不同濃度羅哌卡因腰硬聯合麻醉對GDM產婦剖宮產術后疼痛、微循環、血流動力學的影響

張 華

濮陽市人民醫院麻醉科 (河南 濮陽 457100)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期女性高發并發癥，一般GDM產婦采用剖宮產結束分娩。腰硬聯合麻醉是剖宮產主要麻醉方式，其中羅哌卡因是常用麻醉藥物，作為酰胺類局麻藥物，對中樞神經系統及心血管毒性的影響較低，作用時間長，即使在低濃度時也能產生較好的感覺-運動分離阻滯效果[1-2]。當前羅哌卡因使用濃度不一，可不同濃度均能達到一定的區域阻滯及麻醉效果仍存疑?；诖?，本文探討0.375%、0.50%羅哌卡因對GDM剖宮產產婦的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年1月至2022年10月期間于我院接受腰硬聯合麻醉剖宮產術的GDM產婦80例，按數字隨機表法分為兩組，A組40例，年齡24～38(29.03±1.28)歲；體重指數21～28(25.08±1.42)kg/m2；孕周36～41(39.31±0.42)周；美國標準協會(ASA)分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例；B組40例，年齡24～38(28.97±1.30)歲；體重指數21～28(24.97±1.45)kg/m2；孕周36～41(39.28±0.45)周；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級20例；兩組產婦基線資料比較(P>0.05)，可對比。

納入標準：經診斷均為GDM產婦[3]；均行剖宮產術；初次分娩；對麻醉藥物及方法無禁忌癥；產婦對本試驗具體試驗均知情，并簽署了同意書。排除標準：有子宮手術史者；妊娠前已伴糖尿病或高血壓者；非單胎；伴哮喘、心肺障礙、凝血異常、肝腎異常者；過敏體質、免疫缺陷者。

1.2 方法兩組產婦均實施剖宮產，入室后連接心電監護儀，面罩吸氧，開放靜脈通道，乳酸鈉林格注射液快速輸入。產婦取左側臥位，于L2～3間隙穿刺，將硬膜外穿刺針作為引導置入腰穿針(25G)，針尖刺破蛛網膜，將針芯退出。見腦脊液流出后，A組：取0.50%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20060137)15 mg混合腦脊液，B組：取0.375羅哌卡因混合腦脊液；兩組均注入劑量2.5mL，蜘蛛網下腔注射，注射時間10～15s/mL，留置硬膜外導管。協助產婦取仰臥位，測量麻醉阻滯平面，必要時經導管注入利多卡因。

1.3 觀察指標(1)麻醉效果：包括感覺、運動阻滯起效時間；(2)血流動力學：于術前(T0)、手術開始(T1)、手術15 min(T2)、手術結束(T3)時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化；(3)疼痛：于術后1、2、4、6 h評估其靜息與動態(咳嗽、翻身等動作)疼痛，采用數字等級法(NRS)[4]，評分為0～10分，0分為無痛；10分為劇烈疼痛；評分越高，疼痛越明顯；(4)微循環：于術前、術后24 h測定產婦襞管袢長度和袢頂寬度；不良反應：包括低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動等。

1.4 統計學方法SPSS 26.0統計學軟件。計量資料符合正態分布經(±s)表示，采取t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉效果兩組感覺、運動阻滯起效時間比較(P>0.05)，見表1。

表1 兩組感覺、運動阻滯起效時間比較(min)

2.2 血流動力學兩組手術開始后MAP呈下降趨勢，HR呈增加趨勢，且與T0時比較(P<0.05)，但與B組相比，A組變化幅度更為明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學比較

2.3 疼痛程度兩組術后1h靜息、活動時NRS評分比較(P>0.05)，但A組術后2、4 h時NRS評分低于B組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后靜息、活動時NRS評分比較(分)

