甲型流感病毒合并多重感染的臨床特征

劉寧靜，賈艷霞，2*，耿曉麗，2

1.山西醫科大學公共衛生學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

呼吸道感染是指由病毒、細菌、支原體、衣原體等 病原微生物感染引起的一種疾病，臨床癥狀多為咳嗽、乏力、頭痛等，在急性期伴有發熱、全身不適等全身癥狀，具有感染力強、傳播快、潛伏期短、發病急、病后免疫力不能持久等特點，存在較高的發病率，常造成疾病的大流行，對嬰幼兒、老年群體以及免疫力低下人群的生活和健康構成嚴重威脅，呼吸道感染是世界范圍內人類發病和死亡的重要原因，呼吸道感染性疾病位列全球死亡原因的第3 位[1-2]，其中病毒所引起的感染對人類健康威脅最大[3]。呼吸道感染病原體的流行特點與地域的變化、季節的演變及社會環境的轉變等因素有很大關系[4]。目前引起呼吸道感染的病毒主要有肺炎支原體（MP）、衣原體（CP）、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、柯薩奇病毒B 組（CVB）、甲型流感病毒（IFVA）、乙型流感病毒（IFVB）及副流感病毒（PIV）等[5]。流感病毒屬于正黏病毒科，是一種單股副鏈核糖核酸（RNA）病毒，主要通過呼吸道傳播，人群普遍易感，臨床表現主要為發熱、肌肉酸痛和鼻塞流涕，每年冬春季節有不同程度的流行，容易在學校、幼兒園等地造成學齡兒童的大規模傳染，部分患兒可發生嚴重并發癥或死亡，IFVA 感染具有起病急、傳染性強、人群普遍易感等特征，可引起全球大流行[6]；IFVB則多在局部暴發，呈季節性、地區性流行[7]。呼吸道感染出現混合感染的現象廣泛存在，其中1.8%～23.8%為病毒混合感染[8-9]，在不同地區，混合感染的發病率及病原構成同樣存在差異，主要表現為病毒-病毒、病毒-肺炎支原體等，最常見的是雙重混合感染。本研究旨在通過對比新型冠狀病毒感染疫情前、疫情防控期間、大面積感染后呼吸道病毒感染的陽性率，對IFVA合并感染情況進行比較，了解經歷新型冠狀病毒大面積感染后，人們合并感染的具體情況及實驗室檢查指標發生變化，為臨床醫生發現混合感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2023 年2 月—3 月新型冠狀病毒大面積感染后（n=2 902）、2020—2022 年2 月—3 月疫情防控期間（n=3 113）及2018—2019 年2 月—3 月疫情前（n=1 216）就診的呼吸道感染病人共7 231例，且進行三聯卡（IFVA、IFVB、PIV）、五聯卡（MP、CP、RSV、ADV、CVB）病毒檢測的病人作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

通過電子病歷收集病人的一般資料，對基本信息、病史、臨床癥狀及實驗室檢查指標進行回顧性分析。

1.2.2 流感病毒檢測

采集病人靜脈血于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，采用膠體金法檢測呼吸道8 種常見病原體：MP、CP、RSV、ADV、CVB、IFVA、IFVB、PIV。實驗所用檢測試劑盒為北京英諾特生物技術股份有限公司生產，按照標準操作規程進行檢驗，依據陽性標準判讀結果。

1.2.3 血常規檢測

采集病人靜脈血于EDTA 抗凝管中，采用sysmex XE-5000 全自動血細胞分析儀進行檢測。記錄白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、淋巴細胞百分比（LYMPH%）、單核細胞百分比（MONO%）、中性粒細胞百分比（NEUT%）。

