類風濕關節炎患者睡眠障礙中醫證型特征及影響因素分析

何曉芳　韋尼

【摘 要】目的：分析并探討類風濕關節炎（RA）患者睡眠障礙中醫證型特點以及相關影響因素。方法：將125例RA患者按照睡眠障礙診斷標準分為RA睡眠障礙組與RA非睡眠障礙組。收集2組RA患者性別、年齡、病程等一般資料，同時進行中醫辨證分型、睡眠質量評估、疾病活動度評價、功能狀況以及焦慮抑郁狀態評估，并對所收集的相關數據進行統計分析。結果：125例RA患者中，RA睡眠障礙組77例（61.60%），RA非睡眠障礙組48例（38.40%）。RA睡眠障礙組平均年齡顯著大于RA非睡眠障礙組（P < 0.05），其中RA睡眠障礙組在45～59歲以及≥60歲這2個年齡段的患者數顯著多于RA非睡眠障礙組（P < 0.05）。RA睡眠障礙組痰瘀痹阻證、風濕痹阻證人數顯著多于RA非睡眠障礙組（P < 0.05）。與RA非睡眠障礙組比較，RA睡眠障礙組匹茲堡睡眠質量指數評分、DAS28-CRP評分、健康評估問卷評分、焦慮抑郁量表（HADs）評分、HADs-焦慮狀態及HADs-抑郁狀態評分更高（P < 0.05）。2組患者在性別、病程、疼痛視覺模擬評分法評分，以及血清紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。結論：睡眠障礙是RA患者常見的并發癥，尤其以45歲及以上年齡段患者更為多見，而痰瘀痹阻證、風濕痹阻證是合并睡眠障礙RA患者的主要中醫證型。與RA非睡眠障礙患者相比，RA睡眠障礙患者疾病活動度更高，整體功能狀況更差，且伴發焦慮抑郁狀態的風險更高。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；睡眠障礙；中醫證型；痰瘀痹阻證；風濕痹阻證

Analysis of TCM Syndrome Characteristics and Influencing Factors of Sleep Disorders in Patients with Rheumatoid ArthritisHE Xiao-fang，WEI Ni

【ABSTRACT】Objective：To analyze and explore the TCM characteristics of sleep disorders in patients with rheumatoid arthritis（RA）and related influencing factors.Methods：One hundred and twenty-five RA

patients were divided into an RA sleep disorder group and an RA non-sleep disorder group according to the diagnostic criteria for sleep disorders.General information on the gender，age，and course of disease of both groups of RA patients was collected.TCM syndrome differentiation and classification，sleep quality evaluation，disease activity evaluation，functional status，anxiety and depression status evaluation，and statistical analysis on the collected relevant data were conducted.Results：Among 125 RA patients，there were 77 cases（61.60%）in the RA sleep disorder group and 48 cases（38.40%）in the RA non-sleep disorder group.The average age of the RA sleep disorder group was significantly higher than that of the RA non-sleep disorder group（P < 0.05），with the RA sleep disorder group having significantly more patients in the age groups of?45～59 years and more than 60 years old than the RA non-sleep disorder group（P < 0.05）.The number of patients?in the RA sleep disorder group with phlegm?stasis obstruction syndrome and rheumatic obstruction syndrome was significantly higher than that in the RA non-sleep disorder group（P < 0.05）.Compared with the RA non-sleep disorder group，the RA sleep disorder group had higher Pittsburgh Sleep Quality Index scores，DAS28-CRP scores，Health Assessment Questionnaire scores，HADs scores，HADs-anxiety state，and HADs-depression state scores（P < 0.05）.There was no statistically significant difference（P > 0.05）between the two groups of patients in terms of gender，disease course，pain visual simulation evaluation score，as well as serum red blood cell sedimentation rate，C-reactive protein，and rheumatoid factor levels.Conclusion：Sleep disorders are a common complication in RA patients，especially in patients aged 45 and?above.Phlegm stasis obstruction syndrome and rheumatic obstruction syndrome are the main TCM syndromes of RA patients with combined sleep disorders.Compared with non-sleep disorder patients with RA，RA sleep disorder patients have higher disease activity，poorer overall functional status，and a higher risk of accompanying anxiety and depression.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;sleep disorders;TCM syndrome types;phlegm stasis obstruction syndrome;rheumatic obstruction syndrome

