妊娠并肺動脈高壓病人125例臨床特征與結局分析

［摘要］ 目的

探討妊娠合并肺動脈高壓（PAH）病人的臨床特征及影響妊娠結局的因素。

方法 回顧性分析2016年1月—2023年1月就治于我院的125例妊娠合并PAH病人的臨床資料。根據動脈收縮壓分組，其中輕度PAH組58例，中度PAH組42例，重度PAH組25例。比較3組病人的一般臨床資料、心功能分級、病因及妊娠結局，分析不同程度的PAH病人出現不良妊娠結局的危險因素。

結果 3組病人孕前超重、定期產檢、合并艾森曼格綜合征、心悸、胸悶、氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）異常、口唇發紺等指標比較，差異有統計學意義（χ2=4.926～34.000，P＜0.05）。PAH的嚴重程度與病人的心功能分級有關（H=20.678，P＜0.05）。重度PAH組的分娩孕周、新生兒窒息率、胎兒生長受限率、孕婦及新生兒轉重癥監護室率、孕產婦呼吸衰竭和病死率、住院時間、住院費用均高于輕度PAH組（χ2=6.246～30.854，F=7.601～11.447，P＜0.05）。單因素分析結果顯示，未定期產檢、重度PAH、心功能Ⅲ～Ⅳ級、NT-proBNP異常和心悸是不良妊娠結局的危險因素（OR=3.874～17.250，95%CI=（1.626～5.710）～（9.232～77.253），P＜0.01）；多因素分析結果顯示，重度PAH、心功能Ⅲ～Ⅳ級和心悸為不良妊娠結局獨立的危險因素（OR=10.772～17.189，95%CI=（2.043～4.031）～（37.437～101.305），P＜0.01）。

結論 妊娠期PAH病人的妊娠結局與肺動脈壓力呈反比。輕度PAH且心功能＜Ⅲ級、無心悸的孕婦可盡量延長孕周至足月，重度PAH、心功能Ⅲ～Ⅳ級或心悸的孕婦發生不良妊娠結局的風險較高，必要時及時終止妊娠是降低孕產婦病死率以及改善母嬰結局的關鍵。

［關鍵詞］ 妊娠并發癥；肺動脈高壓；妊娠結局；危險因素

［中圖分類號］ R714.25

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2024）05-0724-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.160

［網絡出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20241107.1351.001;2024-11-07 15：33：59

Clinical features and outcomes of pregnant women with pulmonary hypertension： An analysis of 125 cases

SHI Yangyang， CHENG Guizhi， JIANG Lai， LIU Yujie， GONG Yanping， SHI Yongyun

（Department of Obstetrics and Gynecology， The First Affi-

liated Hospital of University of Science and Technology of China， Hefei 230001， China）

［Abstract］Objective To investigate the clinical features of pregnant women with pulmonary arterial hypertension （PAH） and the influencing factors for pregnancy outcome.

Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 125 pregnant women with PAH who were treated in our hospital from January 2016 to January 2023， and according to the systolic blood pressure， they were divided into mild PAH group with 58 patients， moderate PAH group with 42 patients， and severe PAH group with 25 patients. The three groups were compared in terms of general clinical data， cardiac functional grade， etiology， and pregnancy outcome， and the risk factors for adverse pregnancy outcome were analyzed for patients with different degrees of PAH.