1.2.4 降鈣素原（PCT）檢測

采集病人靜脈血于黃色促凝管中，采用乳膠免疫比濁法檢測血清降鈣素原水平，實驗所用試劑盒為浙江亞培生物技術有限公司生產，嚴格按照標準操作規程進行操作。

1.3 病例分組

將2018—2023 年每年2 月—3 月的所有陽性病人進行匯總，根據感染情況分為IFVA 組、IFVA+MP組、IFVA+RSV 組和IFVA+IFVB 組。

1.4 統計學分析

使用SPSS 25.0 進行統計分析。資料為定量數據，呈偏態分布，以中位數（四分位數）[M(P25,P75)]描述；定性資料以例數、百分比（%）描述，采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析IFVA 感染病人合并不同感染的影響因素。使用受試者工作特征（ROC）曲線比較年齡、臨床癥狀、檢驗指標對區分IFVA 合并不同感染的效能。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 呼吸道感染病人外周血病原體IgM 檢出情況

2.1.1 呼吸道感染病人外周血病原體IgM 陽性率

疫情前、疫情防控期間、感染后病毒總檢出例數為393 例、794 例、1 207 例，總 檢 出 率 分 別 為32.3%、25.5%、41.6%。多組間比較結果顯示，各組MP、CP、RSV、ADV、CVB、IFVA、IFVB 檢出率差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步組間兩兩比較結果顯示，疫情防控期間MP、RSV、CVB、IFVB 檢出率與感染后組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），疫情前CP 檢出率與感染后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。ADV、IFVA 檢出率3 組間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 呼吸道感染病人外周血病原體IgM 陽性情況 單位：例

2.1.2 呼吸道感染病人外周血IFVA IgM 合并其他病毒抗體檢出情況

2023 年,1 207 例 陽 性 病 例 中 有204 例(16.9%)為IFVA 合并1 種其他病毒感染；189 例（15.7%）為IFVA合并2 種及以上其他病毒感染。疫情前在393 例陽性病例中，有57 例（14.5%）為IFVA 合并1 種其他病毒感染；6 例（1.5%）為IFVA 合并2 種及以上其他病毒感染。疫情防控期間，794 例陽性病例中有109 例（13.7%）為IFVA 合 并1 種 其 他 病 毒 感 染；85 例（10.7%）為IFVA 合并2 種及以上其他病毒感染。見表2。

表2 呼吸道感染病人外周血IFVA IgM 合并1 種其他病毒抗體檢出情況 單位：例

2.2 IFVA 合并感染的臨床特征分析

2.2.1 IFVA與其他混合感染病人的性別、年齡比較

IFVA+MP 組、IFVA+RSV 組 及IFVA+IFVB組分別與IFVA 組進行比較，不同性別差異無統計學意義（P＞0.05），IFVA+MP 感染組病人年齡小于IFVA 感染組病人，IFVA+RSV 感染組病人年齡大于IFVA 感染組病人，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 IFVA 與其他混合感染病人的性別、年齡比較

2.2.2 IFVA 與其他混合感染病人的臨床癥狀、體征比較

IFVA+MP 組病人鼻塞、流涕的發生率高于IFVA組病人（P＜0.05），IFVA+IFVB 組病人的基礎疾病、喘息、呼吸困難的發生率高于IFVA 組病人，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 IFVA 與其他混合感染病人的臨床癥狀、體征比較 單位：例

2.2.3 IFVA 與其他混合感染病人的實驗室檢查結果比較

IFVA+MP 組病人LYMPH%高于IFVA 組病人，差異有統計學意義（P＜0.05）；IFVA+RSV 組與IFVA 組的WBC、MONO%、NEUT%等比較差異均有統計學意義（P＜0.05），IFVA+RSV 組病人PCT 升高、PLT 升高的發生率高于IFVA 組病人，差異有統計學意義（P＜0.05）；IFVA+IFVB 組PCT、PLT 升高的發生率高于IFVA 組病人，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 IFVA 與其他混合感染病人的實驗室檢查結果比較

