DRG支付體系下病歷檔案的首頁編碼質控邏輯與對策

文/福建省南平市第一醫院 商云清

為遏制醫療費用的不合理上漲，應鼓勵醫院積極開展成本管理，推動醫療費用的支出結構持續優化，保障廣大人民的利益。自2017 年開始，多部門先后發布的多部文件對DRG 支付的推廣應用提出了要求，其中《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》的發布，開啟了醫保按DRG 支付的試點工作；《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》的發布，對DRG 發展應達到的成效做出了明確要求。本文從DRG 的分組路徑著手，就DRG支付體系下病案首頁質控的要點和難點展開剖析，并針對性地制定應對措施，從而推動病案首頁編碼質量提升，希望借此可以為DRG 的分組方案完善和分組權重調整提供一些支持[1]。

一、DRG的定義和分組路徑

（一）DRG 的定義。DRG 是疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups）的簡稱，是由病例組合這一概念發展起來的一種管理工作。實質上來說，其是依據個體特征、疾病類型、治療方式三個方面的信息，將臨床過程相近、資源消耗相似的病例展開組合分類管理的一個體系。完成組別確定后，通過對RW、CMI、DRG 總量、DRG 組數等相關量化指標進行分析，對患者資源消耗情況和臨床醫師服務績效展開有效評價和直接比較。

（二）分組路徑。若是不考慮先期分組，DRG常規分組路徑為：首先，根據患者病案信息之中的主要診斷完成主要診斷大類分組（Major Diagnostic Category，MDC）；其次，根據患者診療操作進行核心疾病診斷相關分組（Adjacent Diagnosis Related Group,ADRG），如外科組、非手術組、內科組等；最后，基于患者的個體特征將其核心疾病診斷相關分組再次進行細分，即DRG，其分組變量包括患者的基本信息、住院時間、病癥信息等。

二、病案首頁編碼質量控制的要點

（一）首頁編碼客觀性。從DRG 的分組邏輯出發，要想完成病案的精準分組，首先要完成診斷和手術的客觀編碼，這也決定了對病案首頁編碼的客觀性展開質量控制是實施并按首頁編碼質控的第一要義。對于這一要義，編碼者在對病案首頁編碼質控時，應把握好以下兩個要領：一是在編碼過程中，需要優先考慮臨床醫師書寫的病歷，參考其診斷、手術編碼。患者在接受治療時，臨床醫生作為直接參與者，其在對患者展開診療時，能直觀地獲取到患者在病案中呈現出來的原始信息，可幫助醫生從整體和局部視角對患者疾病發生全過程進行了解，以此確保其可以多角度、多層次地對患者的主要診斷和主要手術進行思考與判斷。基于此，臨床醫師在病歷之中對診斷和手術的初始編碼具有客觀性。二是在進行編碼時，要求編碼者對患者病歷中的相關信息展開梳理，包括其出入院記錄、手術記錄等信息，將獲取到的信息對照ICD-10編碼規則進行對比，完成醫師對診斷和手術的初始編碼的校驗與調整。一般情況下，醫生在病歷書寫中所使用的初始編碼，可以客觀呈現患者疾病診療過程，但是由于所使用的編碼與國際疾病分類、手術以及操作分類編碼存在一定差異，就要求編碼者借用相關知識對其進行調整，從而完成初始數據矯正。調整初始編碼的過程中，可解決臨床醫生專業知識不足而造成的失誤，也可實現對病案初始編碼形式和內容的質量控制。通過上述操作所獲取的編碼信息，能夠在客觀呈現患者診療信息的基礎上，保證編碼的規范填寫，并滿足醫改政策、DRG分組等相關要求。

（二）分組權重費用相適。臨床過程相近、資源消耗相似是DRG 支付體系展開工作的基本原則。在上述基礎上，對患者病歷完成相似病例的分組，隨后依據DRG 分組權重完成不同患者相對應的醫保付費。就DRG 支付體系的最終目標來看，編碼者在實施病案首頁填寫的質量管控時，需要考慮到患者實際產生的醫療費用，確保分組權重和醫保補償之間處于合理狀態。若分組權重過高，則會導致醫院在一個DRG 權重周期獲得比實際支付高的醫保補償，會對區域醫保基金社會效益的發揮產生不利影響。此外，DRG 支付會周期性進行權重調整，不合理的DRG 分組將導致下一個周期DRG 分組權重無法客觀地體現資源消耗情況，從而導致該周期所發生的醫保補償低于患者實際支出，對于醫護工作人員工作熱情造成消極影響，也會導致診療過程中醫療資源水平不高，難以推動醫院實現可持續發展目標[2]。

