1例克羅恩病患者的個案護理

陳智琪 顧穎

【摘要】目的：通過對該案例的研究來詳細了解克羅恩病的發病機制、臨床表現及護理措施等，從而得出該病的預防措施、護理措施等，可以為更多人了解、預防及治療克羅恩病提供參考依據。方法：針對患者，采取及時診斷、及時治療和積極科學地護理措施。結果：通過一系列的疾病專科護理，患者病情穩定，于2021年1月10日病情穩定，遵醫囑出院。結論：本病大多起病隱匿，癥狀典型者以腹痛、腹瀉為主要臨床表現，常使患者誤以為是一般性的消化性疾病。若不及時就醫，錯過保守治療期，則需手術治療。及時對患者進行針對性地措施能有效減輕患者的不適，穩定病情，提高治愈率。

【關鍵詞】克羅恩病；研究；體會

Case Nursing of a Patient with Crohn’s Disease

CHEN Zhiqi， GU Ying

Shanghai Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 201306， China

【Abstract】Objective：To gain a detailed understanding of the pathogenesis，clinical manifestations and nursing measures of Crohn’s disease through the study of this case，so as to obtain preventive measures and nursing measures for the disease，which can provide a reference basis for more people to understand，prevent and treat Crohn’s disease.Methods：For patients，timely diagnosis，timely treatment and active scientific nursing measures should be taken.Results：Through a series of special care for diseases，the patient’s condition was stable.He was stable and discharged from hospital according to the doctor’s instructions on January 10，2021.Conclusion：Most of the disease starts insidiously，with typical symptoms of abdominal pain and diarrhea as the main clinical manifestations，often making patients mistakenly think that it is a general digestive disease.If the patient does not seek medical treatment in time and misses the conservative treatment period，surgery is required.Timely targeted measures for patients can effectively reduce the discomfort of patients，stabilize the condition，and improve the cure rate.

【Key Words】Crohn’s disease； Research； Experience

克羅恩病是一種慢性消化道炎性疾病，其發生發展機制尚不明確。病變以末段回腸及鄰近結腸為主，但也可累及胃腸道，呈節段性或跳躍性分布[1]。病情多集中于青少年及剛畢業的學生，必須每天服藥且無法治愈，患者極其痛苦。本文通過對1例克羅恩病患者的個案護理研究，解析預防措施、護理措施等對患者的影響，現報告如下。

患者男，19歲，2020年12月29日步行入院，主要診斷：克羅恩病。

（1）現病史：1周前患者無明顯誘因出現黃色糊狀便，2～3次/d，間斷混有黏液偶有大便成形。2d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.7℃，無寒戰、咳嗽、咳痰等不適，就診于洛陽師范學院校醫院，口服退熱藥物（具體不詳）治療后，體溫恢復正常。今為求進一步診治，門診以“克羅恩病”收入院。自發病以來，食欲正常，睡眠正常，大便同上，小便正常，精神正常，體重無減輕。

（2）既往史：4年前當地行“肛周膿腫+痔瘡切除術”，患者2年7月余前因受涼后出現發熱，最高體溫39.5℃伴寒戰無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無頭暈、頭痛等，多次就診當地診所行對癥治療（具體不詳），效果欠佳。后間斷低熱，多為午后，體溫37.3℃～37.8℃，無其他不適，多次于當地就診，給予對癥治療（具體不詳），發熱控制欠佳。上述癥狀間斷出現，于2019年3月31日、2019年8月30日、2019年10月7日無明顯誘因再次發熱，就診于鄭州大學第一附屬醫院，河南省疾控中心完善布氏桿菌、傷寒、副傷寒，流行性出血熱病毒均未見明顯異常。無高血壓、心臟疾病病史，無糖尿病、腦血管疾病病史，無肝炎、結核、瘧疾病史，預防接種史隨社會計劃免疫接種，無外傷、輸血史，無食物過敏史，頭孢菌素類、清開靈過敏。