Results There were significant differences between the three groups in overweight before pregnancy， regular antenatal examination， comorbidity with Eisenmenger syndrome， palpitation， chest distress， abnormal N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， and cyanosis of lips （χ2=4.926-34.000，Plt;0.05）. The severity of PAH was significantly correlated with the cardiac functional grade of patients （H=20.678， Plt;0.05）. Compared with the mild PAH group， the severe PAH group had significantly higher gestational weeks at the time of delivery， significantly higher rates of neonatal asphyxia and fetal growth restriction， significantly higher rates of admission to the intensive care unit for pregnant women and neonates， significantly higher respiratory failure and mortality rates of pregnant and parturient women， a significantly longer length of hospital stay， and significantly higher hospital costs （χ2=6.246-30.854，F=7.601-11.447，Plt;0.05）. The univariate analysis showed that the lack of regular antenatal examination， severe PAH， grade Ⅲ-Ⅳ cardiac function， abnormal NT-proBNP， and palpitation were risk factors for adverse pregnancy outcomes （OR=3.874-17.250，95%CI=1.626-5.710 to 9.232-77.253，Plt;0.01）， and the multivariate analysis showed that severe PAH， grade Ⅲ-Ⅳ cardiac function， and palpitation were independent risk factors for adverse pregnancy outcomes （OR=10.772-17.189，95%CI=2.043-4.031 to 37.437-101.305，Plt;0.01）.

Conclusion The pregnancy outcome of PAH patients s inversely proportional to pulmonary artery pressure. Pregnant women with mild PAH， cardiac functional grade lt;Ⅲ， and absence of palpitation can extend the gestational week to term as far as possible， while pregnant women with severe PAH， grade Ⅲ-Ⅳ cardiac function， or palpitation have a higher risk of adverse pregnancy outcomes. Timely termination of pregnancy when necessary is the key to reducing maternal mortality and improving maternal and infant outcomes.

［Key words］ pregnancy complications; pulmonary arterial hypertension; pregnancy outcome; risk factors

肺動脈高壓（PAH）是一種肺動脈壓力升高超過一定界值的血流動力學生理病理狀態［1］。PAH可增加病人的心臟負荷，導致心力衰竭甚至死亡。妊娠合并PAH嚴重威脅母嬰健康，甚至可危及生命［2-3］。研究表明，妊娠合并PAH的新生兒病死率可高達8%［4］。妊娠合并PAH是導致孕產婦心力衰竭和死亡的主要原因之一。然而，目前對妊娠合并PAH孕婦的孕期管理、分娩方式和麻醉方式選擇等仍存在爭議，需要大量臨床數據的支持。本研究對妊娠合并PAH病人的臨床資料及妊娠結局進行回顧性分析，探討影響妊娠結局的危險因素，以期為此類孕婦的臨床治療提供一定的參考。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月—2023年1月本院婦產科收治的125例妊娠合并PAH病人的臨床資料。納入標準：①經超聲心動圖（UCG）確認靜息狀態下肺動脈收縮壓（PASP）≥4 kPa；②因PAH終止妊娠；③臨床資料完整；④年齡≤40歲。排除標準為：①PAH診斷不明確；②終止妊娠的原因與PAH無關；③病歷資料不完善；④伴有嚴重感染。125例孕婦年齡19～40歲，平均（30.97±5.67）歲；孕1～9次，平均（2.41±1.48）次；產次0～5次，平均（1.47±0.84）次；分娩孕周7～41周，平均（33.76±7.44）周。10例病人出現艾森曼格綜合征（ES）。13例病人于妊娠前行心臟手術治療，其中行房間隔修補術7例、室間隔修補術1例、動脈導管封堵術1例、三尖瓣成形術2例。根據終止妊娠前最后一次UCG測量的PASP結果，將病人分為3組：輕度PAH組58例，中度PAH組42例，重度PAH組25例。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過（2024-RE-54）。

1.2 診斷標準

PAH的診斷標準為：在海平面狀態下、靜息時，通過UCG估測PASP≥4 kPa。輕度PAH：PASP為4.00～6.53 kPa；中度PAH：PASP為6.54～10.65 kPa；重度PAH：PASP≥10.66 kPa［5］。心功能評價采用紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級，分為Ⅰ～Ⅳ級。

1.3 UCG檢查

根據靜息狀態下UCG測量的三尖瓣反流峰值流速和其他指標可以評估PAH。PASP=三尖瓣反流壓力梯度+右房壓估計值。UCG能夠發現心內結構異常和血管畸形，有助于找到PAH的病因［6］。

