加速康復外科聯合腸內營養對機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者術后胃腸功能恢復的影響

摘 要 目的：探究加速康復外科聯合腸內營養對機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者術后胃腸功能恢復的影響。方法：選取2020年2月—2023年6月于空軍軍醫大學第二附屬醫院收治的108例機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者實施前瞻性研究，按隨機數字表法將其分為研究組（n=54，實施加速康復外科+腸內營養）與對照組（n=54，實施常規護理+腸內營養）。比較兩組患者胃腸功能恢復指標、胃腸道激素水平、營養指標、生活質量的差異。結果：與對照組相比，研究組患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、肛門排便時間更短，術后惡心嘔吐發生率、術后腸梗阻發生率、術后48 h內存在腹脹率均更低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。重復測量顯示，兩組患者胃動素、胃泌素的時點、組間、交互效應比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），相較于術前，術后3 d、術后7 d兩組患者胃動素、胃泌素均降低（Plt;0.05），但研究組患者均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。相較于術前，術后7 d對照組患者球蛋白、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白均降低（Plt;0.05），但研究組患者均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。相較于術前，出院后1個月兩組患者功能領域、總體健康均升高，癥狀領域、單測項目均降低（Plt;0.05），但研究組患者均優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：加速康復外科聯合腸內營養應用于機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者可有效促進術后胃腸功能恢復，改善營養指標，提高生活質量。

關鍵詞 肝切除術；機器人輔助手術；加速康復外科；腸內營養；胃腸功能

中圖分類號 R473.73 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1186-06

Effect of ERAS combined with enteral nutrition on postoperative recovery of gastrointestinal function in patients underwent robot-assisted laparoscopic hepatectomy

CHEN Huirong， ZANG Li， ZHANG Zhansheng， CHEN Meng

（General Surgery， Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University， Xi’an 710038， China）

Abstract Objective： To explore the effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） combined with enteral nutrition on postoperative recovery of gastrointestinal function in patients who underwent robot-assisted laparoscopic hepatectomy. Methods： A prospective study was conducted on 108 patients who underwent robot-assisted laparoscopic liver resection in the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from February 2020 to June 2023. They were randomly divided into the study group （n=54） and the control group （n=54） using a random number table. The control group received routine nursing care and enteral nutrition， while the study group received ERAS combined enteral nutrition. The differences in gastrointestinal function recovery indicators， gastrointestinal hormone levels， nutritional indicators， and quality of life between the two groups were compared. Results： Compared with the control group， the study group had shorter bowel recovery time， anal defecation time， and lower incidence rate of postoperative nausea and vomiting， postoperative ileus and abdominal distension 48 h after surgery （Plt;0.05）. Repeated measurements showed statistically significant differences in the timing， intergroup， and interaction effects of motilin and gastrin between the two groups （Plt;0.05）. Compared with that before surgery， levels of GAS and MTL at 3 d and 7 d after surgery in the two groups were both decreased， while they were higher in patients of the study group than those in the control group （Plt;0.05）. Compared with that before surgery， the control group showed a decrease in globulin， hemoglobin ， albumin and prealbumin at 7 d after surgery （Plt;0.05）， but they were higher in the study group than those in the control group （Plt;0.05）. Compared with that before surgery， functional areas and overall health 1 month after discharge of patients in the two groups were both improved， while symptom areas and single test items were lowered （Plt;0.05）， but they were all better in the study group than those in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： ERAS combined with enteral nutrition in patients who underwent robot-assisted laparoscopic hepatectomy can effectively promote postoperative recovery of gastrointestinal function， improve nutritional indicators and quality of life.

