醫養結合互聯網模式下的居家健康管理在肝硬化失代償期患者中的應用

熊菁 樂亞芬 張盈 甘娜

【摘要】 目的：探究與分析醫養結合互聯網模式下的居家健康管理在肝硬化失代償期患者中的應用。方法：選取南昌大學第一附屬醫院2021年1月—2022年10月消化內科收治的肝硬化失代償期患者100例作為研究對象，采取隨機數字表法分為對照組與觀察組，各50例。對照組實施常規健康管理，在對照組基礎上，觀察組給予醫養結合互聯網模式下的居家健康管理。對比兩組患者用藥依從性、自我管理能力、知信行行為。結果：與對照組比較，觀察組總依從率更高，差異有統計學意義（P<0.05）。與管理前比較，兩組管理后飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監測管理、疾病相關知識、預防態度、預防行為評分均更高（P<0.05）；與對照組比較，觀察組管理后飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監測管理、疾病相關知識、預防態度、預防行為評分均更高（P<0.05）。結論：醫養結合互聯網模式下的居家健康管理在肝硬化失代償期患者中的應用明顯提高了患者的用藥依從性，患者自我管理、知信行能力得以提升。

【關鍵詞】 醫養結合 互聯網 肝硬化失代償期 居家健康管理 自我管理 用藥依從性 知信行

Application of In-home Health Management under the Mode of Integration of Medical and Nursing Combined with Internet in Patients with Cirrhosis of Decompensation Stage/XIONG Jing， LE Yafen， ZHANG Ying， GAN Na. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -109

[Abstract] Objective： To explore and analyze the application of in-home health management under the mode of integration of medical and nursing combined with internet in patients with cirrhosis of decompensation stage. Method： A total of 100 patients with cirrhosis of decompensation stage admitted to the Gastroenterology Department of the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2021 to October 2022 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given routine health management. On the basis of the control group， the observation group was given in-home health management under the mode of integration of medical and nursing combined with internet. Drug compliance， self-management ability and knowledge， attitude， belief behavior were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the total compliance rate in the observation group was higher， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with before management， scores of dietary management， daily living management， drug management， disease surveillance management， disease-related knowledge， preventive attitude and preventive behavior were higher in both groups after management （P<0.05）. Compared with the control group， the scores of dietary management， daily living management， drug management， disease surveillance management， disease-related knowledge， preventive attitude and preventive behavior were higher in the observation group after management （P<0.05）. Conclusion： The application of in-home health management under the mode of integration of medical and nursing combined with internet in patients with cirrhosis of decompensation stage significantly improve the patients' drug compliance， and the patients' self-management and knowledge， attitude， belief abilities are improved.

[Key words] Integration of medical and nursing Internet Cirrhosis of decompensation stage In-home health management Self-management drug compliance Knowledge， attitude， belief

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.023

有研究表明，初次失代償期事件后進一步出現其他失代償事件的肝硬化患者的5年死亡率高達88%，相當一部分患者的預后表現較差，這對肝硬化患者出院后的隨訪及健康管理也提出了較高的要求^[1]。既往有研究報道指出，自我管理的方法及質量與疾病的復發、進展、并發癥發生率及患者生活質量有著密切的關系。盡管國內外有少數研究人員對肝硬化失代償期患者自我監測進行了探究，但是并未制訂出具體的“醫養結合—互聯網+”的肝硬化失代償期患者居家健康管理模式^[2]。因此，本研究參考國內外大量文獻，結合臨床護理實踐，采用德爾菲法對肝硬化失代償期患者居家健康管理進行探索，并進一步應用于臨床進行驗證，旨在制訂適合我國的“醫養結合—互聯網+”肝硬化失代償期患者居家健康管理模式，以期為我國肝硬化失代償期患者居家健康管理相關研究做指導^[3]。本次研究就醫養結合互聯網模式下肝硬化失代償期患者的居家健康管理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌大學第一附屬醫院2021年1月—2022年10月消化內科收治的肝硬化失代償期患者100例作為研究對象。納入標準：符合文獻^[4]《肝硬化診治指南》中肝硬化診斷標準，處于失代償期；年齡>18歲；預計住院天數>15 d；精神狀態正常。排除標準：肝功能Child-Pugh分級為C級；伴有肝腎綜合征、原發性肝癌；合并神經精神疾病；合并重要器官嚴重功能障礙；處于妊娠期或哺乳期；臨床資料缺失。采取隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各50例。本次試驗符合本院醫學倫理委員會審核批準。患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組實施常規健康管理，具體方法：（1）出院前1天和出院日，護理人員指導患者及家屬掌握合理用藥、飲食方案；（2）出院后1周及1、3個月，通過電話方式對患者進行隨訪。