1.4 研究方法

收集125例孕婦的臨床資料，包括年齡、孕周、終止妊娠方式、孕產次、產檢次數、身高、體質量、臨床癥狀、體征、輔助檢查、PAH原發疾病、心臟手術史、心功能分級、妊娠期合并癥、母兒結局、麻醉方式、住院時間、住院費用等。妊娠合并貧血診斷標準：妊娠期血紅蛋白＜110 g/L。氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）異常是指大于正常值上限300 ng/L。胎兒不良妊娠結局為：妊娠丟失、早產兒、胎兒生長受限、新生兒窒息、轉新生兒重癥監護病房（NICU）中的一項或幾項。分析不同嚴重程度的PAH對妊娠結局的影響及出現不良妊娠結局的相關因素。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；危險因素分析采用單因素及多因素二元Logistic回歸分析，確定其比值比（OR）及95%置信區間（CI）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結" 果

2.1 各組病人一般臨床資料比較

各組病人孕前超重（體質量指數（BMI）≥25 kg/m2）、定期產檢、合并ES、心悸、NT-proBNP異常、胸悶、口唇發紺等指標比較，差異有統計學意義（χ2=4.926～34.000，P＜0.05）；而妊娠年齡、孕次、產次、合并妊娠糖尿病（GDM）、合并貧血、心臟手術史和呼吸困難等指標差異無顯著意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 各組病人PAH原發疾病比較

本研究的125例妊娠合并PAH病人中，最常見的PAH原發疾病是先天性心臟病（CHD）46例（44.8%），其次則是特發性PAH（IPAH）32例（25.6%）、子癇前期30例（24.0%）、風濕性心臟病10例（8.0%）和圍生期心肌病7例（5.6%）。3組病人IPAH分布比較，差異有統計學意義（χ2=7.655，P＜0.05）。輕度PAH組和中度PAH組病人IPAH的比例明顯高于重度PAH組（χ2=7.234、6.887，P＜0.05）。見表2。

2.3 各組病人心功能分級比較

輕度PAH組心功能為Ⅰ級和Ⅱ級者共占72.42%，中度PAH組心功能Ⅱ級和Ⅲ級者共占66.66%，重度PAH組心功為Ⅲ級和Ⅳ級者共占64.00%。3組病人心功能分級比較，差異具有統計學意義（H=20.678，P＜0.001）。見表3。

2.4 各組病人妊娠結局比較

妊娠合并PAH病人分娩方式以剖宮產為主，且多采用椎管內麻醉。有2例病人死亡，均為重度PAH且心功能Ⅲ級及Ⅳ級病人，1例死于剖宮產后21 d，1例死于術后11 d。與輕度PAH組比較，重度PAH組病人終止妊娠孕周、新生兒窒息率、胎兒生長受限率、早產發生率、孕婦及新生兒轉ICU率、孕產婦呼吸衰竭和病死率、術后病人住院時間、住院費用均增高，差異具有統計學意義（χ2=6.246～30.854，F=7.601～11.447，P＜0.05）。見表4。

2.5 妊娠合并PAH不良妊娠結局危險因素的單因素分析

在125例病人中，有63例出現不良妊娠結局，其中流產10例，早產兒53例，新生兒轉入NICU 40例（包括新生兒窒息23例），圍產兒死亡4例，胎兒

生長受限6例。單因素分析結果顯示，未定期產檢（定期產檢為參照）、重度PAH（輕度+中度PAH為參照）、心功能Ⅲ～Ⅳ級（Ⅰ～Ⅱ級為參照）、心悸（無心悸為參照）、NT-ProBNP異常（正常為參照）為妊娠合并PAH病人發生不良妊娠結局危險因素（OR=3.874～17.250，95%CI=（1.626～5.710）～（9.232～77.253），P＜0.01）。見表5。

