項(xiàng)目質(zhì)控聯(lián)合口訣法管理措施預(yù)防達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷的效果

摘 要 目的：探索項(xiàng)目質(zhì)控聯(lián)合口訣法管理措施預(yù)防達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷（IAPI）的效果。方法：采用便利抽樣法選取2021年6月—2023年5月于聊城市人民醫(yī)院行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的344例患者為研究對(duì)象，將2021年6月—2022年5月未采用項(xiàng)目質(zhì)控聯(lián)合口訣法管理措施的158名患者設(shè)為對(duì)照組，將2022年6月—2023年5月采用項(xiàng)目質(zhì)控聯(lián)合口訣法管理措施的186名患者設(shè)為觀察組。觀察組成立醫(yī)師-手術(shù)室-蘇醒室管理團(tuán)隊(duì)，將“降低達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)IAPI發(fā)生率”作為項(xiàng)目納入質(zhì)控管理，團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)，自擬“一看、二定、三查、四準(zhǔn)、五巡”的口訣落實(shí)IAPI防護(hù)。比較兩組患者IAPI發(fā)生率，項(xiàng)目開(kāi)展后IAPI預(yù)防措施落實(shí)正確率及團(tuán)隊(duì)滿(mǎn)意度。結(jié)果：觀察組IAPI發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），項(xiàng)目開(kāi)展后預(yù)防措施落實(shí)正確率逐月升高，團(tuán)隊(duì)對(duì)管理結(jié)果滿(mǎn)意。結(jié)論：采用項(xiàng)目質(zhì)控聯(lián)合口訣法管理措施可明顯降低達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)患者IAPI的發(fā)生率，提高手術(shù)室護(hù)士的認(rèn)知及IAPI預(yù)防措施正確率。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機(jī)器人；術(shù)中獲得性壓力性損傷；質(zhì)量控制；口訣管理

中圖分類(lèi)號(hào) R612 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）06-1211-06

Effect of project quality control combined with formula management measures on the prevention of intraoperative acquired press injury in patients undergoing Da Vinci robot-assisted surgery

XIAO Yan， CHEN Xueli， SHI Yanlei， YAN Lihua， WANG Fei

（Operating Room， Liaocheng People’Hospital， Liaocheng 252000， China）

Abstract Objective： To explore the effect of project quality control combined management measures in the prevention of intraoperative acquired pressure injury （IAPI） in patients undergoing Da Vinci robot-assisted surgery. Methods： A total of 344 patients who underwent Da Vinci robot-assisted surgery in Liaocheng People’s Hospital were selected using convenience sampling method. 158 patients who underwent Da Vinci robot-assisted surgery from June 2021 to May 2022 without performing project quality control combined with formula management measures were set as the control group， and 186 patients from June 2022 to May 2023 who performed the improved management measures were set as the observation group. A physician-operating room-postanesthesia care unit（PACU）management team was established in the observation group. The project of Reducing the Incidence of IAPI in Da Vinci Robot-assisted Surgery was included in quality control management. Through intensive training， team members designed the method of Look-Determination-Check-Precision-Inspection to prevent IAPI. The incidence rate of IAPI in the two groups of patients， the improvement rate of IAPI preventive measures and team satisfaction after the preventive measures being carried out were compared. Results： The incidence rate of IAPI in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The improvement rate of preventing measures increased month by month after project quality control combined with formula management measures being performed， and the team was satisfied with the management results. Conclusion： Application of project quality control combined management measures in Da Vinci robot-assisted surgery can significantly reduce the incidence rate of IAPI， improve the cognition of operating room nurses and improve the correct rate of IAPI preventing measures.

