經直腸實時組織彈性成像引導靶向穿刺在前列腺癌診斷中的應用研究

馮戰啟 胡和平 劉彥軍 李紀華 吳輝

[摘要]?目的?探討經直腸實時組織彈性成像（transrectal?real-time?tissue?elastography，TRTE）引導靶向穿刺診斷前列腺癌的臨床應用價值。方法?選取2020年1月至2022年12月于鄭州市第一人民醫院就診的可疑前列腺癌患者52例為研究對象，術前均行經直腸常規超聲及TRTE檢查評估前列腺病變的良惡性，對TRTE發現可疑病灶的28例患者行TRTE引導靶向穿刺（2針）+系統穿刺（8針），對TRTE未發現可疑病灶的24例患者行直腸常規超聲引導系統穿刺（12針），分析TRTE診斷前列腺癌的效能及對比分析靶向穿刺與系統穿刺的穿刺陽性率。結果?本研究最終病理確診前列腺癌25例，良性病變27例；TRTE診斷前列腺癌28例，良性病變24例，診斷的陽性預測值、陰性預測值分別為75.0%（21/28）、83.3%（20/24）。TRTE發現可疑病灶的28例患者，靶向穿刺共56針，診斷前列腺癌36針，陽性率64.29%（36/56），系統穿刺共224針，診斷前列腺癌89針，陽性率39.73%（89/224）；靶向穿刺的前列腺癌穿刺陽性率顯著高于系統穿刺（P<0.05）。結論?TRTE可較好地診斷前列腺癌，其引導靶向穿刺診斷前列腺癌的陽性率更高，可在減少穿刺針數的基礎上最大限度提高穿刺陽性率。

[關鍵詞]?經直腸實時組織彈性成像；靶向穿刺；前列腺癌；穿刺陽性率

[中圖分類號]?R737.25??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.004

The?application?of?transrectal?real-time?tissue?elastography?guided?targeted?puncture?in?the?diagnosis?of?prostate?cancer

FENG?Zhanqi，?HU?Heping，?LIU?Yanjun，?LI?Jihua，?WU?Hui

Department?of?Urinary?Surgery，?the?First?People’s?Hospital?of?Zhengzhou，?Zhengzhou?450004，?Henan，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?clinical?application?value?of?transrectal?real-time?tissue?elastography?（TRTE）?guided?targeted?puncture?in?the?diagnosis?of?prostate?cancer.?Methods?A?total?of?52?patients?with?suspected?prostate?cancer?who?were?treated?in?the?First?People’s?Hospital?of?Zhengzhou?from?January?2020?to?December?2022?were?selected?as?the?study?objects.?Preoperative?routine?transrectal?ultrasound?and?TRTE?examination?were?performed?to?evaluate?the?benign?and?malignant?prostates.?For?the?28?patients?with?suspected?lesions?found?in?TRTE，?TRTE-guided?targeted?puncture?（2?needles）?+?systematic?puncture?（8?needles）?were?performed，?for?the?24?patients?with?no?suspicious?lesions?found?in?TRTE，?routine?ultrasound-guided?systematic?puncture?（12?needles）?was?performed.?The?efficacy?of?TRTE?in?the?diagnosis?of?prostate?cancer?was?analyzed?and?the?positive?rate?of?targeted?puncture?and?systematic?puncture?was?compared.?Results?In?this?study，?25?cases?of?prostate?cancer?and?27?cases?of?benign?lesions?were?ultimately&nbsp;pathologically?diagnosed，?while?a?total?of?28?cases?of?prostate?cancer?and?24?cases?of?benign?lesions?were?diagnosed?with?TRTE.?The?positive?predictive?value?and?negative?predictive?value?of?the?diagnosis?were?75.0%?（21/28）?and?83.3%?（20/24），?respectively.?In?28?patients?with?suspected?lesions?found?by?TRTE，?a?total?of?56?needles?were?targeted?puncture，?36?needles?were?diagnosed?with?prostate?cancer，?positive?rate?was?64.29%?（36/56），?and?a?total?of?224?needles?were?systematic?puncture，?89?needles?were?diagnosed?with?prostate?cancer，?with?a?positive?rate?of?39.73%?（89/224）.?The?positive?rate?of?prostate?cancer?by?targeted?puncture?was?significantly?higher?than?that?by?systematic?puncture?（P<0.05）.?Conclusion?TRTE?can?better?diagnose?prostate?cancer，?and?its?guided?targeted?puncture?has?a?higher?positive?rate?in?the?diagnosis?of?prostate?cancer，?which?can?maximize?the?positive?rate?of?puncture?while?reducing?the?number?of?puncture?needles.

