導管周圍乳腺炎的病因和治療研究

賀學杰

【摘要】導管周圍乳腺炎在當前乳腺外科很常見，被稱為乳腺導管擴張癥或漿細胞性乳腺炎，該病是受到多種因素的影響而導致的非哺乳期非特異性的炎癥，如乳頭下輸乳管竇變形和擴張、乳腺導管腔內分泌物淤滯。最近幾年，該病的發病率逐年上升，但臨床尚未明確該病的病因與發病機制。該病的誤診與漏診率高，從而增加治療難度，病情常年不愈，導致反復發作，極大增加了患者的痛苦。對此，本文通過對導管周圍乳腺炎的病因進行分析，探討該病治療的最新進展。

【關鍵詞】導管周圍乳腺炎；病因；治療

Study of etiology and treatment of periductal mastitis

HE Xuejie

Gansu Gannan Tibetan Autonomous Prefecture Center for Disease Control and Prevention， Gannan， Gansu 747000， China

【Abstract】Periductal mastitis is a common condition in current breast surgery，and is considered as breast ductal dilation or plasma cell mastitis.This disease is caused by various factors that lead to non-lactationperiod and non-specific inflammation，such as deformation and expansion of the subpapillary milk duct sinus，and stasis of secretions in the breast duct cavity.In recent years，the incidence rate of the disease has increased year by year，but the etiology and pathogenesis of the disease have not yet been clarified in clinical practice.The misdiagnosis and missed diagnosis rate of this disease is high，which increases the difficulty of treatment.The condition persists for many years，leading to recurrent attacks and greatly increasing the patients pain.This article analyzes the etiology of periductal mastitis and explores the latest progress in its treatment.

【Key Words】Periductal mastitis； Etiology； Treat

導管周圍乳腺炎（PDM）是一種常見于未哺乳女性的疾病，其發病機制尚不明確。其發病機理可能與乳腺內的一種慢性、無菌的炎性反應有關。臨床上以有無導管瘺、乳暈周圍膿腫及乳暈周圍炎性病變為主，一般采用瘺管切除或手術擴大病變切除乳房[1]。竇夾活檢、手術切除、空心針穿刺活檢等是確診的主要手段。其致病機理目前仍不十分清楚，有些學者相信，這種疾病的發生與患者的年齡、吸煙、細菌感染、自身免疫和解剖結構的變化都有一定的關系。因此，本文概述了PDM 的病因和治療進展。

1 PDM致病原因的研究新進展

1.1 年齡

年齡是造成導管發生擴張的主要病因。PDM的發病年齡主要發生于性成熟后各年齡段，國外發病年齡為40～49歲，超過40歲的發病率較高；我國年齡普遍較小，主要發生于34～46歲，低于 40歲為高發人群，甚至有報道年齡最小的患者為出生2個月的嬰兒。隨著年齡的增長，該病病變發生率逐漸上升，在60歲以上的女性中，48%的患者存在著導管擴張，當導管退化時，導管上皮細胞掉落，從而阻塞了管腔。隨著年齡越來越大，女性的卵巢機能也會變得越來越差，而且女性的情緒也會出現比較大的變化，導致女性的內分泌紊亂，進而導致身體的抵抗力下降。

1.2 自身免疫

由于內分泌失調、自體免疫力以及乳腺自身的病變，都會引起肌上皮退化，以及導管收縮力減弱。乳房周圍型乳腺炎的發病和機體的自體免疫力有很大關系。導管周圍乳腺炎是一種具有特定自愈特性的自身免疫性疾病，隨著膿腫的發展，該區域的皮膚逐漸變薄并破裂，導致膿腫從破裂處流出。將進入一個自我修復的時期，這是一個漫長的過程，如果膿液沒有完全排出，就很容易形成持久的竇道。具體的發生機理仍不清楚，但國內外研究成果都表明自身免疫紊亂在導管周圍乳腺炎的發生發展中起到了重大影響。王艷華[2]等人前期研究發現，通過向接受人類乳腺組織勻漿的小鼠乳腺注射IL-6、IL-6/JAK2/STAT3通路參與PCM發生發展，成功建立了PCM小鼠模型，提示IL-6/JAK2/STAT3是PCM發生發展的重要途徑。ZHANG JD[3]等已有研究表明，外切體對漿細胞性乳腺炎發生發展起著傳遞信號的作用，并已鑒定出參與該進程的關鍵基因。

1.3 解剖變異

乳頭發育不良、乳頭縊縮、乳汁淤積、乳管受損、乳頭手術、外傷、炎癥等都會造成乳管的充血，造成乳管扭曲變形。乳腺導管發生退化性疾病，會造成乳腺導管的損傷，從而造成乳腺導管堵塞，分泌受阻，乳腺導管壁肥大，乳腺導管增生，乳腺導管管腔狹窄，從而形成一個惡性的循環。由于管道的內腔越來越細，從而引起了管道的阻塞，進而導致了惡性的循環。其中，導管內含的脂類物質會侵蝕管壁，引起局部炎癥反應，并引起大量淋巴細胞及淋巴細胞的侵襲，造成乳腺組織及周邊組織的炎癥反應，造成炎癥反應持續時間較長，給臨床診治帶來困難[4]。