Key words Surgical Robot; Intraoperative Acquired Pressure Injury; Quality Control; Formula Management

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的蓬勃發(fā)展，強(qiáng)制性手術(shù)體位的擺放方式越來(lái)越多[1]。與普通腔鏡手術(shù)比較，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)因機(jī)械臂擺動(dòng)、底座占位、器械特殊性等原因?qū)κ中g(shù)體位要求更高，機(jī)械臂對(duì)接后禁止調(diào)動(dòng)手術(shù)床，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域受力點(diǎn)皮膚持續(xù)受壓，術(shù)中獲得性壓力性損傷（Intraoperative Acquired Pressure Injury，IAPI）時(shí)有發(fā)生[2-3]。IAPI指術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的與術(shù)中體位相關(guān)的皮膚及皮下軟組織損傷[4]。研究表明，手術(shù)時(shí)間一旦超過(guò)180 min，IAPI的發(fā)生率可高達(dá)8.5%[5]。IAPI通常會(huì)增加患者的疼痛與心理壓力，也會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增加[6]。

同時(shí)，IAPI的發(fā)生率亦是衡量手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[7]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于預(yù)防IAPI的文獻(xiàn)眾多，但缺乏達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)相關(guān)研究。陸彤等人[8]的報(bào)道表明，如操作不當(dāng)，機(jī)器人手術(shù)僅器械相關(guān)性壓力性損傷即可達(dá)7%。本院2021年6月—2022年5月達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)IAPI發(fā)生率為13.29%，為降低該發(fā)生率，本科室于2022年6月將“降低達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)IAPI發(fā)生率”作為質(zhì)控項(xiàng)目，并聯(lián)合口訣管理法以預(yù)防IAPI的發(fā)生。口訣法是通過(guò)對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的反復(fù)學(xué)習(xí)和再加工，將重點(diǎn)內(nèi)容變繁為簡(jiǎn)，并匯成口訣，以方便記憶與操作[9]。該管理方案實(shí)施后，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2021年6月—2023年5月于聊城市人民醫(yī)院行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的344例患者為研究對(duì)象，將2021年6月—2022年5月未采用項(xiàng)目質(zhì)控聯(lián)合口訣法管理措施的158名患者設(shè)為對(duì)照組，將2022年6月—2023年5月采用該管理措施的186名患者設(shè)為觀察組。患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受胸腹腔手術(shù)治療；②術(shù)前無(wú)壓力性損傷發(fā)生；③手術(shù)如期完成且機(jī)械臂接機(jī)時(shí)長(zhǎng)≥2 h；④患者資料齊全，滿(mǎn)足研究要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前受壓部位皮膚已有破損或瘢痕者；②患有皮膚病，皮膚不易觀察者；③糖尿病患者。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械臂接機(jī)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)體位、術(shù)前蛋白水平、麻醉分級(jí)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)器人手術(shù)組護(hù)理人員組成 本手術(shù)組護(hù)理人員共8名，均為本科學(xué)歷，護(hù)師以上職稱(chēng)，手術(shù)室工作5年以上，機(jī)器人輔助手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)1年以上。所有人員均赴北京或上海參加達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人國(guó)際臨床培訓(xùn)中心培訓(xùn)，獲得資格認(rèn)證后，方參與機(jī)器人手術(shù)配合。

1.2.2 對(duì)照組方法 實(shí)施常規(guī)IAPI預(yù)防措施，具體如下。①術(shù)前：機(jī)器人手術(shù)組護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視及健康宣教，介紹機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)越性、體位擺放方式及要求。②術(shù)中：備好體位擺放用具及自粘性軟聚硅酮泡沫敷料，患者入室后檢查皮膚并利用Braden量表[10]進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；針對(duì)高危患者，與家屬溝通并在患者皮膚受力點(diǎn)處粘貼泡沫敷料進(jìn)行預(yù)防；麻醉完成后手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同實(shí)施體位擺放，保持床單元平整干燥、體位標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，三通接頭處用夾棉紗包裹；術(shù)中做好低體溫預(yù)防，密切關(guān)注液體出入量，注意機(jī)械臂的擺位及活動(dòng)，防止壓傷患者肢體。③術(shù)后：體位復(fù)位后檢查患者受壓處皮膚情況，發(fā)生IAPI時(shí)，及時(shí)完善圍術(shù)期交接單，做好后續(xù)交接和上報(bào)。