2.1 入院首次評估 患者主訴：間斷發熱2年7月余，發現克羅恩病1年余。入院時生命體征：體溫36.6℃，脈搏96次/min，心率20次/min，血壓107/73mmHg，體重55kg。患者意識清醒，心理狀態平靜，語言表達清楚，食欲正常，口腔黏膜完整，無義齒，皮膚完整，無壓瘡，排尿、排便正常，自理能力無需依賴，無跌倒風險評估，四肢活動自如。

2.2 專科評估 患者無消化道反應、無嘔血、排便正常、排便形狀為黃色糊狀便、無便血、無疼痛、有發熱、發熱伴隨寒戰、無乏力、無聲音嘶啞、皮膚黏膜完整、無鞏膜黃染、無疝、無造口。

2.3 病情評估 -DVT患者19歲、體型/肥胖指數（BMI指數）為16kg/m2～19kg/m2、體重為55kg、身高177cm、BMI值17.56kg/m2、能走動、無風險級別。

2.4 Morse跌倒風險評估（MFS）及預防措施患者跌倒史、無其他診斷、未使用助行器、無靜脈注射療法、步態正常、精神狀態清醒。

2.5 Braden壓瘡風險評估無院外帶入；感覺未損傷；很少潮濕；經常活動；控制能力未受限；營養豐富；摩擦力和剪切力無明顯問題；總評分23分。

3.1 疼痛由于腸道內容物經過發炎狹窄腸段，從而導致了局部的腸道痙攣。

3.2 腹瀉與病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發性吸收不良有關。病情觀察；嚴密觀察患者腹瀉的次數、性狀，有無肉眼膿血和黏液，是否伴里急后重等，協助醫生積極給予藥物治療。

3.3 營養失調低于機體需要量，與長期腹瀉、吸收障礙有關。

3.4 有體液不足的危險與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關。

3.5 潛在并發癥腸梗阻、腹腔內膿腫、吸收不良綜合征[2]。

4.1 針對體溫過高的護理（1）降溫：物理降溫，如：25%～35%的乙醇擦浴，32℃～34℃冰帽或溫水擦浴；在大血管處放置冰袋。（2）觀察病情：面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，是否出現寒戰。（3）補充營養和水分。（4）臥床休息，減輕高熱消耗。（5）做好口腔護理和皮膚護理，勤換衣物床單，注意保暖。

4.2 針對疼痛的護理（1）注意傾聽患者主訴，準確評估疼痛程度和性質。（2）預先止痛，避免疼痛對機體的不利影響。（3）選擇有效鎮痛措施，切實緩解疼痛。（4）病情觀察，嚴密觀察患者腹痛的性質部位以及伴隨癥狀，如出現腹絞痛，腹部壓痛及腸鳴音亢進或消失，應考慮是否并發腸梗阻，及時通知醫生進行處理[3]。（5）操作時應小心輕柔，以免加劇患者的痛苦。

4.3 營養失調：低于機體需要量的護理（1）建議患者多吃質地柔軟，易消化，含有較少纖維素，營養豐富，熱量充足的食物，有利于人體的吸收，減少對腸道黏膜的刺激，攝入足夠的熱量，有利于人體的代謝。避免食用涼性水果、冷飲、多纖維的蔬菜以及其他具有刺激性的食物，同時，還要禁止食用牛乳和奶制品。（2）營養監測：通過對患者飲食、體重進行觀察，通過對血紅蛋白、血清、電解質、血清蛋白質等指標的檢測，來了解患者的營養情況。（3）養成良好的生活習慣，克羅恩病是一種常見的疾病，在治療的過程中，要注意飲食的健康，這樣才能更好地促進疾病的康復。