（三）堅持診斷和手術編碼原則。DRG 是基于ICD-10 和ICD-9-CM-3 兩個國際疾病分類標準而開發出來的一種管理工具。因此，在對患者的診斷與手術進行編碼時，必須遵守ICD-10 與ICD-9-CM-3 的編碼規則，制定主要診斷和主要手術的選取原則，以滿足DRG 支付體系編碼要求。實際臨床工作中，醫生要根據自身經驗和知識完成主要診斷和主要手術的初步判斷，因此，臨床醫師所填寫的病案中對于部分疾病的命名，有時是根據醫生臨床習慣進行命名的。部分臨床醫生給出的判斷結果在DRG 支付體系之中只能作為其他診斷存在，并不能作為證實的主要診斷和主要手術編碼。對DRG 分組函數而言，診斷和手術編碼是作為重要參考變量存在的，其對于DRG 實現精細化分組具有決定性作用。因此，高質量地完成對編碼選擇原則質量控制，將使DRG 分組函數能獲取準確的參變量，完成精準分組，有效執行DRG 分組方案。這樣完成的DRG 評估體系就可以在臨床醫師業績評估、醫保付費控制等方面可以發揮其應有價值[3]。

三、病案首頁編碼質量控制難點

（一）重癥醫學質量控制。對于醫院設置的科室來說，重癥醫學科具有一定的特殊性，其主要具備如下特點：一是該科室所收治的患者病情在入院時就已經較為嚴重，高位重比客觀存在，因此該科室患者的醫療資源消耗極高；二是該科室的患者很少進行復雜外科類的手術，這會造成該部分患者在DRG 手術組的權重比較低，難以正確反饋患者在其他各方面的資源耗費情況，不能實現準確反映；三是重癥醫學科室的患者一般都存在多種基礎病、并發癥的情況，在治療過程中，不單是對單一疾病進行診療，而是對癥支持治療。基于以上信息，重癥觀者的病案首頁往往很難直觀、清晰地呈現出其主要診斷，這就造成編碼者在進行編碼時，難以通過病案首頁所提供的信息及編碼原則來選擇主要診斷。由于重癥醫學科室的患者醫療資源消耗較高，但主要診斷和主要手術呈現較為簡單，這勢必會影響患者的DRG 分組權重，影響分組權重和醫療總費用失衡，不能準確、客觀地對該類患者在醫療資源消耗上的情況進行呈現。

（二）先期分組質量控制。先期分組是DRG 的一個特殊分組路徑，與常規疾病分組的處理優先級進行對比，其具有第一優先級。當病歷在上傳至DRG 體系時，在排除先期分組后才能邁入常規疾病分組，因此，先期分組對于DRG 分組體系而言是一個重要模塊。對于DRG 分組而言，其分組函數一般以主要診斷和主要手術作為主參數來實現ADRG 分組。常規疾病分組參數模式分為“主要診斷”和“主要診斷+主要手術”兩種，先期分組的分組參數模式則更為多樣，在包含了常規疾病分組參數模式的基礎上，也存在一些特殊的參數模式，如“手術+手術”“主要診斷+其他診斷”等方式。除了依據參數模式完成分組之外，先期分組作為一種特殊的分組路徑，其針對一些特殊的對象或者疾病，會進行單獨劃分。由于先期分組的參數模式多樣性，編碼者在針對處于先期分組規則下的病案首頁編碼展開質量控制時，需要采取“多點質控，多想排除”的方式，以實現既定效果。與常規疾病分組參數模式相對比，先期分組的質量控制具有更大的空間和更深的難度。