1.2.3 觀察組方法 實(shí)施項(xiàng)目質(zhì)控聯(lián)合口訣法管理的IAPI預(yù)防措施。

1.2.3.1 模式構(gòu)建：①成立手術(shù)醫(yī)師-手術(shù)室護(hù)士-蘇醒室護(hù)士IAPI預(yù)防管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包含手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、機(jī)器人專(zhuān)科組長(zhǎng)及組員、蘇醒室護(hù)士及機(jī)器人手術(shù)醫(yī)師。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各專(zhuān)科之間的工作協(xié)調(diào)和環(huán)節(jié)把控，組織項(xiàng)目培訓(xùn)、推進(jìn)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)工作落實(shí)、數(shù)據(jù)收集、術(shù)后患者追蹤、流程督導(dǎo)和質(zhì)量控制；組員負(fù)責(zé)患者評(píng)估及防護(hù)措施實(shí)施；蘇醒室護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉恢復(fù)期間受壓部位皮膚觀察、持續(xù)壓力分散，并與病房護(hù)士有效溝通。團(tuán)隊(duì)建立小組微信群，以便及時(shí)溝通患者資料及皮膚狀況。②團(tuán)隊(duì)將“降低達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)IAPI發(fā)生率”作為質(zhì)控項(xiàng)目納入科室管理，機(jī)器人手術(shù)IAPI發(fā)生率＝機(jī)器人手術(shù)患者IAPI發(fā)生例數(shù)/同期機(jī)器人手術(shù)總例數(shù)×100%。③團(tuán)隊(duì)通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外IAPI相關(guān)文獻(xiàn)，并通過(guò)中華護(hù)理學(xué)會(huì)線上及線下會(huì)議進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)關(guān)注“墨墨守護(hù)”“URGO優(yōu)格”“Arjo安究”等微信公眾號(hào)，并通過(guò)與外院（團(tuán)隊(duì)）交流等方式強(qiáng)化培訓(xùn)，構(gòu)建基于機(jī)器人圍手術(shù)期全流程護(hù)理管理方案。經(jīng)過(guò)全體成員討論，建立機(jī)器人患者IAPI預(yù)防管理項(xiàng)目質(zhì)控聯(lián)合口訣法管理模式。

