術前血小板參數對圍術期神經認知障礙的預測研究＊

楊木強 麻黎斯 張洪軍 葛軍甫 司建洛

河南科技大學第一附屬醫院麻醉科(河南 洛陽 471003)

圍術期神經認知障礙( perioperative neurocognitive disorders，PND)是老年患者術后常見的并發癥之一，對患者術后恢復及生活質量影響極大，給社會及家庭造成沉重的經濟負擔，現已成為重要的公共衛生問題。對PND的早期預測和及時診斷一直是該領域的研究熱點。已有研究顯示血小板參數：平均血小板體積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)的變化與阿爾茨海默病及輕度認知障礙密切相關[1]。但血小板參數的變化與老年患者外科手術后出現的PND是否相關，國內外還鮮有報道。經尿道前列腺電切手術( transurethral resection of the prostate，TURP)是泌尿外科常見的手術，該手術多見于65歲以上的老年患者。本研究通過研究該類患者術前血小板參數與PND的相關性，旨在為PND的預測及診斷尋找更為便捷經濟的指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究經河南科技大學第一附屬醫院倫理委員會批準(批準文號：2022-03-B129)，采用病例對照研究方案，通過檢索電子病歷系統，篩選2017年1月至2022年9月在我院泌尿外科行TURP手術，年齡≥65歲，手術后明確診斷為PND的患者為病例組。按照1:2配對，根據所在病區、入院時間±1月、年齡±5歲等信息隨機選取行TURP手術但未發生PND的老年患者為對照組。

納入標準：患者病歷基本資料，術前檢查資料齊全，既往無嚴重心肺疾病及肝腎功能障礙病史；無慢性疼痛及長期服用鎮痛藥物史；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；心功能正常或NHYA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；4.BMI為18.5～29.9kg/m2［BMI=體重(kg)/身高(m2)］；排除標準：合并有神經系統疾病或者治愈后遺留有后遺癥者(如腦卒中及其后遺癥、阿爾茨海默病、癲癇等)；合并精神心理疾病或者近3個月有使用精神類藥品史者。確定/懷疑有濫用或長期應用麻醉性鎮靜鎮痛藥者。有嚴重聽覺或視覺障礙及語言上無法交流者。近一個月內接受過抗凝或促凝治療者。既往有血液系統疾病或血小板數量/功能異常者；PND診斷標準：參照第5版美國精神疾病協會精神疾病診斷與統計手冊[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders( DSM-5) ](2013)，并由精神心理醫師或神經內科醫師會診明確診斷。

1.2 觀察指標(1)一般資料：年齡、ASA分級、體質量指數(BMI)、麻醉方式、手術時間、術中出血量、術后是否使用鎮痛泵；(2)術前血小板參數：血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)。

1.3 統計學處理采用IBM SPSS Statistics 20對實驗數據進行統計分析：(1)所有計量資料均進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態性資料以中位數(四分位數間距)［M(P25，P75)］表示，組間比較采用非參數 Mann-Whitney U檢驗。計數資料以百分比(%)描述，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或者Fisher確切概率法；(2)MPV和PDW以及其它指標之間的相關性采用Pearson或Spearman相關性；(3)將單因素分析有統計學差異的資料進行二元logistics回歸分析；(4)將二元logistics回歸分析結果進行受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估其預測價值。獲得曲線下面積(area under the curve，AUC)、界值(cut－off point)、靈敏度以及特異度。P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析單因素分析結果顯示：術中出血量、術后是否使用鎮痛泵、術前血小板平均體積(MPV)、術前血小板分布寬度(PDW)與PND的發生相關，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線特征比較

2.2 MPV和PDW以及其它指標相關性分析相關分析結果顯示：MPV、PDW和年齡、BMI指數、ASA分級、麻醉方式、手術時間、出血量、鎮痛泵使用情況均無相關性(P>0.05)；MPV和PDW呈正相關(P<0.05)，見表2。

表2 MPV和PDW以及其它指標相關性分析

2.3 二元logistics回歸分析將單因素分析有統計學差異的指標再進行二元logistics回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義，結果顯示：術前血小板平均體積(MPV)和術前血小板分布寬度(PDW)是老年TURP患者PND的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 二元logistics回歸分析

