三級腫瘤專科醫院醫療質量綜合評價指標體系構建

王幢州 唐琴 沈樂沖 王志剛 周學健 林海濤

[摘要]目的 構建三級腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標體系，為腫瘤專科醫院醫療質量監測和持續改進提供工具。方法 通過文獻梳理初步確定醫療質量評價指標池，運用德爾菲法展開兩輪專家函詢，建立評價指標體系，采用層次分析法賦予各級指標權重。結果 兩輪專家函詢的專家積極系數分別為85.18%、100%；專家權威系數分別為0.82、0.85；總體指標協調系數分別為0.364，0.372，P均<0.05。構建的三級腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標體系包括一級指標5項、二級指標55項。結論 構建的三級腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標體系具有一定科學性，能夠較好反映政策導向及醫院發展需求，可為進一步豐富醫療質量評價內涵及助推醫院高質量發展提供依據。

[關鍵詞]三級腫瘤?？漆t院；醫療質量；綜合評價；指標體系；德爾菲法；層次分析法

中圖分類號：R197.5：R73 文獻標識碼：A

醫療質量是醫院核心競爭力的重要表現。在國家公立醫院績效考核背景下，醫療質量評價不僅能幫助醫療機構了解自身醫療質量現狀，發現存在問題，而且可以對標同類醫療機構，了解彼此差距，以便持續改進。目前，國內關于綜合醫院醫療質量的評價研究趨于成熟，相較于綜合醫院，腫瘤?？漆t院因學科特點及患者群體特殊性，其醫療質量評價研究較少。本研究運用德爾菲法及層次分析法對三級腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標展開研究，以期建立一套符合三級腫瘤專科醫院醫療質量特點的綜合評價指標體系，助力腫瘤?？漆t院高質量發展。

1資料與方法

1.1文獻檢索

以“醫療質量”“評價指標”“評價體系”“medical quality”“evaluatlon index”“evaluation system”等為關鍵詞，在CNKI、萬方、PuhMed等數據庫檢索2013年1月2022年12月相關文獻，排除非公立醫院、非三級醫院文獻，共納入26篇文獻。通過文獻分析，結合《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2023版）》，初步構建包含5項一級指標、54項二級指標的醫療質量評價指標池。

1.2德爾菲法

以德爾菲法函詢相關領域專家對指標的意見及建議。專家選取范圍為江蘇省所有三級腫瘤醫院從事臨床和（或）管理工作的相關專家，專家選擇標準：（1）從事醫院臨床和（或）管理工作≥10 a；（2）中級及以上職稱；（3）本科及以上學歷；（4）具有較強的責任心，對本研究具有較高的積極性，能夠客觀、全面地提供意見及建議。

依據醫療質量評價指標池形成專家函詢問卷，各級指標采用Likert5級評分法進行評價，其中，很重要為5分，重要為4分，一般為3分，不重要為2分，很不重要為1分，本研究共開展兩輪專家函詢，第一輪函詢結束后根據專家意見及建議進行指標調整與完善，形成第二輪專家函詢問卷，并展開第二輪函詢。專家意見集中程度用指標重要性評分均數、滿分頻率和變異系數（cv）表示，指標重要性評分均數越大、滿分比越高、cv越小，說明專家意見越集中，指標重要性越高。為保證評價結果的一致性，兩輪函詢為同一組專家。

1.3層次分析法

層次分析法是指將與決策有關的元素分解成目標、準則、方案等層次，在此基礎上進行定性和定量分析的決策方法。步驟為：（1）構建層次結構模型，包括目標層（醫療質量綜合評價）、準則層（功能定位、質量安全、合理用藥、服務流程、業財融合5個一級指標）和指標層；（2）構建判斷矩陣，采用1-9標度法設計權重指標咨詢表，根據專家評分結果構建兩兩判斷矩陣，采用yaahp軟件輸入判斷矩陣數值，自動生成層次單排序的權重值；（3）進行一致性檢驗。一致性檢驗公式為CR=CI /RI，其中CI=（A-n）/n-1，n為矩陣階數，A～為最大特征值，RI為平均隨機一致性指標（與矩陣階數有關，階數越大，RI越大）。當CR<0.10時，認為該層次單排序具有良好的一致性，計算得到的權重指標可以接受；（4）將滿足判斷矩陣一致性要求的專家數據納人統計分析，最終形成指標權重系數。