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵襲性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的全身性自身免疫病，除了造成關節強直、畸形以及呼吸系統、血液系統、神經系統等多系統損害外，還可導致焦慮、抑郁、睡眠障礙等一系列并發癥，嚴重影響患者的生活質量［1］。近年來，由RA引發的睡眠障礙問題已經受到越來越多的學者關注。臨床上單純使用鎮靜助眠類西藥雖可暫時改善睡眠狀態，但長期療效不佳，且存在諸多不良反應［2］。中醫藥治療RA患者睡眠障礙效果顯著，但目前相關研究較少，已發表文獻更多為中醫藥治療RA睡眠障礙療效觀察或醫家經驗介紹。筆者通過觀察并評價RA患者睡眠質量狀況，分析RA患者睡眠障礙中醫辨證分型特點及相關影響因素，旨在對RA患者睡眠障礙進行早期識別診斷，提高中醫辨證分型準確性和臨床療效，改善患者生活質量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年1月至2021年12月在北京中醫藥大學東方醫院風濕科就診的門診及住院RA患者125例，其中男19例（15.20%），女106例（84.80%）；平均年齡（60.62±11.64）歲；平均病程（11.58±3.54）年。本研究通過北京中醫藥大學東方醫院臨床倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 按照2010年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）聯合頒布的RA分類標準［3］。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡18～75歲；③具有一定的獨立閱讀、理解書寫能力，能詳細敘述自身病情并完成問卷調查；④當前RA治療方案維持至少1個月；⑤所有受試者知情同意。

1.4 排除標準 ①合并有其他風濕病者，如強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、皮肌炎等；②排除原發病因可解釋的睡眠障礙，如惡性腫瘤、感染性疾病等，以及臨床診斷明確的一些疾病且持續存在引起的睡眠障礙，如甲狀腺功能亢進等；③妊娠及哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 分 組 參照美國睡眠醫學會主編的《國際睡眠障礙分類》（第3版ICSD-3）及《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》中的《睡眠障礙診斷標準》［4］，將125例RA患者分為RA睡眠障礙組77例（61.60%），RA非睡眠障礙組48例（38.40%）。

2.2 睡眠質量評估 采用目前國際上通用的匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）對2組RA患者睡眠質量進行評估。PSQI可評定近1個月的睡眠質量情況，具體評估內容包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物使用和日間功能障礙共7個條目，每個條目按0～3分計分，總分為0～21分，評分 > 5分提示存在睡眠障礙，得分越高說明睡眠質量越差。

2.3 中醫辨證分型 辨證分型由4位工作年限在5年以上、職稱至少為副主任醫師的醫生參照世界中醫藥學會聯合會與中華中醫藥學會2019年制訂的《國際中醫臨床實踐指南類風濕關節炎》中的辨證分型標準［5］，對2組RA患者進行中醫辨證分型，分為風濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡證、氣血兩虛證、肝腎不足證、氣陰兩虛證。

2.4 功能狀況評估 采用健康評估問卷（HAQ）對2組RA患者功能狀況進行評估。HAQ共8個問題，每個問題得分0～3分，得分越高提示功能狀況越差。

2.5 炎癥因子水平及疾病活動度評價 ①血清紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）水平：2組RA患者晨起空腹采血，檢測血清ESR、CRP及RF水平。②DAS28-CRP：對2組RA患者進行DAS28-CRP評分，其中DAS28-CRP≤2.6分為緩解期，2.6 < DAS28-CRP≤3.2分為低度活動期，3.2 < DAS28-CRP≤5.1分為中度活動期，DAS28-CRP > 5.1分為高度活動期。③關節疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）對2組RA患者的關節疼痛程度進行評估。0分表示無疼痛，10分為重度疼痛，評分越高提示疼痛程度越重。

2.6 焦慮抑郁狀態評估 采用醫院焦慮抑郁量表（HADs）對2組RA患者焦慮抑郁狀態進行評估。HADs包括焦慮和抑郁2個亞量表，共14個條目，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。在評分時，以8分為起點，即包括可疑及有癥狀者均為陽性。

2.7 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組患者性別、年齡、病程比較 在年齡方面，RA睡眠障礙組的（63.35±8.69）歲，顯著大于RA非睡眠障礙組的（56.30±13.68）歲，差異有統計學意義（P < 0.05）。其中，RA睡眠障礙組18～44歲0例，45～59歲23例，≥60歲54例；RA非睡眠障礙組18～44歲6例，45～59歲16例，≥60歲26例。RA睡眠障礙組在45～59歲及≥60歲這2個年齡段的患者數顯著多于RA非睡眠障礙組，差異有統計學意義（P < 0.05）。2組在性別、病程方面比較，差異無統計學意義