1.4 吸煙

PDM是以乳腺為病變部位，好發于40～50歲的女性，發病部位以乳暈區為主。因為PDM會引起乳腺管的擴張，所以引起分化型病灶的因素很多。臨床上認為，乳腺導管擴張似乎是一種退化現象，而煙草和細菌則是PDM的主要致病因素。張安琪等人[5]通過對14225名PDM患者的臨床資料分析，證實PDM與吸煙的相關性，發現PDM與吸煙具有明顯的相關性，但PDM的發病機制尚不清楚，且發病條件不同，年齡不同，病因也不同，故應將PDM視為一個單獨的研究對象。吸煙成癮的人比不吸煙的人有更高的復發性膿腫或繼發瘺管的危險。在臨床診斷為PDM 的患者中，吸煙率明顯較高，其中大部分是重度吸煙者，因為香煙中的某些化學物質會直接或間接損傷乳暈下的導管壁[6]。

1.5 細菌感染

雖然以往的研究顯示，經適當的轉運培養后，仍有83%的患者存在導管周圍的炎癥包塊，100%的患者存在非泌乳膿液及瘺管內的細菌，而這些細菌多為厭氧菌。尹寧[7]等的研究顯示，合并PDM的瘺管與非MTB感染相關。對于這種患者，可以使用三聯抗霉菌藥物，同時不需要進行乳房切除術。其中以金葡菌和表葡菌最為常見，但是，在西方人群中，有將近50%患有厭氧菌病[8]。另外，PDM為一較為少見的婦科常見病，好發于生育年齡、未哺乳的女性，其發病機制主要為細菌及吸煙等。相反，乳腺導管擴張癥的發病年齡在42～85歲，與敗血病或吸煙沒有關系，與年齡有很大的關系[9]。

1.6 其他因素

另外，體重過重、生育等也是導致PDM的重要危險因子。張倩[10]等研究發現，PDM的發生與體重超標、初潮推遲有關。研究發現，生殖因素及體重過胖與PDM相關。劉鑫[11]等報告指出，PDM為毛狀體特有的病理學改變。

2 PDM的治療最新進展

2.1 外科治療

目前，臨床上確診本病以手術為主，但其確診依賴于病變的分型及臨床階段[12]，同時常伴有竇道和膿腫之多，故難以確診。外科治療以乳房切除、乳房分段切除、瘺管及竇道切除為主。郭峰山[13]對152例漿細胞性乳腺炎進行了回顧性研究，認為其為一種特殊類型的、病因未明的乳腺良性病變。硬塊、膿腫及瘺管為其主要臨床表現。廣泛切除術、瘺管切除術及隨機轉移乳腺真皮腺瓣（BDGF）的擴大切除是目前臨床上最常用的術式。乳腺內的炎癥病變可分為兩種類型：導管周圍炎（73.1%）和化膿性乳腺炎（26.9%）[14]。針對化膿性乳腺炎的超聲影像特征，建議在超聲協助下將化膿性含物從乳管中經由乳頭入口吸入，并以小切口反向引流。與常規手術治療比較，其優勢顯著，可在臨床上廣泛使用[15-16]。

2.2 藥物治療

如果PDM伴有膿腫，并且有細菌感染，那么其致病因素就是氧菌和厭氧菌兩種，所以一定要選擇具有廣譜抗菌藥物或者是具有耐厭氧菌的治療。當發現有很多的非結核分枝桿菌時，可以使用抗霉菌治療。程立翠等人[17]報告27例PDM合并瘺管患者，經使用抗分枝桿菌藥物1～3月，瘺口愈合良好，16例患者經單純的藥物治療后有明顯改善，其余11例患者在藥物治療后接受手術治療，但是所有的患者都沒有接受過手術，而且沒有在手術之后能夠康復。結果表明，PDM合并瘺管與非MTB的感染密切相關。此類患者可用三聯分枝桿菌治療，也可以不進行乳房切除術。薛映月[18]等前期研究表明，鹽酸青藤堿（SH）通過調控IL6/Jak2/STAT3信號途徑發揮抗炎作用，從而改善PDM。張旭旭等經研究證明，對于非哺乳的乳腺炎患者，應用類固醇及抗結核藥進行導管內灌洗是一種安全、有效的方法。在炎癥發生的初期，應用類固醇類藥物可以減輕滲出、水腫，控制微血管的舒張、促炎細胞的侵襲，同時對成纖維細胞及毛細血管的增殖也有一定的抑制作用。張智等人的研究顯示，手術切除已被污染的管道及瘺管是手術的最好方式，降低并發癥發生率。吸煙是造成這種病變的主要原因，所以建議患者停止吸煙。應用甲硝唑聯合地塞米松治療導管擴張的PDM具有良好的治療效果。雌激素受體抑制劑他莫昔芬（ER）能降低雌激素對女性乳腺細胞的興奮效應，同時還能發揮免疫調控功能，目前已被應用于PDM的防治中。

3 結語

由于其致病機理不明，目前對其認識不足，特別是復雜性膿瘍及乳腺炎的認識不足，給其防治帶來困難，且易復發。所以，加強其病因研究，闡明其發生機制具有十分重要的意義。因此，如何在臨床上減少術后乳房缺失，是目前臨床上亟待解決的問題。本課題旨在進一步加強醫學生對PDM的研究與臨床應用，以增強對PDM的認識，降低漏診和誤診的發生率，并探討更為合理的治療方式，以減少該病的復發，為患者提供高質量的醫療服務。

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