1.4統計分析方法

所得數據采用Excel軟件進行整理錄人。采用SPSS 23.0軟件對專家積極系數、權威系數和協調系數進行計算，并對專家意見協調系數進行假設檢驗，檢驗水準為0.05。專家積極系數即專家函詢表的回收率（回收率=參與專家數／全部專家數×100%），可以反映專家對研究的關注程度；專家權威系數（Cr）由兩個因紊體現，即判斷系數（Ca）和熟悉程度（Cs），Cr=（Cs+Ca）/2，Cr>0.7，表示專家具有較好的權威性；KendaWs W系數用于評估專家意見的協調性，取值范圍為0-1，數值越大表明專家總體意見越趨于一致。采用yaahp 12.7軟件進行指標權重確定。

2結果

2.1函詢專家基本情況

兩輪函詢均參加的專家來自江蘇省9所三級公立腫瘤醫院，共計23位。23位函詢專家基本情況見襄1。

2.2函詢專家積極系數、權威系數和協調系數

第一輪函詢共發出問卷27份，回收23份，有效回收率為85.18%；第二輪函詢共發出問卷23份，回收23份，有效回收率為100%，這說明專家對本研究內容的積極性較高。兩輪函詢專家權威系數分別為0.82、0.85，表明專家權威程度較高。本研究第一輪函詢的總體指標、一級指標以及二級指標的重要性評分的Kendall's W系數分別為0.364、0.322、0.206，卡方檢驗顯示P<0.05；第二輪函詢的總體指標及二級指標的Kendalls W系數為0.372、0.242（第一輪函詢專家對于一級指標不存在異議，無任何修改意見，故第二輪函詢省去了一級指標的重要性評分），卡方檢驗顯示P<0.05。這表明專家意見協調性較好，對指標評分趨于一致。

2.3指標篩選

第一輪專家函詢中，“特需醫療服務占比”“基本藥物采購品種數占比”“國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例”3項指標cv均>0.30，予以刪除。同時，根據專家建議，在一級指標“服務流程”下增加二級指標“住院患者檢查預約平均等待時間”，合并同類指標一項（“臨床路徑入組率”和“臨床路徑人徑率”）。

第二輪專家函詢中，根據專家意見及指標分析結果，在“質量安全”維度下增加“精準放療首次治療位置驗證率”“精準放療首次治療劑量驗證率”“抗腫瘤藥物治療后療效評估率”，在“合理用藥”維度增加“抗腫瘤藥物分級管理目錄覆蓋率”“抗腫瘤藥物分級授權醫師占比”，刪除內容重復指標一項（“平均住院日”）。最終構建的三級腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標體系由5項一級指標、55項二級指標構成，見表2。

2.4指標權重確定

運用yaahp 12.7軟件對專家函詢結果中各級指標的相對重要性進行分層兩兩比較，建立指標體系判斷矩陣，并進行一致性檢驗，從而得出指標權重。三級腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標權重見表2。

3討論

3.1三級腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標體系具有一定科學性

既往國內醫療質量評價指標研究往往存在文獻梳理不全面、指標遺漏、缺乏?？铺厣葐栴}。本研究在確定醫療質量評價指標池時，基于大量文獻研究，結合國家三級公立醫院績效考核指標進行篩選，最終構建了包含功能定位、質量安全、合理用藥、服務流程和業財融合5個維度的三級腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標體系，使本研究指標體系構建結果具有一定全面性。同時，本研究綜合了江蘇省所有三級腫瘤醫院專家，其中副高及以上職稱專家占比高達86.96%，且兩輪專家函詢結果均保持較高的積極性、權威性和協調性，在指標權重確定過程中采用層次分析法，通過構建層次結構模型、判斷矩陣并進行一致性檢驗最終得到權重系數，使本研究指標體系構建結果具有一定科學性。

3.2三級腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標體系分析

本研究構建的三級腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標體系著重考慮增加腫瘤學科相關評價指標，體現腫瘤專科醫院醫療質量特點。根據江蘇省衛生健康委頒布《江蘇省三級腫瘤醫院評審標準實施細則（2020版）》中腫瘤?？漆t院須承擔地區高發癌癥篩查及開展早診早治工作要求，在一級指標“功能定位”下增加“高發癌癥篩查與早診早治”及“適宜腫瘤病種篩查指南”指標，以進一步規范和促進公立腫瘤?？漆t院公益性導向的高質量發展。近年來，國家高度重視癌癥篩查與早診早治工作。2015年，國家衛生健康委提出“推廣癌癥篩查及早診早治策略”，“擴大癌癥篩查和早診早治覆蓋面”。2019年，國家啟動實施健康中國癌癥防治行動，將“早診早治推廣行動”作為八大行動之一。在政策推動下，通過制訂適宜評價指標體系，不斷優化早診早治方案，有助于形成具有我國特色的癌癥篩查和早診早治篩查策略。