在對照組基礎上，觀察組給予醫養結合互聯網模式下的居家健康管理，居家健康管理模式的構建包括管理小組成員、管理內容、管理平臺和管理方式。（1）構建健康管理小組：建立“醫養結合+互聯網模式”的居家健康管理小組，小組內指派工作經驗豐富的主治醫師2名、副主任護師1名、主管護師3名、護師1名，小組成員均經過嚴格的學習及考核，待考核成功之后，方可進行健康管理。小組在接受學習及培訓前需要對相應的內容進行整合，構建框架，制訂詳細的管理方案，在經過有關部門審核批準之后方可實施。定期召開例會，每周對管理方法進行總結并發現其中存在的問題，明確賞罰制度，開展總結反饋機制，對管理工作中所發現的不足問題進行整改，由此不斷地推動管理方法及質量的提高。（2）管理內容：首先制訂肝硬化失代償期患者健康監測記錄表，主要從24 h尿量、腹圍、生化指標（白蛋白）、凝血功能[凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT）]、血常規（血紅蛋白）、食管靜脈曲張情況進行列表記錄，記錄時間為出院前1天及出院后1、3個月；其次根據健康監測表記錄，醫生評估，醫護聯合制訂出個體化的飲食、活動、用藥、心理指導；然后通過微信平臺（微信群）推送肝硬化疾病相關知識。（3）管理平臺：結合線上與線下的優勢，構架健全的“醫養結合—互聯網+”的機制，線上為微信社交平臺+互聯網醫院，線下為院內診療。（4）管理方式：創建微信群，對符合入選標準患者備注出院日期，為患者發送健康監測記錄表，包括入出院前1 d的情況（24 h尿量、腹圍、生化指標、凝血功能、血常規、食管靜脈曲張情況），并且記錄患者出院后1、3個月情況，由團隊人員專門管理整理資料，并將資料交給護理和醫療專家團隊進行討論，提供合理的飲食、用藥、復診信息。對于咨詢的患者提供互聯網醫院平臺，由專家進行解答，高效及時處理問題。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）用藥依從性。分別在管理前及管理3個月后采用Morisky用藥依從性量表評估用藥依從性，共8個問題，滿分為8分，得分分為8分（完全依從）、6～7分（部分依從）、<6分（不依從），以完全依從與部分依從之和作為總依從，該問卷的Cronbach's α系數為0.749^[5]。（2）自我管理能力。分別在管理前及管理3個月后參考王倩等^[6]于2014年研制的肝硬化自我管理量表評價，包括病情監測管理、用藥管理、日常生活管理及飲食管理4個維度，共24個條目，各條目1～4分，總分24～96分，得分越高，自我管理行為越好，該問卷的Cronbach's α系數為0.832。（3）知信行行為。根據文獻^[7]設計肝硬化患者知信行調查問卷，分別在管理前及管理3個月后對患者疾病認知水平進行調查，調查項目包括疾病相關知識、預防態度及預防行為，共3個維度，19個條目，得分越高，患者的認知水平越高，Cronbach's α=0.866。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組用藥依從性對比