3.2 2組患者PSQI評分、HAQ評分比較 在PSQI評分、HAQ評分方面，RA睡眠障礙組均顯著高于RA非睡眠障礙組，差異有統計學意義

3.3 2組患者中醫證型分布比較 在中醫證型分布方面，RA睡眠障礙組痰瘀痹阻證、風濕痹阻證證型人數顯著多于RA非睡眠障礙組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3.4 2組患者DAS28-CRP評分、疼痛VAS評分以及血清ESR、CRP、RF水平比較 在疾病活動度方面，RA睡眠障礙組DAS28-CRP評分顯著高于RA非睡眠障礙組，差異有統計學意義（P < 0.05）。但2組在疼痛VAS評分以及血清ESR、CRP、RF水平方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3.5 2組患者焦慮抑郁狀態評估比較 在焦慮抑郁狀態評估方面，RA睡眠障礙組HADs、HADs-焦慮狀態及HADs-抑郁狀態評分均高于RA非睡眠障礙組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

4 討 論

4.1 RA患者睡眠障礙的臨床特點 睡眠障礙是RA患者普遍存在的并發癥之一，不僅受到越來越多的學者關注，同時也是患者在臨床診療過程中的主要訴求之一［6］。但目前對于導致RA患者出現睡眠障礙的發病機制仍不明確，在前期的研究中，筆者通過總結文獻發現，高疾病活動度、免疫系統紊亂、疲勞、某些抗風濕治療藥物的使用，以及社會心理因素都與RA患者睡眠障礙的發生有關［7］。現有研究顯示，RA患者伴發睡眠障礙的患病率為50%～75%［8］。本研究發現，RA睡眠障礙組共77例，占61.60%，這一研究結果與國內外學者關于RA患者睡眠障礙患病率的報道基本一致。在年齡方面，RA睡眠障礙組患者的平均年齡顯著高于RA非睡眠障礙組（P < 0.05）。通過進一步分析比較發現，RA睡眠障礙組在45～59歲和≥60歲2個階段人數顯著多于RA非睡眠障礙組（P < 0.05），提示臨床醫師應加強對45歲及以上年齡段RA患者睡眠質量的關注。我國學者也通過PSQI問卷調查了RA患者睡眠狀況及其影響因素，結果發現，睡眠障礙在老年、長病程及女性RA患者中更為明顯［9］。但本研究發現，2組RA患者在性別、病程方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。盡管本研究已經通過睡眠障礙診斷標準對所有RA患者進行了分組，但對其具體睡眠狀況仍缺少了解。鑒于此，本研究運用PSQI對2組RA患者睡眠質量進行評估，結果發現，RA睡眠障礙組患者PSQI平均（11.30±3.45）分，屬于嚴重睡眠障礙，顯著高于RA非睡眠障礙組患者的（3.65±1.26）分（P < 0.05）。國外學者發現，與其他風濕病相比，RA患者睡眠障礙患病率更高，整體睡眠質量更差［10］。我國學者也發現，RA患者比其他風濕病患者存在更多的睡眠問題以及更差的睡眠質量［11］。

4.2 RA患者睡眠障礙的中醫證型特征 本研究發現，RA睡眠障礙組痰瘀痹阻證、風濕痹阻證的患者人數多于RA非睡眠障礙組（P < 0.05）。還有學者發現，濕熱痹阻證也是睡眠障礙RA患者的主要證型之一［12］。本研究還觀察到，RA睡眠障礙組中濕熱痹阻證患者人數占患者總數的14.29%，但與RA非睡眠障礙組中同證型人數相比，差異無統計學意義（P > 0.05）。這可能與不同的研究所采用的RA中醫辨證分型標準不同以及本研究所納入樣本量不足有關。