本研究構建的評價指標體系在“質量安全”維度下增加“腫瘤患者完成MDT比例”“住院患者VTE風險評估率州單病種質量控制”等指標，以進一步提高腫瘤規范化診療水平，保障患者醫療安全。2018年，國家衛生健康委在全國范圍內遴選試點醫院開展了腫瘤MDT試點工作，以消化系統腫瘤為著力點，并逐步擴大病種范圍。在國家試點工作推動下，腫瘤患者完成MDT比例已有較大提升，但大多圍繞單一病種或診療程序進行管理，其模式仍處于探索階段。因此，將“腫瘤患者完成MDT比例”納入評價指標體系具有重要意義，可進一步助推腫瘤MDT工作開展。同時，VTE發生提示腫瘤患者的預后較差，VTE是腫瘤患者第二大死亡原因，及早進行腫瘤住院患者VTE風險評估并預防性抗凝治療，可有效降低腫瘤患者血栓發生風險。此外，單病種質量管理與控制是長期實踐證明行之有效的提升醫療質量的重要手段和切入點。腫瘤單病種質控是腫瘤診療質控體系的重要內容，隨著國家對單病種質控工作精細化要求的不斷提升，腫瘤單病種質控也應不斷擴大試點范圍，不斷完善質控指標體系和信息化建設，以此規范腫瘤診療行為和提升整體診療水平。

2020年底，國家衛生健康委頒布《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》，明確提出抗腫瘤藥物分級管理要求。因此，本研究構建的評價指標體系在腫瘤?？啤昂侠碛盟帯痹u價中，增加了體現抗腫瘤藥物分級管理要求的指標，這是十分必要的。

根據國家癌癥中心報告，我國惡性腫瘤整體發病率不斷上升，隨著醫療技術發展，帶腫瘤生存者數量逐年增加。腫瘤患者隨訪是早發現和早治療腫瘤復發轉移或第二原發腫瘤的重要手段。關于腫瘤患者的出院隨訪要求，《國家癌癥醫學中心設置標準》明確提出，出院后持續每年隨訪至少達5 a的比例（5 a隨訪率）應≥80%，尤其是惡性腫瘤患者的隨訪管理，需重點關注患者出院后發生并發癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況，同時建立長效隨訪機制，有效提高腫瘤患者出院隨訪率，實現腫瘤復發轉移的早發現、早診斷、早治療。因此，本研究構建的評價指標體系在“服務流程”維度下相較“國考”指標新增了“出院患者隨訪率”指標。同時，腫瘤?？漆t院醫技檢查有以下特點：第一，多項檢查較普遍?；颊咴谥委?、術后、康復等階段都需要高頻次、高密度的檢查；第二，檢查復雜程度高。腫瘤患者在疾病不同階段的并發癥、合并癥復雜多樣，各類檢查存在復雜的檢查禁忌或沖突，需要做復雜的檢查準備；第三，檢查時效要求高。及時準確診斷對腫瘤疾病的治療方案選擇至關重要。不管是門診患者還是住院患者，縮短預約后平均等待時間對改善診療結果和提升醫療質量都具有重要意義。因此，本研究構建的評價指標體系在“服務流程”維度下相較“國考”指標新增了“住院患者檢查預約平均等待時間”指標。

隨著醫改的不斷深入，DRG/DIP醫保支付方式改革加速推進，公立醫院進入高質量發展機遇期。為推進管理模式和運行方式加快轉變，進一步提高醫院運營管理的科學化、規范化、精細化水平，醫院業財融合顯得尤為重要。本研究構建的評價指標體系在醫療質量評價中引入“業財融合”系列指標，不僅能夠引導醫院回歸功能定位，提高效率，節約費用，減輕患者經濟負擔，而且可以促進公立醫院實現發展方式從規模擴張轉向提質增效，全面提高醫院的管理效能。

3.3本研究局限與展望

由于人力、時間及經費等因素限制，本研究成果仍處于不斷完善過程中，評價指標如精準放療首次治療位置驗證率、抗腫瘤藥物分級管理目錄覆蓋率、住院患者抗腫瘤藥物應用適應癥符合率等在實際數據獲取過程中存在難定義、難核實、難以實現信息化等情況。同時，本研究納入研究醫院為江蘇省公立三級腫瘤醫院，樣本存在一定局限性，在結果外推時應謹慎。后續將進一步展開對腫瘤?？漆t院醫療質量綜合評價指標體系運用效果的實證研究，并結合國家政策、醫院實際對指標權重進行適宜調整，以更好地滿足三級腫瘤?？漆t院醫療質量評價需求。