal shunt and gastrostomy placement［J］. Neurol Res，2021，43（9）：708-714.

[15] AOKI N. Lumboperitoneal shunt： clinical applications，complications，and comparison with ventriculoperitonealshunt［J］. Neurosurgery，1990，26（6）：998-1003.

[16] WANG V Y，BARBARO N M，LAWTON M T，et al. Complications of lumboperitoneal shunts［J］. Neurosurgery，2007，

60（6）：1045-1048.

[收稿日期] 2022-11-24

（本文編輯 ? 王曉蘊(yùn)）