Key words Hepatectomy; Robot-assisted Surgery; Enhanced Recovery after Surgery ; Enteral Nutrition; Gastrointestinal Function

隨著醫療技術的不斷進步，機器人輔助腹腔鏡肝切除術已逐漸成為肝臟疾病治療的重要手段。相較于傳統手術方式，機器人輔助腹腔鏡肝切除術具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，受到廣大患者和醫生的青睞[1]。盡管手術技術不斷改進，但術后患者的胃腸功能恢復仍是一個亟待解決的問題。胃腸功能恢復是術后康復的重要環節，直接關系到患者的營養攝入、生活質量以及康復進程[2]。加速康復外科理念旨在通過一系列圍手術期優化措施，減少手術應激反應，促進患者快速康復[3]。腸內營養作為加速康復外科的重要組成部分，能夠直接為腸道提供營養支持，維護腸道屏障功能，促進腸道蠕動，有助于患者術后胃腸功能的恢復[4]。本研究旨在探討加速康復外科聯合腸內營養對機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者術后胃腸功能恢復的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2023年6月

于空軍軍醫大學第二附屬醫院收治的108例機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者實施前瞻性研究，按隨機數字表法將其分為研究組（n=54，實施加速康復外科+腸內營養）與對照組（n=54，實施常規護理+腸內營養）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。納入標準：①經病理診斷為肝癌，且行機器人輔助腹腔鏡肝切除術治療，預計生存期≥6個月；②年齡18～80歲；③患者與家屬均知情同意，且相關資料完整。排除標準：①癌細胞轉移者（從發生腫瘤性病變的原發部位，通過不同的途徑轉移到身體的其他部位）；②存在其他重要臟器功能不全者；③存在腹部放射治療史或腹部手術史；④術前存在胃腸道功能障礙者；⑤原發精神疾病者；⑥免疫功能疾病者。本研究已獲得倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者實施常規護理聯合腸內營養。

1.2.1.1 常規護理：①術前宣教。向患者和家屬詳細介紹手術過程、可能的風險和術后恢復過程，減輕其焦慮和恐懼。同時，解釋腸內營養的重要性和方法。②術前準備。協助患者完成必要的術前檢查，如心電圖、血常規、肝腎功能等。確保患者在術前有良好的營養狀況，必要時進行適當的營養支持。③圍手術期護理。在手術過程中，密切監測患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸等。術后要密切觀察患者的恢復情況，包括傷口情況、引流情況等。

1.2.1.2 腸內營養：①營養評估。在術前對患者進行全面的營養評估，了解患者的營養狀況和需求。②營養計劃制定。根據患者的營養評估結果，制定個性化的腸內營養計劃。計劃應包括營養素的種類、數量、比例和攝入時間等。③營養實施。在術后早期，通過鼻飼管或胃管進行腸內營養。在營養實施過程中，要密切監測患者的耐受情況，及時調整營養計劃。④營養監測。定期監測患者的營養狀況，如體重、白蛋白、前白蛋白等指標。根據監測結果，及時調整營養計劃，確保患者獲得足夠的營養支持。此外，如出現短期腸內營養不耐受，加用腸外營養。

1.2.2 研究組 患者實施加速康復外科[5]聯合腸內營養。腸內營養實施同對照組。

1.2.2.1 術前準備：①健康宣教。對患者進行詳細的術前宣教，解釋加速康復外科和腸內營養的重要性，以及可能帶來的益處，增加患者的配合度和信心。②營養評估。評估患者的營養狀況，確定是否需要術前營養支持。對于營養不良的患者，提前進行腸內營養補充，改善營養狀態。

③心理干預。緩解患者的術前焦慮情緒，通過心理疏導和放松訓練，幫助患者保持平穩的心態。

1.2.2.2 術中管理：①優化麻醉。采用多模式麻醉，減少麻醉藥物的使用量，縮短麻醉時間，降低術后麻醉相關并發癥。②微創操作。利用機器人輔助腹腔鏡技術進行精細操作，減少手術創傷，保護周圍組織和器官。③液體管理。術中精確控制液體輸入量，避免液體過載，減輕術后水腫和心肺負擔。

1.2.2.3 術后康復：①早期活動。鼓勵患者在術后盡早下床活動，促進腸道蠕動和血液循環，預防深靜脈血栓的形成。②疼痛控制。采用多模式鎮痛方案，確保患者術后疼痛得到有效控制，提高舒適度。