2.2.4 影響IFVA 合并感染的Logistic 回歸分析

Logistic回歸分析顯示，年齡是IFVA+MP與IFVA+RSV 的獨立影響因素，值得注意的是，年齡每增長1 歲，IFVA+MP 的患病風險降低3.4%，IFVA+RSV 的患病風險提升3.9%。PLT 升高的IFVA+RSV 的風險是PLT 未升高病人的4.088 倍。有喘息、氣短、胸悶癥狀者IFVA+IFVB 的感染風險是沒有喘息、氣短、胸悶癥狀者0.304 倍，有基礎疾病的IFVA+IFVB 的風險是沒有基礎疾病的0.512 倍，PLT 升高的IFVA+IFVB的風險是PLT 未升高病人的4.672 倍。見表6～表8。

表6 影響IFVA+MP 感染的Logistic 回歸分析

表8 影響IFVA+IFVB 感染的Logistic 回歸分析

2.2.5 IFVA合并感染情況的ROC 曲線

在ROC 曲線中，年齡預測IFVA+MP 情況的ROC 曲 線 下 面 積(AUC) 為0.715［95%CI(0.657，0.773)］。年齡為50.5 歲時，其約登指數最大為0.344，故認為最佳截斷值為50.5 歲，靈敏度為83%，特異度為52%。見圖1。年齡預測IFVA+RSV 情況的ROC曲線下面積為0.742［95%CI(0.690，0.794)］。年齡為64.5 歲時，其約登指數最大為0.42，故認為最佳截斷值為64.5 歲，靈敏度為73%，特異度為69%。見圖2。PLT 升高預測IFVA+RSV 情況和預測IFVA+IFVB情況的ROC 曲線，差異無統計學意義（P=0.055，P=0.122）；有喘息、氣短、胸悶癥狀和存在基礎疾病預測IFVA+IFVB 情況的ROC 曲線差異無統計學意義（P=0.057，P=0.088）。

圖1 年齡預測IFVA+MP 情況的ROC 曲線

圖2 年齡預測IFVA+RSV 情況的ROC 曲線

3 討論

3.1 疫情前后呼吸道感染病人外周血病原體IgM 檢出情況

本研究分析了呼吸道感染病人血清標本呼吸道8種病毒IgM 的結果，顯示疫情前呼吸道病毒總檢出率為32.3%，混合感染中，IFVA+IFVB 感染占比最高，8 種病原體陽性率前3 位的是IFVA、IFVB、RSV，與廣州地區2019 年同期檢出率[10]類似；疫情防控期間呼吸道病毒總檢出率為25.5%，混合感染中，IFVA+RSV感染占比最高，8 種病原體陽性率前3 位的是IFVA、MP、ADV，與新型冠狀病毒感染疫情防控期間其他地區報道結果[11-14]類似。大面積新型冠狀病毒感染后呼吸道病毒總檢出率為41.6%，混合感染中，IFVA+MP感染占比最高，8 種病原體陽性率前3 位的是IFVA、MP、IFVB。疫情前、疫情防控期間、大面積感染后3組呼吸道感染病人陽性率趨勢先降后升，新型冠狀病毒感染后陽性率最高，可能是因為疫情防控期間嚴格執行居家政策，減少外出聚集，規范佩戴口罩，一定程度減少呼吸道感染。2022 年底，國內外專家普遍認為新型冠狀病毒感染病毒變異大方向是更低致病性、更趨向于上呼吸道感染和更短潛伏期，在優化落實新型冠狀病毒感染疫情防控措施初期，我國出現較多新型冠狀病毒感染陽性人員，使得人們免疫力受到損害，免疫功能下降，成為病毒易感人群，同時，人群流動性和聚集性活動增加，不再長期佩戴口罩，增加了呼吸道病毒感染的風險。