2.4 術前MPV和PDW對PND的預測價值繪制ROC曲線評估MPV和PDW對圍術期PND的預測價值。結果顯示：MPV預測圍術期PND的靈敏度為86.1%，特異度為59.7%。PDW預測圍術期PND的靈敏度為91.7%，特異度為61.1%。二者均有統計學意義(P<0.001)。見表4和圖1。

圖1 MPV、PDW的ROC曲線

表4 術前MPV和PDW對PND的預測價值

3 討 論

圍術期神經認知障礙(PND)是老年患者術后常見的并發癥，特別是在以老年患者為主的TURP手術后更是常見。給該類患者及家庭造成了沉重的經濟負擔和人力負擔。PND的發病機制及早期診斷一直是該領域的研究熱點。PND的發病機制尚不明確，同時也缺乏有效的診斷測試方法，這導致PND的臨床研究長期陷入困境。手術前后準確評估神經認知功能和識別危險因素對于明確PND的診斷，尋找與麻醉和手術相關的任何因果關系都是非常重要的。但迄今為止，還沒有單獨的方法能對PND做出準確的預測和診斷。

已有對PND預測及診斷的研究主要集中在神經心理學測試量表和生物學標記物兩個方面。現有的神經心理學測試量表由于受到患者文化背景、受教育程度以及患者病情輕重等因素的影響，其敏感性和特異性還有待提高。生物學標記物如：血小板Aβ蛋白，β－分泌酶、α－分泌酶、APP比值等，由于其檢測的復雜性，多用于實驗研究[2-4]。有研究顯示血小板參數如：血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)等與阿爾茨海默病和認知功能障礙有相關性[5-6]。

MPV是血小板活化的重要標志，體積較大的血小板比正常血小板均具有更多的活性酶和代謝率，這對于血小板的聚集，血栓素A2的合成都起著重要的作用。劉艷等[7]研究顯示MPV與腦白質疏松癥患者認知功能的下降高度相關。PDW是血小板大小變異性的指標，與血小板反應性、生存時間以及功能紊亂有關。正常情況下，PDW維持在一定范圍內，反映了血小板的健康狀態。PDW的升高或降低與一些疾病相關。研究表明，高PDW是黑色素瘤、喉癌和胃癌患者的不良預后因素[8-12]。PDW已被廣泛用于一些疾病的診斷、評估和預后判斷中。例如，在炎癥性疾病中，PDW的增加可能與疾病的活動性、嚴重程度和預后有關[13]。已有研究證實：PND的發生與圍術期炎癥反應密切相關，炎癥介質導致的學習和記憶受損的機制涉及對海馬體的長期增強和神經發生的有害影響，已在各種動物模型中得到證實[14-17]。

本研究結果顯示：術前MPV和PDW升高是術后PND的獨立危險因素，病例組患者術前MPV和PDW顯著高于對照組。分析認為術前MPV和PDW的增高可能提示患者已經有了認知障礙的發病基礎，但并沒有具體的臨床表現，或者目前已有的評估量表并不能很好地甄別這類患者。術前MPV和PDW增高的患者較正常MPV和PDW的患者來說有著更高的PND發病率。

針對術后認知功能障礙的研究很多，但針對術前血小板參數的研究還鮮有報道。本研究采用病例對照研究，針對已有術后確診PND的病例開展危險因素分析，研究結果證實了術前MPV和PDW是PND的獨立危險因素。由于是一項回顧性研究，故存在以下不足：病例組為已經確診的PND患者，但對照組雖然沒有明確的PND診斷，但不能排除可能存在隱匿性PND病例或者醫護人員未能及時發現而沒有請專科會診的患者。這對試驗的結果可能會有一定的影響。

綜上所述，術前MPV和PDW是老年患者TUPR術后PND的獨立危險因素，對該類患者圍術期PND的術前早期預測有較高的指導意義。