1.2.3.2 項(xiàng)目質(zhì)控管理：①團(tuán)隊(duì)結(jié)合北京護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專(zhuān)委會(huì)發(fā)布的《術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》[11]及高興蓮等人[12]發(fā)表的《術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的編制及信效度檢驗(yàn)》，修訂《術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》。術(shù)前及術(shù)中對(duì)于IAPI高危患者（術(shù)前量表評(píng)分gt;14分，術(shù)中評(píng)分gt;12分），由巡回護(hù)士在醫(yī)院信息平臺(tái)進(jìn)行壓力性損傷預(yù)申報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核；術(shù)畢對(duì)于已發(fā)生IAPI的患者，巡回護(hù)士在系統(tǒng)中詳細(xì)描述皮膚部位、面積及各環(huán)節(jié)采取的相應(yīng)措施，并拍照留底發(fā)布于微信群，以便下游護(hù)士動(dòng)態(tài)掌握患者的皮膚狀況及后續(xù)治療方案。術(shù)后1 d（Ⅰ期損傷）或3 d（Ⅱ期及以上損傷）由護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)和巡回護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)檢查并記錄。②制作《機(jī)器人手術(shù)患者IAPI預(yù)防正確率查檢表》，所有機(jī)器人手術(shù)均由專(zhuān)科組長(zhǎng)進(jìn)行IAPI質(zhì)控查檢，以保證量化標(biāo)準(zhǔn)的一致性。IAPI預(yù)防正確率＝IAPI預(yù)防正確的患者例數(shù)/同期抽樣患者總例數(shù)×100%。查檢完畢，將結(jié)果錄入信息系統(tǒng)，月末自動(dòng)生成質(zhì)量報(bào)告，團(tuán)隊(duì)成員每月進(jìn)行質(zhì)控分析，針對(duì)不達(dá)標(biāo)條目，查找原因并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3.3 口訣法管理措施：本院常規(guī)開(kāi)展機(jī)器人輔助手術(shù)的科室包括泌尿外科、胃腸外科、肝膽外科、婦科、胸科及甲乳外科，因術(shù)式及手術(shù)體位變化多樣，導(dǎo)致IAPI的風(fēng)險(xiǎn)較為分散，存在于手術(shù)室護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)[13]。常規(guī)預(yù)防模式下團(tuán)隊(duì)人員難以對(duì)IAPI風(fēng)險(xiǎn)作出全面評(píng)估，并且預(yù)防措施很難全面落實(shí)。為此，團(tuán)隊(duì)成員自擬“一看、二定、三查、四準(zhǔn)、五巡”的口訣式管理方法并組織實(shí)施。①一看：查看病歷資料和皮膚狀況。患者入院后，主管醫(yī)師及時(shí)評(píng)估患者的皮膚及營(yíng)養(yǎng)情況，針對(duì)低蛋白血癥者給予營(yíng)養(yǎng)支持；手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)查看患者資料，記錄術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)，與手術(shù)醫(yī)師溝通預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和手術(shù)危險(xiǎn)因素，特別是機(jī)械臂連接時(shí)長(zhǎng)，以便制定個(gè)性化的預(yù)防方案。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，與家屬溝通并簽署告知書(shū)，備好泡沫敷料、賽膚潤(rùn)液體敷料、硅膠墊、變溫毯、夾棉紗等防護(hù)用品。②二定：確定手術(shù)體位、用物及皮膚保護(hù)部位。患者入室前，手術(shù)床上鋪?zhàn)儨靥海胧液筢t(yī)護(hù)麻三方核查，確定手術(shù)體位及擺放用物，麻醉實(shí)施前在皮膚受壓骨凸處粘貼泡沫敷料，特別是手術(shù)中心區(qū)域受力點(diǎn)部位先噴涂賽膚潤(rùn)液體敷料再粘貼泡沫敷料，體位擺放完畢，確認(rèn)頭部、足下有硅膠墊，充分進(jìn)行皮膚預(yù)防護(hù)。③三查：手術(shù)開(kāi)始前查、手術(shù)進(jìn)行中查、手術(shù)結(jié)束后查。手術(shù)開(kāi)始前查看床單是否平整、機(jī)械臂推車(chē)位置是否合適、手術(shù)體位固定是否牢固、三通接頭及氣管導(dǎo)管有無(wú)壓迫皮膚及黏膜、低體溫預(yù)防措施是否實(shí)施；術(shù)中機(jī)械臂對(duì)接前查看手術(shù)床角度是否調(diào)整到位、機(jī)械臂擺位時(shí)與患者身體距離是否合適（機(jī)械臂與患者身體距離至少8 cm）；