3.2 IFVA+MP 感染病人臨床特征

本研究分析了1 055 例IFVA 病人，其中合并MP的病人有89例。唐源等[15]總結了重慶地區617例IFVA肺炎病人的臨床資料，發現合并MP 感染的病人占12.2%；而張慧敏等[16]總結了京津地區130 例IFVA 感染病人的臨床資料，發現合并MP 感染的病人占36.9%，考慮地區環境、溫度可能影響IFVA+MP 感染與致病[17]。結果同時顯示，合并MP 感染的IFVA 病人發生鼻塞、流涕的可能性更高，可能的原因是IFVA感染最常見的臨床癥狀為發熱、咳嗽、流涕等癥狀[18]，MP 進入人體之后容易導致氣道的炎癥，對于上呼吸道感染病人會出現氣道黏膜的充血、水腫和炎性分泌物滲出，從而出現流涕癥狀。IFVA 感染病人WBC 水平多正常或降低，LYMPH%低于NEUT%，可能與流感病毒及其炎癥誘導的淋巴細胞凋亡相關[19]。合并MP 感染的LYMPH%高于單純IFVA 組，由于發生MP 感染后，身體中的支原體感染因子增多，此時，為確保免疫系統識別和排除抗原性異物、與機體其他系統相互協調能力的充分發揮，識別和清除外來入侵的抗原，淋巴細胞比例會增加，以使人體免于病毒、細菌、污染物質及疾病的攻擊[20]。

3.3 IFVA+RSV 感染病人臨床特征

RSV 和IFVA 是2 種常見的呼吸道感染病毒，可導致兒童或免疫低下成人下呼吸道感染[21]。本研究分析了1 055 例IFVA 感染病人，其中合并RSV 感染的病人有113 例。湯曉璇[22]總結了2017—2019 年烏魯木齊地區的4 669 例呼吸道感染病人的臨床資料，發現IFVA+RSV 感染的病人占7.37%。Sarah 等[23]研究發現，俄羅斯2011—2013 年IFVA+RSV 感染的病人占0.3%。這一差異可能與地區、時間和人群差異有關，特別值得一提的是新型冠狀病毒感染后人群普遍免疫力低、易感性強。本研究中，IFVA+RSV 組病人WBC、LYMPH%、PCT 升高比例高于單純IFVA 組，即混合感染病人的感染指標高于單純IFVA 組，此與孫海斌等[24]的研究結果基本一致。

3.4 IFVA+IFVB 感染病人臨床特征

本研究分析了1 055 例IFVA 病人，其中合并IFVB感染的病人有80 例。Mao 等[25]總結了2017—2018 年浙江省8 300 例病人，發現IFVA 合并IFVB 感染的病人占0.3%。張全福等[26]總結了9 286例呼吸道感染病人的臨床資料，發現IFVA 合并IFVB 感染的病人占0.16%。葛小玲等[27]通過納入2013—2020年5 503 350例門診常見呼吸道感染疾病病人進行比較，發現IFVA+IFVB感染陽性者215 例。這一差異原因可能是在經歷新型冠狀病毒感染后，人體免疫力水平普遍偏低，更易經歷混合感染。結果顯示，合并IFVB 感染的IFVA 病人本身患有基礎疾病和發生喘息、呼吸困難的可能性更高。而王樂樂等[28]研究顯示，0～14歲IFVA 感染患兒的臨床癥狀、臟器損害明顯重于IFVA+IFVB 感染者，可能是因為兒童免疫功能發育不成熟，易發生感染。而本研究納入的研究對象為全部人群，考慮與免疫功能低下或基礎疾病病人比例偏高有關。

4 小結

新型冠狀病毒感染疫情前、疫情防控期間、大面積感染后呼吸道病毒感染病人陽性率趨勢先降后升，疫情防控期間的嚴格措施可有效遏制呼吸道病原體的傳播，個人防護是預防呼吸道病毒感染的有效方法。無論單純IFVA 感染還是混合病毒感染，感染后早期均以發熱、咽痛、干咳為主要癥狀，其他癥狀如頭痛、肌肉酸痛、乏力等不明顯，根據本研究結果，臨床醫生應結合年齡、臨床癥狀及實驗指標盡早判斷出是否合并感染，控制疾病的進一步發展。