《靈樞·營衛生會》從天人相應的角度闡明了營衛運行與人體覺醒的內在聯系。衛陽氣機向外主動升發，白天循行于陽經，陽氣充沛流暢，因此人體呈清醒狀態；夜晚氣機內斂，向內主靜，營陰循于陰經，衛陽內潛入營血，陽氣衰少，故人體安然入眠。《靈樞·邪客》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！币虼?，營衛失調被認為是睡眠障礙發生的重要原因，而營衛失調不僅是RA發病基礎，也是導致痰瘀的主要因素。婁多峰［13］認為，正虛是RA尪痹發病的前提條件，而營衛陰陽失衡是正虛的主要表現形式之一，日久可進一步造成臟腑功能虛衰，導致痰瘀的產生。痰瘀既是RA的致病因素，也是病情進展過程中關鍵病理產物。痰瘀痹阻肢體關節經脈，一方面，脈絡氣血運行不暢，不通則痛，可見肢體關節疼痛；另一方面，痰瘀為有形之邪，久郁化熱耗傷營血，導致機體陰陽失衡，陽盛陰虛，衛氣獨衛于外而營陰內虛，故誘發睡眠障礙?！稘健吩疲骸皻饨Y成痰，留蓄心包……睡臥不安?！闭J為痰濁擾心神可影響人體的睡眠狀態，而《醫林繩墨》也有“血亂而神明失常也”之說，清代醫家王清任則進一步總結認為“夜睡夢多，是血瘀”“夜不安者，將臥則起……此血府血瘀”，強調營衛氣血失調所形成的瘀血是導致睡眠障礙，尤其是頑固性睡眠障礙的重要原因，強調應當從瘀論治，但也要注意濕熱痹阻證RA患者合并睡眠障礙的可能?！端貑枴ば魑鍤馄分姓撌隽藘葻岷膫幯獙е滤哒系K的病機。心為神明之主，心脈氣血充足五臟神安，內熱耗傷心血而不能養心神，神機渙散發為不寐。清代醫家何夢瑤在《醫碥·不得臥》言：“臥屬陰、屬靜，陰虛有火則動擾，故心煩而不得臥也?！憋L寒濕等外邪侵入是RA發病的外因，邪氣久郁化熱，濕熱灼傷津液，損及筋骨關節，由此可見，熱邪傷陰是RA與睡眠障礙的共同病機。

4.3 RA患者睡眠障礙的影響因素 本研究選取DAS28-CPR評分、疼痛VAS評分以及血清ESR、CRP、RF水平作為RA疾病活動度的評估指標，結果發現，RA睡眠障礙組患者DAS28-CPR評分顯著高于RA非睡眠障礙組（P < 0.05）。目前認為，高疾病活動度是導致RA患者發生睡眠障礙的首要因素，病情高度活動所帶來的多關節腫痛、持續性晨僵、關節功能受限等癥狀可直接影響患者睡眠質量［14］。SARIYILDIZ等［15］則認為，高疾病活動度可作為RA患者出現睡眠障礙的預測因子。國外學者進一步發現，睡眠障礙可以通過激活核轉錄因子-κB導致調控炎癥因子的相關基因高表達，促進炎癥信號釋放，導致RA病情進展［16］。由此可見，高疾病活動度與睡眠障礙的關系是雙向且處于惡性循環之中，RA患者夜間常因病情活動所帶來的關節腫脹疼痛導致睡眠不佳，并最終出現睡眠障礙，而持續性睡眠障礙又可增強炎癥反應，導致病情難以控制。還有學者發現，疼痛VAS評分、血清ESR和CRP水平與RA患者睡眠障礙之間存在正相關性，但本研究并未發現這一特征。推測一方面可能與所納入的RA患者以60歲以上的老年人居多，而老年人群ESR可以出現生理性升高；另一方面所納入的部分RA患者雖然存在關節腫痛癥狀，但僅波及少數關節，尚不足以導致作為全身性炎癥水平反應的CRP升高。

此外，本研究還對2組患者的功能狀況以及焦慮抑郁狀態進行比較，結果發現，RA睡眠障礙組HAQ評分顯著高于RA非睡眠障礙組（P < 0.05），提示存在睡眠障礙的RA患者功能狀態更差。同時還有學者發現，高分值HAQ是RA患者伴發中度至重度睡眠呼吸暫停綜合征的重要危險因素［17］。本研究還發現，與RA非睡眠障礙組相比，RA睡眠障礙組HADs總評分、HADs-焦慮狀態評分、HADs-抑郁狀態評分均顯著升高（P < 0.05），提示存在睡眠障礙的RA患者更容易伴發焦慮抑郁情緒。HUGHES等［18］發現，睡眠障礙和焦慮抑郁在RA患者中普遍存在，共同構成患者日常生活中的非炎癥負擔。還有研究發現，焦慮抑郁狀態被認為是RA患者發生睡眠障礙的重要危險因素之一，情緒障礙的存在可引起RA患者就醫服藥依從性下降，最終導致病情控制不佳，進而觸發全身炎癥級聯式反應，誘發睡眠障礙［19］。反之，睡眠障礙又加劇不良情緒嚴重程度，降低RA患者生活質量。

由此可見，睡眠障礙是RA患者常見的并發癥，尤其以45歲及以上年齡段的患者更為多見，而痰瘀痹阻證、風濕痹阻證是合并睡眠障礙RA患者的主要中醫證型。與RA非睡眠障礙組患者相比，RA睡眠障礙組患者疾病活動度更高，整體功能狀況更差，且伴發焦慮抑郁狀態的風險更高。在今后的研究中，應該進一步擴大樣本量，對不同中醫證型的RA睡眠障礙患者在性別、年齡、病程以及疾病活動度、功能狀況、焦慮抑郁狀態等方面進行分析探討。

參考文獻

［1］ RADU AF，BUNGAU SG.Management of rheumatoid arthritis：an overview［J］.Cells，2021，10（11）：2857-2889.