機(jī)械臂操作時(shí)器械是否置于患者軀體上，操作區(qū)域皮膚是否受到擠壓（機(jī)械臂連接鞘管與皮膚距離≥2 cm，機(jī)器人鏡頭及器械上下活動(dòng)時(shí)與皮膚距離≥5 cm，特別是腹膜外前列腺及膀胱手術(shù)更應(yīng)關(guān)注鏡頭是否壓迫頭面部與胸部）、沖洗切口時(shí)皮膚有無(wú)潮濕；手術(shù)結(jié)束后查看機(jī)械臂鞘管周?chē)⑦B接導(dǎo)線、器械操作處皮膚顏色及狀態(tài)，如有指壓變色的皮膚發(fā)紅則用賽膚潤(rùn)液體敷料進(jìn)行噴涂，解除壓力15 min后再次觀察，如發(fā)生IAPI應(yīng)據(jù)實(shí)記錄在IAPI評(píng)估表及圍術(shù)期交接單，與蘇醒室護(hù)士做好交接。④四準(zhǔn)：患者評(píng)估防控要準(zhǔn)、防護(hù)用物準(zhǔn)備要準(zhǔn)、受壓部位定位要準(zhǔn)、體位擺放計(jì)時(shí)要準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)實(shí)施個(gè)性化精準(zhǔn)防護(hù)，記錄手術(shù)體位開(kāi)始時(shí)間、機(jī)械臂連接時(shí)間，機(jī)械臂撤離后及時(shí)與醫(yī)師溝通，對(duì)患者體位進(jìn)行微調(diào)整以分散壓力。⑤五巡：巡視體位穩(wěn)定性、巡視手術(shù)區(qū)域外部皮膚、巡視機(jī)械臂擺動(dòng)及手術(shù)醫(yī)師操作、巡視患者外周循環(huán)及出入量、巡視核心體溫監(jiān)測(cè)數(shù)值。保證術(shù)中體位穩(wěn)定，防止非手術(shù)區(qū)皮膚暴露，避免手術(shù)醫(yī)師將器械及身體重力施壓予患者，密切觀察手術(shù)進(jìn)展，特別是機(jī)械臂連接期間的設(shè)備擺動(dòng)，在不影響操作的情況下每隔2小時(shí)抬高和減壓頭部、四肢等非手術(shù)區(qū)域，并保證外周循環(huán)穩(wěn)定及出入量相對(duì)平衡，開(kāi)啟變溫毯，根據(jù)術(shù)中情況予以綜合保溫，維持核心體溫在36 ℃以上。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者IAPI發(fā)生情況：術(shù)畢即刻觀察評(píng)估患者皮膚狀況，根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》[14]進(jìn)行損傷外觀分期，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑為Ⅰ期；皮膚變紫色或出現(xiàn)水泡、部分皮層缺損為Ⅱ期；根據(jù)王泠等人[15]發(fā)表的《器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防指南（2020版）》，將損傷來(lái)源區(qū)分為體位相關(guān)和器械相關(guān)。②項(xiàng)目開(kāi)展后IAPI預(yù)防措施落實(shí)正確率，根據(jù)每月項(xiàng)目質(zhì)控提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。③項(xiàng)目開(kāi)展后團(tuán)隊(duì)滿(mǎn)意度。采用自行設(shè)計(jì)的機(jī)器人手術(shù)IAPI管理滿(mǎn)意度問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷的信度為0.826，效度為0.817，問(wèn)卷內(nèi)容包括管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)成、培訓(xùn)模式、查檢表設(shè)計(jì)、查檢頻次、口訣適宜度、口訣執(zhí)行度、管理成效7個(gè)條目，每個(gè)條目均以0～10計(jì)分，分值越高表示團(tuán)隊(duì)成員滿(mǎn)意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IAPI發(fā)生情況 觀察組Ⅰ期體位及器械相關(guān)IAPI發(fā)生率和IAPI總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；雖然觀察組Ⅱ期IAPI的發(fā)生率為0，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.2 每月IAPI預(yù)防正確率 項(xiàng)目開(kāi)展后IAPI預(yù)防措施正確率逐月升高，至2023年4月上升至100%。因口訣法落實(shí)達(dá)成效果越來(lái)越成熟，5～7月正確率維持在100%。