1.2.2.4 出院指導：在患者出院前，提供詳細的出院指導，包括飲食建議、活動安排、定期隨訪等，確保患者在家中能夠繼續進行有效的康復和營養支持。

1.3 觀察指標 ①胃腸功能恢復指標，包含腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、肛門排便時間、術后惡心嘔吐發生率（術后至出院期間）、術后腸梗阻發生率（術后至出院期間）、術后48 h內存在腹脹率。②營養指標：術前及術后7 d抽取患者外周靜脈血，使用全自動生化分析儀檢測球蛋白、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白。

③胃腸道激素：分別于術前、術后3 d及術后7 d采集患者3 mL靜脈血，使用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定胃動素、胃泌素水平。④生命質量：分別于術前、術后1個月采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30 Scale，EORTC QLQ-C30）[6]評估。包含功能領域（認知、角色、情感、軀體、社會）、癥狀領域（惡心嘔吐、疼痛、疲倦）、單測項目（腹瀉情況、便秘情況、失眠狀況、食欲、呼吸、經濟狀況）、總體健康狀況。使用極差化方法將粗分轉為標準得分，各領域標準得分0～100分，總體健康狀況、功能領域評分越高，生命質量越好，單測項目、癥狀領域評分越低，生命質量越好。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料用例數（百分比）[n（%）]表示，行 χ2檢驗；正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗、重復測量。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃腸功能恢復指標 相較于對照組，研究組患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、肛門排便時間更短，術后惡心嘔吐發生率、術后腸梗阻發生率、術后48 h內存在腹脹率均更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 胃腸道激素水平 重復測量顯示，兩組患者胃動素、胃泌素的時點、組間、交互比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。相較于術前，術后3 d、術后7 d兩組患者胃動素、胃泌素均降低（Plt;0.05），但研究組患者均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 營養指標 相較于術前，術后7 d對照組患者球蛋白、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白均降低（Plt;0.05），但研究組患者均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 生活質量 相較于術前，出院后1個月兩組患者功能領域、總體健康均升高，癥狀領域、單測項目均降低（Plt;0.05），但研究組患者均優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

對于機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者，由于手術創傷大、術中出血多、術后禁食時間長等原因，容易導致患者術后營養不良、免疫功能下降、感染風險增加等問題。因此，早期腸內營養支持治療有助于補充患者所需的營養物質，提高機體免疫力和抗感染能力，促進患者康復。加速康復外科理念則強調在圍手術期中優化患者的處理措施，減少不必要的應激和損傷。在這一理念指導下，早期腸內營養支持治療被認為是機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者圍手術期管理的重要組成部分。通過早期腸內營養支持治療，可以提供足夠的熱量和蛋白質等營養物質，滿足患者機體的需求，減少術后感染等并發癥的發生，加速患者的康復進程[7-8]。

本研究結果顯示加速康復外科聯合腸內營養在機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者中的應用，相比常規護理聯合腸內營養，可以顯著縮短腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和肛門排便時間，同時降低患者術后惡心嘔吐發生率、術后腸梗阻發生率和術后48 h腹脹率，與杜佳等人[9]研究結果相符。這主要歸因于加速康復外科的多模式綜合干預措施，包括術前宣教、營養支持、優化麻醉管理、減少手術應激、預防術后惡心嘔吐、早期進食與活動以及出院指導等。具體來說，加速康復外科通過一系列措施減輕患者手術應激反應，促進胃腸功能恢復，縮短腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間和肛門排便時間。這有助于患者更早地開始腸內營養，促進傷口愈合和身體康復。同時，加速康復外科還能降低術后惡心嘔吐發生率，這可能與優化麻醉管理、預防用藥以及早期進食等因素有關。此外，通過減少手術應激和優化術后管理，加速康復外科還能降低術后腸梗阻發生率和術后48 h腹脹率，進一步提高患者的生活質量。對照組實施常規護理聯合腸內營養后，出現6例術后腸梗阻的原因在于術后傷口愈合不良或長期臥床休息可能導致腸道粘連，進而形成腸梗阻，腹腔內出血形成的血腫可能壓迫鄰近的腸管，導致腸壁血液循環受阻，引發腸梗阻，均為輕度。采取禁食、胃腸減壓等非手術方法，通過熱敷腹部均改善。對于這6例出現術后腸梗阻的患者，在腸梗阻未解除之前，應暫停腸內營養支持，改為腸外營養支持，確保患者營養攝入，待腸梗阻癥狀緩解或解除后，再逐步過渡到腸內營養支持。