與對照組比較，觀察組總依從率更高，差異有統計學意義（χ²=6.250，P=0.012），見表2。

2.3 兩組管理前后自我管理能力對比

兩組管理前飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監測管理評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；與管理前比較，兩組管理后飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監測管理評分均更高（P<0.05）；與對照組比較，觀察組管理后飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監測管理評分均更高（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組管理前后知信行行為對比

兩組管理前的疾病相關知識、預防態度及預防行為評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；與管理前比較，兩組管理后疾病相關知識、預防態度、預防行為評分均更高（P<0.05）；與對照組比較，觀察組管理后疾病相關知識、預防態度、預防行為評分均更高（P<0.05）。見表4。

3 討論

肝硬化失代償期患者在醫院通過一系列的診療，病情穩定后出院進行自我健康管理，但大部分患者對疾病的認識不全面或存在誤區。因此，居家過程中，服藥、監測、活動、復查等依從性較差，同時無專業人士監管及指導，病情易出現進行性發展^[8-9]。由此可見，提高患者的居家管理能力來預防失代償事件的發生，加強患者在出院后的隨訪質量，對改善肝硬化失代償期患者預后具有重要的意義^[10-12]。2018年國務院辦公廳印發了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，積極推進將“互聯網+醫療健康”融入到慢病管理中^[13]。為了響應政府政策方針，本研究擬構建“醫養結合—互聯網+”的肝硬化失代償期患者居家健康管理模式，幫助患者科學進行居家健康管理，提高患者生存率和生活質量。

對一些慢性疾病而言，社區范圍內的相關管理體系并不開放，有關管理體系欠佳，無法利用新技術創新，整體管理工作效率較低，這在一定程度上對居家管理效果及有關發展帶來了不利影響^[14-15]。醫養結合互聯網模式下居家健康管理方法是指通過將醫院、社區及家庭作為獨立的單元，實現不同醫療結構之間的深度協同聯動，由此構建開放型的資源共享模式，從而幫助患者在居家期間也能夠通過互聯網平臺獲得專業的醫療干預及指導，充分實現了信息共享，延續照顧等醫養聯合照顧服務，最終形成一個線上線下的整合式的閉環醫養服務，也實現了對醫療資源的充分調配。醫養結合互聯網模式下的居家健康管理方法的應用不僅對患者的病情進行了整體有效的評估，拉近了患者與醫療人員的距離，通過借助互聯網平臺，更好地實現了對患者病情的管理，并為其提供在線咨詢服務，從而在根本上提高了患者的自我管理能力，進而實現了效果更加突出的管理效果。

本次研究結果顯示，觀察組與對照組相比，用藥總依從率較高，原因是醫養結合互聯網模式下實施居家健康管理強化了患者對用藥方式及注意事項等方面知識的正確認識，在潛移默化之中養成了良好的用藥行為，從而增強了患者用藥依從性，與既往研究報道一致^[16-18]。同時，與對照組管理后相比，觀察組管理后自我管理能力評分較高，知信行行為提高，可見醫養結合互聯網模式下實施居家健康管理的應用能夠進一步彌補在常規健康管理工作中存在的不足，避免患者居家期間所產生的“照顧盲區”，從而保證患者獲得更加全面且充分的照顧支持。

綜上所述，醫養結合互聯網模式下的居家健康管理在肝硬化失代償期患者中的應用明顯提高了患者的用藥依從性，患者自我管理能力、知信行一致性得以提高。在接下來的研究中可進一步的擴大樣本量，增加觀察指標，延長隨訪時間，從而對該管理效果進行科學客觀的評價。

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（收稿日期：2023-03-30） （本文編輯：陳韻）

*基金項目：江西省衛生健康委科技計劃項目（SKJP220211537）

①南昌大學第一附屬醫院 江西 南昌 330006

通信作者：甘娜