2.6 妊娠合并PAH不良妊娠結局危險因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義（P＜0.05）的因素納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，重度PAH（輕度+中度PAH為參照）、心功能Ⅲ～Ⅳ級（Ⅰ～Ⅱ級為參照）、心悸（無心悸為參照）是妊娠合并PAH病人不良妊娠結局的獨立危險因素（OR=10.772～17.189，95%CI=（2.043～4.031）～（37.437～101.305），P＜0.01）。見表6。

3 討" 論

3.1 妊娠合并PAH的病因與診斷

PAH的病因多種多樣，可能源于肺血管本身的病變，也可能繼發于心臟疾病、血栓栓塞或其他免疫性疾病。臨床上可分為原發性和繼發性PAH［7］。張逍等［8］的研究表明，52例PAH孕婦的原發病主要是CHD（73%），其次是IPAH（12%）。本文研究結果顯示，PAH孕婦的主要病因是CHD（44.8%），其次是IPAH（25.6%），與上述研究結果基本一致。PAH診斷的金標準是右心導管（SWAN-Gans肺動脈漂浮導管）檢查，但因其有創傷性和放射性損害，

在妊娠期并未常規使用。UCG可以快速、實時、無

創、連續、準確地識別心臟結構和功能變化，是臨床診斷PAH的首選方法［9］。本研究結果表明，PAH嚴重程度與心功能分級呈顯著正相關。總之，UCG評估PAH的方法經濟實用、結果可靠，適用于妊娠期PAH評估和病情監測。

3.2 妊娠合并PAH的母兒結局

3.2.1 孕產婦結局 既往研究顯示，妊娠合并PAH病人的病死率為17%，而若同時伴ES，則病人的病死率可上升至36%［10］。其主要死因包括ES、PAH危象、肺栓塞、心力衰竭、呼吸衰竭等。此外，妊娠合并PAH病人的剖宮產率和產后出血率也高于正常妊娠者［8］。本文妊娠合并PAH病人的病死率為1.6%（2/125），死者PAH均為重度。病死率低于其他文獻報道，這可能與本院建立了完善的MDT團隊，從而降低了孕產婦病死率有關，同時本研究為單中心研究，病例數較少可能存在偏倚。既往研究表明，大多數孕產婦死亡發生于分娩后的第1個月［11］。本研究中有1例病人死亡發生在妊娠32周CHD術后、行剖宮產術后21 d時，病人表現出PAH危象和心源性猝死的癥狀；1例病人合并ES，于剖宮產術后11 d出現右心衰竭而死亡。重度PAH孕婦呼吸衰竭和心力衰竭發生率、轉入ICU率、病死率和術后住院時間均高于輕度、中度PAH病人。因此，妊娠合并 PAH的病人應合理飲食、盡量休息，出現低氧應規律氧療，血氧飽和度應維持在92％以上。對于肺血管擴張試驗陽性的病人，使用鈣通道阻滯劑可改善預后［9］。

3.2.2 圍產兒結局 妊娠合并PAH主要影響胎兒的宮內發育，由于病人血液循環中氧含量低，長時間宮內低氧會導致胎兒生長受限、流產、早產、胎兒窘迫，甚至胎死宮內。有研究表明，妊娠合并PAH病人的胎兒或新生兒丟失率為7%～13%，醫源性流產率為6%～30%，早產率≥85%，胎兒生長受限發生率為3%～33%，新生兒窒息發生率達13%［11］。本文125例病人中早產兒發生率為42.2%，醫源性流產率為8%，新生兒窒息率為18.4%，新生兒病死率為3.2%。重度PAH病人發生早產、新生兒重度窒息、胎兒生長受限、新生兒轉入NICU等不良妊娠結局的概率偏高。