[Key?words]?Transrectal?real-time?tissue?elastography;?Targeted?puncture;?Prostate?cancer;?Puncture?positivity?rate

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤之一，我國前列腺癌的發病率逐年上升[1]。前列腺癌早發現、早治療，預后較好，但我國患者多以中晚期腫瘤為主，預后欠佳。目前，前列腺癌的診斷主要是對可疑患者行超聲引導下前列腺穿刺活檢，但因普通超聲診斷前列腺癌的效果不佳，其引導下的前列腺穿刺活檢診斷效能亦不能令人滿意。經直腸實時組織彈性成像（transrectal?real-time?tissue?elastography，TRTE）可對組織的硬度進行彈性分級以判斷組織的良惡性，對可疑惡性組織進行靶向穿刺，能增加穿刺陽性率。本研究通過探討TRTE診斷前列腺癌的效能及TRTE引導靶向穿刺在前列腺癌診斷中的臨床應用價值，為臨床治療提供幫助。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2020年1月至2022年12月于鄭州市第一人民醫院就診的可疑前列腺癌患者52例為研究對象。納入標準：①符合《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》中前列腺穿刺適應證；②肛診前列腺異常；③前列腺彩超或磁共振成像提示異常回聲；④前列腺特異性抗原（prostate?specific?antigen，PSA）>10ng/ml，或PSA?4～10ng/ml，游離PSA/總PSA異常或前列腺特異性抗原密度異常。排除標準：??①心肺功能或全身狀況差，不能耐受穿刺手術；??②急性炎癥或高血糖未控制者；③肛門狹窄，嚴重痔瘡伴出血。納入患者年齡50～82歲，平均（67.1±6.7）歲，總PSA?4.08～100.00ng/ml，平均（27.3±15.3）ng/ml。所有患者均簽署知情同意書，本研究經鄭州市第一人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：倫-科研字第2023-01號）。

1.2??方法

DC-8型超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）配有實時組織彈性成像功能，經直腸探頭頻率4～8MHz。患者右側臥位，雙手抱膝，直腸探頭進入直腸，針對前列腺垂直施壓，在彈性成像模式下對前列腺各區域進行逐區檢查并分級，紅色表示組織質柔、綠色表示組織質中、藍色表示組織質硬，發現恒定藍色或藍色為主區域記錄為病灶。使用MC1825全自動活檢穿刺槍，對TRTE發現可疑病灶（彈性分級Ⅲ～Ⅴ級）的28例患者，首先在TRTE引導下對可疑病灶進行2針靶向穿刺，然后進行8針系統穿刺；對TRTE未發現可疑病灶（彈性分級Ⅰ～Ⅱ級）的24例患者行經直腸常規超聲引導下傳統12針系統穿刺；靶向穿刺共56針，系統穿刺共512針，穿刺標本均單獨標記固定后送病理檢查。

1.3??圖像分析

彈性分級標準[2]：前列腺整體均勻綠色為Ⅰ級；藍綠相間，以綠色為主為Ⅱ級；可見相對固定的局限性藍色區域，但灰階超聲未見明確病灶為Ⅲ級；少許綠色，病灶中間為藍色為Ⅳ級；病灶全部甚至周圍組織均為藍色為Ⅴ級。彈性分級Ⅲ～Ⅴ級判斷為惡性病灶，Ⅰ～Ⅱ級判斷為良性病灶。

1.4??統計學方法

采用SPSS?20.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??TRTE診斷前列腺癌的效能

TRTE診斷前列腺癌28例，良性病變24例；最終病理確診前列腺癌25例，良性病變27例。TRTE診斷前列腺癌的陽性預測值、陰性預測值分別為75.0%（21/28）、83.3%（20/24），而準確度、敏感度分別為78.8%（41/52）、84.0%（21/25），見表1。

2.2??靶向穿刺與系統穿刺診斷前列腺癌的比較

共28例患者同時進行靶向穿刺和系統穿刺，其中靶向穿刺共56針，診斷前列腺癌36針，陽性率64.29%（36/56），共診斷前列腺癌21例，良性病變7例。系統穿刺共224針，診斷前列腺癌89針，陽性率39.73%（89/224），共診斷前列腺癌17例，良性病變11例。靶向穿刺的前列腺癌穿刺陽性率和檢出率均顯著高于系統穿刺（P<0.05）。