2.3 團(tuán)隊(duì)滿(mǎn)意度 項(xiàng)目開(kāi)展后團(tuán)隊(duì)滿(mǎn)意度各條目得分如下：團(tuán)隊(duì)構(gòu)成（9.25±0.58）分、培訓(xùn)模式（9.12±0.44）分、查檢表設(shè)計(jì)（8.75±1.18）分、查檢頻次（7.25±1.28）分、口訣適宜度（9.35±0.75）分、口訣執(zhí)行度（9.45±0.55）分、管理成效10分，團(tuán)隊(duì)對(duì)管理模式較為滿(mǎn)意。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因其特有的優(yōu)點(diǎn)，在靈活性、穩(wěn)定性、微創(chuàng)性、舒適性等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[16-17]，已被越來(lái)越多地應(yīng)用于精度要求高、復(fù)雜性強(qiáng)的手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)為達(dá)到充分暴露手術(shù)野的目的，一般都需要將手術(shù)床的傾斜角度調(diào)整至最大限度，術(shù)中機(jī)器臂頻繁擺動(dòng)且接機(jī)過(guò)程中不能進(jìn)行體位調(diào)整，導(dǎo)致受力點(diǎn)皮膚壓強(qiáng)持續(xù)增加，特別是側(cè)臥折刀位及機(jī)械臂連接較久的全膀胱切除原位新膀胱術(shù)及胰十二指腸切除術(shù)，體位及器械相關(guān)壓力性損傷時(shí)有發(fā)生[8]。如側(cè)臥折刀位造成股骨轉(zhuǎn)子處、外踝處皮膚損傷；頭低仰臥位及截石位造成枕部、肩部、骶尾部損傷；盆腔筋膜外手術(shù)因機(jī)械臂擺動(dòng)造成面部器械相關(guān)性損傷。本研究對(duì)照組的9例Ⅰ期壓力性損傷分別為頭低仰臥位的膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)造成的骶尾部損傷1例、肩部損傷1例；頭高足低仰臥位的胰十二指腸切除術(shù)造成的骶尾部損傷1例、足跟部損傷1例；側(cè)臥折刀位的腎部分和半尿路手術(shù)造成的損傷各1例；截石位的直腸癌手術(shù)造成的損傷1例；宮頸癌手術(shù)造成的損傷2例。7例器械相關(guān)壓力性損傷分別為鏡頭擺動(dòng)造成的鼻尖部損傷1例、前胸部損傷2例、鞘管卡位處皮膚損傷2例、腿部損傷1例、指脈氧夾持處損傷1例。如果手術(shù)室護(hù)士IAPI預(yù)防措施落實(shí)不規(guī)范、體位安置不標(biāo)準(zhǔn)，不僅會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程，還可能會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如皮膚完整性受損、神經(jīng)肌肉損傷、下肢深靜脈血栓形成等，給患者增加不必要的痛苦和花費(fèi)[18]。因此，機(jī)器人手術(shù)中正確預(yù)防IAPI、合理安置手術(shù)體位是專(zhuān)業(yè)組護(hù)士應(yīng)具備的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。如何提升護(hù)士對(duì)IAPI的認(rèn)知和防護(hù)水平，制定有效的預(yù)防流程與措施，是提高機(jī)器人輔助手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于IAPI的研究主要集中在術(shù)前預(yù)防與術(shù)中控制方面[19-23]，對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)中預(yù)防IAPI的相關(guān)研究資料不足，患者圍術(shù)期皮膚管理缺乏連續(xù)性和整體性，且手術(shù)室、蘇醒室與病房對(duì)于患者皮膚交接多局限于發(fā)生問(wèn)題的皮膚，不利于IAPI的全程、全面管理[24]。為降低機(jī)器人輔助手術(shù)中IAPI的發(fā)生率，本院特成立項(xiàng)目管理小組，通過(guò)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及討論，將“降低達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)IAPI發(fā)生率”作為質(zhì)控項(xiàng)目，修訂《術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》，制作《機(jī)器人手術(shù)患者IAPI預(yù)防正確率查檢表》以便工作開(kāi)展。團(tuán)隊(duì)構(gòu)成包括手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室、蘇醒室等多個(gè)部門(mén)醫(yī)護(hù)成員，團(tuán)隊(duì)間團(tuán)結(jié)協(xié)作，相互監(jiān)督與激勵(lì)，既保證了質(zhì)控項(xiàng)目干預(yù)的有效性，又保證了各環(huán)節(jié)的持續(xù)性與統(tǒng)一性，達(dá)到多維度、多學(xué)科管理的目的。本項(xiàng)目實(shí)施后，觀察組Ⅰ期和總IAPI發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且無(wú)Ⅱ期及器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生，說(shuō)明該項(xiàng)目改進(jìn)得當(dāng)，措施有效。針對(duì)手術(shù)復(fù)雜、機(jī)械臂接機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，在進(jìn)行機(jī)器人輔助手術(shù)操作時(shí)雖然不能進(jìn)行體位微調(diào)整，但在手術(shù)許可的情況下，適時(shí)（2小時(shí)/次）抬高或活動(dòng)手術(shù)區(qū)域頭部、四肢等部位是非常必要的。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中還應(yīng)密切觀察機(jī)械臂推車(chē)的對(duì)接、鏡頭臂的擺動(dòng)、頭低位時(shí)氣管導(dǎo)管的擺放位置，防止器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生[25]。另外，采取相應(yīng)的保溫措施以及維持循環(huán)的穩(wěn)定也非常重要。