2.4 微循環兩組術前甲襞微循環比較(P>0.05)，術后24 h兩組管袢長度、袢頂寬度均有所降低，但A組管袢長度、袢頂寬度高于B組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組甲襞微循環比較(μm)

2.5 安全性A組出現1例低血壓，1例心動過緩，2例惡心，1例呼吸抑制，發生率12.50%；B組出現1例惡心，1例心動過緩，發生率5.00%；差異無統計學意義(χ2=0.626，P=0.429)。

3 討 論

羅哌卡因是剖宮產產婦常用的麻醉藥物，與布比卡因、丁卡因相比，該藥對心臟、中樞神經的影響較低，安全性高[5]。在2008年羅哌卡因正式被批準用于腰麻，但無明確處方確定在剖宮產中的使用劑量，多依據說明書推薦腰麻濃度為0.5%，劑量為15～25 mg[6]。本組研究，兩組感覺、運動阻滯起效時間比較(P>0.05)。說明0.375%、0.50%羅哌卡因腰硬聯合麻醉均能起到較好的麻醉效果，但因產婦身體特殊，藥液容易擴散至頭部，同時GDM產婦伴血管內皮功能受損、蛋白質非酶糖化等會導致微循環障礙，容易誘發麻醉并發癥，故而宜選擇合理的麻醉濃度[7]。

本研究發現，兩組手術開始后MAP呈下降趨勢，HR呈增加趨勢，且與T0時比較(P<0.05)，但與B組相比，A組變化幅度更為明顯(P<0.05)。說明0.50%羅哌卡因對產婦的血流動力學影響較大，主要原因是當羅哌卡因的濃度越高，藥物蓄積可能會對產婦中樞神經系統及心血管系統較為明顯的影響，從而會增加血流動力學異常波動。兩組不良反應比較(P>0.05)。說明不同濃度的羅哌卡因具有相當安全性，可能本研究樣本量少，從而使研究結果存在偏倚，需要臨床進一步論證。同時羅哌卡因作為一種長效類局麻藥物，對心血管、神經系統的毒性較低，不良反應少，具有較高的應用安全性。

因剖宮產屬于侵入性操作，術后疼痛會誘發機體強烈的應激反應，致內環境穩態異常，免疫功能下降，因此在麻醉時不僅要確保母子安全，也要確保術后鎮痛效果完全[8]。本組研究，A組術后2、4 h時NRS評分低于B組(P<0.05)，說明低濃度羅哌卡因可能因骶管阻滯不全而使其鎮痛效果降低，而0.50%羅哌卡因可實現理想的鎮痛效果，但會導致血流動力學劇烈波動，需要臨床進一步研究。

因GDM產婦微血管管徑不均，管袢模糊等，局麻藥物可能會影響產婦的微循環[9]。本研究發現，術后24 h兩組管袢長度、袢頂寬度均有所降低，但A組管袢長度、袢頂寬度高于B組(P<0.05)。說明局麻后產婦均出現微循環異常，而0.50%羅哌卡因的影響較低。因機體微動脈與靜脈管壁存在平滑肌，其舒張與收縮會影響微循環的血流循環[10]。當注入麻醉藥物后，可促進三磷酸腺苷敏感性鉀通道的開放，降低血管平滑肌的收縮，以此擴張血管，促進微循環，而且0.50%羅哌卡因鎮痛效果好，故而能進一步降低微循環負面影響。

總 的來說，0.375%、0.50%羅哌卡因麻醉起效時間、安全性相當，但0.375%羅哌卡因患者血流動力學較為穩定，但0.50%羅哌卡因鎮痛效果好，對微循環的影響較低。故臨床在實際應用中，需綜合考慮產婦情況、耐受度，選擇適宜的麻醉藥物濃度。但因本研究樣本量少、使研究結果存在偏倚，需要未來研究擴大樣本量，進一步探討羅哌卡因麻醉的最佳濃度，以此為手術麻醉藥物的選擇提供參考。