（三）院內轉科質量控制。對于醫院來說，其院內轉科患者是常見且特殊的患者群體。患者住院之后，會在一個科室完成治療，但是對于轉科患者來說，其在住院期間會歷經兩個或兩個以上的科室診療。正常情況下，醫生在書寫病案時，主要診斷會填寫本科室的診療疾病，對于其他科室則會記錄為次要診斷。臨床治療過程中，臨床醫生大多是根據病歷資料來獲取患者在其他科室的診療情況，這勢必會造成臨床醫生對患者在其他科室所接受的診療過程及醫療資源消耗了解不全面，此外，由于轉科患者經過了多個科室的流轉，將導致其接受的診療過程缺乏連續性，醫生也難以形成系統認知，其勢必會對其他科室發生的診療過程及產生的資源消耗情況有所忽視，在進行病案書寫時，將本科室發生的診療狀況作為主要信息基礎，完成主要診斷和主要手術的填寫。對于非轉科患者而言，其疾病類型單一，醫生在對其進行診療時采用的診斷和手術較為明確，因此對于非轉科患者的病案首頁質控相較于轉科患者要更為輕松。針對院內轉科患者病案首頁編碼質控，要求編碼者需要對患者病歷進行整體閱讀，以時間為序完成患者在院期間所發生的所有診療情況，對其展開梳理后確定主要診斷和主要手術。橫向完成的不同科室診療過程和醫療資源消耗情況對比，隨后選擇主要診斷和主要手術的方式，增加了編碼者對于疾病和手術編碼的質量控制范圍和難度[4]。

四、病案首頁編碼質控優化對策

（一）加強主體培訓，搭建完善質控體系。在對病案首頁進行質量控制時，需要正確認識到臨床醫生在其中的作用。對于病案首頁信息來說，臨床醫師是保證其質量的主要因素，也是質量控制的重要參與者，對于首頁編碼的全環節質控具有重要作用。因此，需要增強主體培訓，強化主體認識，提高質量把控。通過對各科室臨床醫生展開針對性的首頁填寫規范培訓，從而使其能依據相關規范準確完成首頁填寫，并能夠精準地完成主要診斷和主要手術選擇，以此來提升病案首頁填寫質量。編碼者是展開首頁編碼質控的主體，應定期開展對編碼者的培訓，保證編碼者可以熟練掌握診斷和手術編碼規則，編碼者在工作過程中應保持持續學習的態度，不斷提升自身的業務能力和編碼水平，滿足病案首頁編碼質控。經過上述對策，將搭建起由臨床醫生源頭質量把控，信息系統自動完成檢驗，編碼者展開終末質量控制的完整鏈條，構建起高質量、高效率的質控體系，通過對各環節細節的不斷優化，逐步實現提升病案首頁編碼質量的目的。

（二）借用信息技術，完成在線質控檢驗。近些年，各醫院的信息化建設步伐不斷加快，隨著信息技術在醫院中的深入應用，信息系統功能不斷完善，實施在線質控檢驗也將成為病案首頁編碼質控的一大趨勢。首先，借用信息系統，將首頁校驗規則輸入其中，完成對病案首頁編碼的在線邏輯校驗，可以規避類似診斷、患者性別相悖等一些基礎性的錯誤。其次，在醫院展開信息系統建設時，可以嘗試將先期分組、轉科患者等相關模塊嵌入其中，從而在醫院內部的病案首頁管理之中實施編碼質控，降低醫生與編碼者的質控壓力，以此來確保信息的完整性、準確性。

（三）運用PDCA 工具，實現持續質量控制。對于病案首頁編碼錯誤率高的問題，可運用PDCA 工具來實現持續的質量控制。依托PDCA 循環工具，可以多層次、多角度地對出現的編碼錯誤問題進行分析，探尋背后成因。在確定問題產生的本因后，可以針對這些影響因素進行相對應的計劃與目標制定，在對方案的實施、檢驗、修改、完善的過程中，實現降低編碼錯誤率的目的。PDCA循環工具的使用，可以幫助編碼者完成深入、系統的問題查找，并從各方面提出對應的解決方案，確保每一項措施有的放矢。PDCA循環工具在病案首頁編碼質控之中的應用，將形成螺旋上升的管理模式，實現精細化管理成效，在長效指導之中完成病案首頁的編碼質控工作持續優化[5]。

五、結語

DRG 作為一種科學的風險調整管理工具，其在醫保付費和醫院績效評價方面具有重要價值。對于住院病案來說，病案首頁是其核心信息的濃縮，也是醫院管理的重要基礎數據。在DRG 支付體系之下，病案首頁作為醫院所提供的醫療服務能力的重要記錄憑據，也是醫院獲取醫保補償的結算憑證，因此應要求提高病案首頁編碼質量控制能力，從而為醫保結算提供更為準確的信息。在病案首頁編碼質控中，可通過加強主體培訓，搭建質控體系；借用信息技術，實施在線質控；運用PDCA 工具，持續展開質控等措施來實現編碼質控效率的有效提升。