IAPI的有效評(píng)估、組織和落實(shí)與手術(shù)室護(hù)士的認(rèn)知及管理意識(shí)息息相關(guān)。專(zhuān)科組長(zhǎng)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)于措施落實(shí)不到位者及時(shí)指出問(wèn)題并給出正確、全面的指導(dǎo)，強(qiáng)化了護(hù)士操作的自主性與獨(dú)立性，使其形成標(biāo)準(zhǔn)化習(xí)慣性行為并延續(xù)至下一步的手術(shù)操作[26]。團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)質(zhì)控分析和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)化了手術(shù)室護(hù)士對(duì)IAPI評(píng)估的精準(zhǔn)性和預(yù)防措施落實(shí)的正確性，提升了護(hù)士對(duì)IAPI的認(rèn)知水平、預(yù)防與重視程度。本研究中，項(xiàng)目開(kāi)展后，2022年6月—2023年3月IAPI預(yù)防措施落實(shí)正確率逐步升高，2023年4月—2023年7月正確率維持在100%，說(shuō)明項(xiàng)目開(kāi)展效果良好，也進(jìn)一步驗(yàn)證了時(shí)間對(duì)正性行為習(xí)慣培養(yǎng)的重要性[26]。

本項(xiàng)目滿(mǎn)意度問(wèn)卷內(nèi)容包括管理團(tuán)隊(duì)構(gòu)成、培訓(xùn)模式、查檢表設(shè)計(jì)、查檢頻次、口訣適宜度、口訣執(zhí)行度、管理成效7個(gè)條目。查檢頻次得分較低，分析為IAPI預(yù)防正確率達(dá)到高位時(shí)，說(shuō)明手術(shù)間護(hù)士已形成正性操作習(xí)慣和行為，過(guò)于頻繁的查檢可能會(huì)干擾其正常的工作秩序，管理者應(yīng)予以重視；查檢表設(shè)計(jì)得分次低，分析為表格應(yīng)根據(jù)手術(shù)需求不斷完善與更新，以進(jìn)一步提升信度與效度；團(tuán)隊(duì)構(gòu)成、培訓(xùn)模式、口訣適宜度、口訣執(zhí)行度得分良好，說(shuō)明團(tuán)隊(duì)構(gòu)成人數(shù)適宜，培訓(xùn)方法得當(dāng)，自擬的數(shù)字口訣易于理解、操作和落實(shí)，整個(gè)項(xiàng)目管理成效顯著，得到團(tuán)隊(duì)成員滿(mǎn)分好評(píng)，也為下一步的項(xiàng)目管理提供了信心與動(dòng)力。

4 結(jié)論

項(xiàng)目質(zhì)控聯(lián)合口訣法管理應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)，能夠降低IAPI的發(fā)生率，減輕患者的住院費(fèi)用，加快術(shù)后康復(fù)，增加了手術(shù)室、蘇醒室與病房醫(yī)護(hù)間的交流與學(xué)習(xí)，提高了護(hù)士對(duì)IAPI的認(rèn)知和預(yù)防水平。通過(guò)質(zhì)控查檢做到管理有據(jù)可依，自擬口訣易于理解，操作可行，可以持續(xù)監(jiān)督與改進(jìn)IAPI預(yù)防效果，實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)器人輔助手術(shù)全程、全面、動(dòng)態(tài)、有序的IAPI預(yù)防與管理。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：肖巖負(fù)責(zé)文章撰寫(xiě)；陳雪莉負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌，環(huán)節(jié)質(zhì)控及文章修改潤(rùn)色；史艷蕾負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施；閆麗華負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；王飛負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

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編輯：劉靜凱