［2］ DREWES AM，NIELSEN KD，HANSEN B，et al.A longitudinal study of clinical symptoms and sleep parameters in rheumatoid arthritis［J］.Rheumatology（Oxford），2020，39（11）：1287-1289.

［3］ 中華醫學會風濕病學分會.2018中國類風濕關節炎診療指南［J］.中華內科雜志，2018，57（4）：242-251.

［4］ 張鵬，李雁鵬，吳惠涓，等.中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）［J］.中華神經科雜志，2018，51（5）：324-335.

［5］ 世界中醫藥學會聯合會，中華中醫藥學會.國際中醫臨床實踐指南 類風濕關節炎（2019-10-11）［J］.世界中醫藥，2020，15（20）：3160-3168.

［6］ KNAACK L，JANICKI J.Rheumatological diseases and sleep：somnological aspects of diagnostics and ther-apy［J］.Laryngorhinootologie，2019，98（11）：776-788.

［7］ 何曉芳，韋尼.類風濕關節炎患者睡眠障礙現狀及影響因素分析［J］.風濕病與關節炎，2020，9（7）：57-61.

［8］ GRABOVAC I，HAIDER S，BERNER C，et al.Sleep quality in patients with rheumatoid arthritis and associations with pain，disability，disease duration，and?activity［J］.J Clin Med，2018，7（10）：336-346.

［9］ 徐源，張伶姝，黃安芳，等.類風濕關節炎患者的睡眠障礙及相關因素的研究［J］.中華內科雜志，2015，54（11）：927-930.

［10］ KWIATKOWSKA B， K?AK A，RACIBORSKI F，et al.The prevalence of depression and insomnia symptoms among patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis in Poland：a case control study［J］.Psychol Health Med，2019，24（3）：333-343.

［11］ XU T，JIA X，CHEN S，et al.Physical activity and sleep differences between osteoarthritis，rheumatoid arthritis and non-arthritic people in China：objective versus self report comparisons［J］.BMC Public Health，2021，21（1）：1821-1830.

［12］ 付靜思，鞏勛，彭秋偉，等.741例類風濕關節炎患者睡眠障礙的臨床分析［J］.北京中醫藥，2021，40（8）：872-875.

［13］ 張開，高妤，郭會卿.婁多峰教授“虛邪瘀”理論在治療尪痹中的應用［J］.風濕病與關節炎，2021，10（2）：40-42.

［14］ KONTODIMOPOULOS N，STAMATOPOULOU E，KANDILI A，et al.Disease activity and sleep quality in rheumatoid arthritis：a deeper look into the relationship［J］.Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res，2020，20（6）：595-602.

［15］ SARIYILDIZ MA，BATMAZ I，BOZKURT M，et al.Sleep quality in rheumatoid arthritis： relationship between the disease severity，depression，functional status and the quality of life［J］.J Clin Med Res，2014，6（1）：44-52.

［16］ LOPES FHA，FREITAS MVC，DE BRUIN VMS，et al.

Depressive symptoms are associated with impaired sleep，fatigue，and disease activity in women with rheumatoid arthritis［J］.Adv Rheumatol，2021，61（1）：18-29.

［17］ MUTOH T，OKUDA Y，MOKUDA S，et al.Study on the frequency and risk factors of moderate-to-severe sleep apnea syndrome in rheumatoid arthritis［J］.Mod Rheumatol，2016，26（5）：681-684.

［18］ HUGHES M，CHALK A，SHARMA P，et al.A cross-sectional study of sleep and depression in a rheumatoid arthritis population［J］.Clin Rheumatol，2021，40（4）：1299-1305.

［19］ UDA M，HASHIMOTO M，R UOZUMI，et al.Factors associated with anxiety and depression in rheumatoid arthritis patients：a cross-sectional study［J］.Adv Rheumatol，2021，61（1）：65-74.

收稿日期：2023-07-10；修回日期：2023-08-15