3??討論

早發現、早診斷、早治療可降低前列腺癌患者的死亡率及并發癥發生率，有效提高患者的生存質量[3-4]。目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標準[5]，但仍存在以下問題：①系統穿刺針數較多，診斷前列腺癌具有一定的盲目性和概率性，損傷較大，檢出率和陽性預測值較低，與術后病理的相關性較差[6]；②前列腺惡性病灶在常規超聲上常無特異表現，無法對這些病灶進行精準靶向穿刺，故不能早期發現前列腺癌。因此，減少穿刺針數減輕損傷，并提高前列腺癌穿刺活檢陽性率顯得越發重要。

研究表明，前列腺組織剛發生惡性變時，其組織硬度即已發生變化，但組織形態尚無明顯改變，而前列腺癌組織常發生于外周帶，與直腸相鄰，硬度通常大于周圍組織[7-9]；彈性成像可根據前列腺病灶與正常組織間彈性模量不同進行成像，利用不同顏色來反映組織不同的硬度，一般紅色表示質柔、綠色表示質中、藍色表示質硬；TRTE結合直腸指診和直腸超聲的優點，探頭直接接觸前列腺組織，可最大限度發揮彈性成像的優勢，能比其他影像學方法更早發現病變，并可實時對病變區域進行靶向穿刺，早期診斷前列腺癌[10]。

本研究中，病理確診前列腺癌25例，良性病變（包括良性前列腺增生、間質慢性炎）27例，而TRTE診斷前列腺癌28例，良性病變24例，診斷的陽性預測值75.0%，準確度78.8%，與國內既往報道基本一致[11-12]，但較Dudea等[13]報道數據較高，可能與檢查確診時美國以早中期前列腺癌為主，而我國主要以中晚期前列腺癌為主有關[14]。總結25例確診前列腺癌患者的穿刺結果，18例屬于中高危，相較低危前列腺癌，組織硬度偏高，癌組織多，故準確率及陽性預測值等偏高。

Pallwein等[15]研究發現，TRTE引導下靶向穿刺活檢不但可有效減少穿刺針數，且活檢陽性率為系統穿刺活檢的2.9倍。本研究中，28例患者TRTE引導靶向穿刺共56針，陽性針數36針，陽性率64.29%，系統穿刺共224針，陽性針數89針，陽性率39.73%，靶向穿刺的前列腺癌檢出率顯著高于系統穿刺，提示靶向穿刺既減少穿刺針數，亦不影響穿刺檢出率。本研究中，有4例患者靶向穿刺陽性而系統穿刺陰性，提示TRTE引導靶向穿刺可提高對前列腺癌的檢出率，降低假陰性率。本研究發現4例患者彈性成像陰性，故未行靶向穿刺，但系統穿刺發現陽性。該4例患者前列腺體積均超過60ml，Gleason評分6～7分，均屬于中低危前列腺癌，提示彈性成像對前列腺體積較大、中低危、小病灶前列腺癌患者仍有一定的假陰性率。國內外亦報道TRTE引導靶向穿刺活檢有一定的假陰性率，因此，TRTE引導靶向穿刺活檢尚不能完全替代系統穿刺，二者結合可最大限度提高穿刺陽性率[16-18]。

本研究中，有7例患者彈性成像提示惡性，但靶向及系統穿刺均提示良性病變（良性前列腺增生2例，慢性前列腺炎2例，前列腺間質慢性炎癥1例，前列腺增生、局部間質內見透明樣細胞浸潤1例，良性前列腺增生伴間質炎細胞浸潤1例），分析發現3例患者彈性分級Ⅲ級，病理均提示慢性炎癥，肛診前列腺質韌，追問病史，患者既往有尿頻、尿急等前列腺炎病史，提示長期慢性炎癥的前列腺組織質地較韌，TRTE易與惡性病變相混淆。另外4例患者彈性分級均為Ⅳ級，發現其前列腺體積均較大，彈性成像可疑病變均位于前列腺內部或突入膀胱內組織，考慮與直腸探頭按壓時，遠離探頭部位前列腺組織局部形變較小，誤認為惡性病變。本研究病例數較少，還需要繼續總結經驗與教訓，調整探頭按壓力度，以減少誤差[19-20]。

綜上，TRTE可較好地診斷前列腺癌，而其引導靶向穿刺診斷前列腺癌的陽性率更高，與系統穿刺結合可在減少穿刺針數的基礎上最大限度提高穿刺陽性率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]