本研究重復測量結果顯示，兩組患者胃動素、胃泌素的時點、組間、交互比較，差異有統計學意義。相較于術前，術后3 d、術后7 d兩組患者胃動素、胃泌素均降低，但研究組患者均高于對照組。提示加速康復外科聯合腸內營養應用于機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者可有效促進術后胃腸功能恢復，與章勤等人[10]研究結果一致。分析原因為：①加速康復外科理念強調圍手術期的整體優化管理，通過減少手術應激、優化麻醉和鎮痛、早期下床活動等措施，促進患者康復。這些措施能夠減輕患者的身體和心理負擔，降低術后并發癥的發生率，從而為胃腸功能的恢復創造有利條件。②腸內營養支持在術后早期即開始實施，為患者提供必要的營養底物，維護腸道黏膜的完整性和功能，促進腸道蠕動。相比于常規護理中的延遲進食或僅依賴靜脈營養，早期腸內營養能夠更快地恢復腸道功能，減少腸道細菌移位和感染的風險[11-12]。③加速康復外科聯合腸內營養還能夠改善患者的營養狀態，提高機體的免疫力和抵抗力，進一步促進術后康復。良好的營養狀態有利于胃腸道組織的修復和再生，加速胃腸功能的恢復過程。

本研究結果顯示，相較于術前，術后7 d對照組患者球蛋白、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白均降低，但研究組均高于對照組。表明加速康復外科聯合腸內營養應用于機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者，可有效改善營養指標。原因可能是加速康復外科聯合腸內營養可以改善患者的營養狀況。術前通過營養支持可以改善患者的營養不良狀況，提高患者對手術的耐受性。術后腸內營養可以提供充足的營養物質，滿足患者的營養需求，促進傷口愈合和身體恢復[13]。另外，加速康復外科聯合腸內營養還可以提高患者免疫力。營養不良會影響患者的免疫功能，增加感染的風險。通過腸內營養支持，可以改善患者的營養狀況，提高免疫力，減少感染。此外，本研究結果顯示相較于術前，出院后1個月兩組患者功能領域、總體健康均升高，癥狀領域、單測項目均降低，但研究組患者均優于對照組。說明加速康復外科聯合腸內營養應用于機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者，可有效提高生活質量，與楊秀娟等人[14]研究報道相符。這主要是因為在機器人輔助腹腔鏡肝切除術后的康復階段，患者往往面臨營養攝入不足的問題。加速康復外科理念強調在圍手術期采取一系列措施，以促進患者的快速康復。其中，腸內營養作為重要的營養支持手段，能夠滿足患者的營養需求，促進傷口愈合和身體機能的恢復。此外，腸內營養還有助于維持患者的免疫功能和代謝平衡，減少感染等并發癥的發生。通過合理的腸內營養支持，患者的身體狀況得到改善，精神狀態也得到提升，從而有助于提高其生活質量[15]。

綜上所述，加速康復外科聯合腸內營養應用于機器人輔助腹腔鏡肝切除術患者可有效促進術后胃腸功能恢復，改善營養指標，提高生活質量。但本研究同樣還存在一定的局限性，例如樣本量不足，可以納入更多的樣本進行研究，且還可以加入更新的臨床指標進行分析，在今后針對這些問題做出改進，為臨床提供

更多資料。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：陳輝容、臧莉負責設計論文框架，起草論文；張戰勝、陳萌負責實驗操作，研究過程的實施；陳萌負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；陳輝容、張戰勝、陳萌負責論文修改；陳輝容、陳萌負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最終定稿。

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編輯：趙敏