3.3 妊娠合并PAH孕婦不良妊娠結局的危險因素

本文研究結果顯示，未定期產檢、重度PAH、心功能Ⅲ～Ⅳ級、心悸、NT-ProBNP異常為妊娠合并PAH孕婦發生不良妊娠結局的危險因素。大多數因素與心臟相關，可能與PAH升高導致心臟負荷增加，甚至出現心力衰竭癥狀有關，從而導致不良妊娠風險增加。在農村地區，由于條件限制，孕婦無法定期進行產科檢查，一旦出現癥狀，可能會延誤住院甚至治療，導致不良妊娠結局的發生率增加。本文研究結果顯示，重度PAH、心功能Ⅲ～Ⅳ級、心悸為妊娠合并PAH孕婦發生不良妊娠結局的獨立危險因素。

3.4 終止妊娠時機及方式

妊娠合并PAH病人終止妊娠的時間和方法應根據病人肺動脈壓、心源性疾病的嚴重程度、心功能分級、孕周、臨床癥狀、病人意愿及當地醫療水平進行評估。若孕婦本身患有嚴重的心源性疾病且伴有重度PAH、心功能分級≥Ⅲ級，應避免懷孕或在妊娠后盡早終止妊娠［12］。本研究中共有10例病人選擇流產，其中4例為重度PAH，6例為心功能Ⅲ～Ⅳ級，病情較重。對于肺動脈壓力輕度至中度升高、心功能Ⅰ～Ⅱ級的孕婦，需要對母嬰進行密切監護，盡可能保胎至妊娠34周以上。由于長時間的子宮收縮會引起血流動力學變化、疼痛和疲勞，導致耗氧量增加，故對于重度PAH或突發心功能變差的病人，通常建議采用剖宮產術終止妊娠。本研究中，除10例引產外，112例選擇剖宮產，僅3例選擇順產，且均為心功能良好的輕度PAH病人。因此，對于輕度PAH、心功能分級Ⅰ或Ⅱ級、病情控制平穩的病人也可考慮輔助陰道分娩，以縮短分娩時間并降低延遲分娩的風險［13］。對于合并重度PAH或心功能≥Ⅲ級或出現心悸的孕婦，建議剖宮產分娩。有研究證實，與全身麻醉相比，椎管內麻醉可縮短術后機械通氣時間，改善母兒結局［14］。此外，腰硬聯合麻醉可改善血流動力學及應激反應，降低胎兒窒息率及產婦心動過緩的發生率［15］。本研究共有112例剖宮產病人，其中86例選擇椎管內麻醉，除因心功能不穩定或凝血功能異常等情況必須行全身麻醉外，建議其余病人行椎管內麻醉。椎管內麻醉可有效鎮痛并避免血流動力學的急劇變化，而全身麻醉會因氣管插管造成氣道壓異常和肺部感染等而加重PAH［12］。因此，對于心功能穩定且凝血功能正常的病人應首選椎管內麻醉，并密切監測全身麻醉可能引起的并發癥。

綜上所述，PAH 病人應在準備妊娠時進行評估，以確定是否可以足月妊娠；心功能Ⅰ～Ⅱ級的病人需要在嚴密觀測的情況下妊娠。若妊娠后發現PAH，應告知病人妊娠風險，加強孕期管理，定期產檢；若心功能惡化或藥物治療無效，應盡早終止妊娠，并及時轉診至有危急重癥處理能力的上級醫院進一步治療。妊娠合并重度PAH或心功能Ⅲ～Ⅳ級或出現心悸的孕婦應盡早終止妊娠。在整個孕期和產后期間，需要進行全程、規范、多學科的管理，以降低PAH導致的孕產婦病死率，改善母嬰結局。

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（本文編輯 牛兆山）

［收稿日期］2024-04-01; ［修訂日期］2024-07-15

［基金項目］安徽省自然科學基金青年項目（2308085-QH250）；安徽省高校自然科學研究重大項目（2022AH040-181）；西藏自治區自然科學基金（XZ2033ZR-ZY51（Z））

［第一作者］石楊楊（1993-），女，碩士。

［通信作者］石永云（1978-），女，博士，副主任醫師。E-mail：yun999888@163.com。