4.4 針對腹瀉的護理（1）病情觀察：嚴密觀察患者腹瀉的次數、性狀、有無肉眼膿血和黏液、是否伴里急后重等，協助醫生積極給予藥物治療[4]。（2）活動與休息指導：患者因為臥床休息時，要注意腹部的保暖，可以用熱水包對腹部進行熱敷，這樣可以讓腸道的蠕動變得更加緩慢，從而減少排便的次數，還能對緩解腹痛等癥狀起到積極的作用。（3）肛周皮膚護理：由于排便次數過多，導致肛門周圍的皮膚受到糞便的刺激，從而造成摩擦和感染，所以在排便之后可以采用溫水沖洗，以保證肛門的干凈。

4.5針對體液不足的護理（1）動態觀察體液平衡狀態：嚴密監測患者的生命體征、神志以及尿量的變化，有無口渴、口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量減少、神志淡漠等脫水癥狀。（2）補充水分和電解質：嚴格按照醫生的要求，給予患者充足的電解質和營養，讓患者在正常生理狀態下，及時補充多余的失血量，使血容量得到恢復和維持。

4.6針對知識缺乏的護理（1）告知患者及其家屬疾病的相關表現，日常生活需要注意的事項。（2）告知患者及其家屬一旦有任何不適立即通知醫護人員。

4.7焦慮恐懼的心理護理（1）對克羅恩病的發病原因、預后以及并發癥的防治等進行了詳盡的闡述，并一再強調遵守醫囑的重要意義。（2）與患者建立良好的護患關系，消除患者的緊張、焦慮情緒。（3）在出院時，對患者進行護理指導，包括飲食、藥物、隨訪等，給予患者更多的關心與幫助。

4.8潛在并發癥的護理（1）觀察患者是否有腸梗阻的癥狀，如陣發性絞痛、便秘、嘔吐等，一旦出現應及時通知醫生予以處理。（2）保持良好的生活習慣，防止發生感染，叮囑患者做好自身防護。（3）告知患者嚴格按照醫生的飲食指導，以免造成吸收不良，進而導致營養失調，阻礙病情好轉。

4.9飲食護理（1）盡量避免攝入具有刺激性、機械性刺激的食物，其會對胃腸黏膜造成損傷，從而破壞黏膜屏障。而化學刺激的食物，會使胃酸分泌增多，不利于潰瘍的愈合。（2）禁止攝入地瓜、土豆及糖醋食品等易產酸食物；禁吃生蔥、生蒜、生蘿卜等易產氣食物；禁食大量冷飲、涼拌菜等生冷食物；避免食用臘肉、火腿、香腸等堅硬的食物，以及胡椒粉、咖喱粉辣椒油等強烈的調味品[5]。

該患者患克羅恩病一年余，間斷發熱2d，2020年12月29號入院。遵醫囑給予患者二級護理，對患者行心理護理、用藥護理及對癥護理等。其中，對癥護理主要針對患者的體溫過高、疼痛、營養失調、腹瀉、體液不足、知識缺乏等，通過針對性的措施來減輕患者的不適。通過一系列的疾病專科護理，患者病情穩定，于2021年1月10日病情穩定，遵醫囑出院。

該病例的護理特點：克羅恩病為炎性腸病的一種，病因目前尚不清楚。該病容易復發，遷延不愈，患者依從性差，不能很好的配合治療。主要的護理問題，護理配合治療的重點：克羅恩病的臨床表現。該病例與常規護理不同的是，需要著重進行心理護理。心理護理對于幫助患者康復有重要作用，因此，需要提高克羅恩病患者的依從性。提高患者用藥依從性的護理對策有：（1）簡化用藥方案：在為患者制定用藥方案時，應最大可能減少服藥數量。（2）加強健康教育：加強疾病、用藥、并發癥等方面的教育，讓患者認識到不及時治療的危害性。（3）合理的用藥指導：目前，治療克羅恩病最有效的藥物是糖皮質激素、美沙拉嗪、5-ASA等。

參考文獻

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[4] 李偉英，高小燕，劉敏，等.護理實踐與研究[J].克羅恩病患者服藥依從性的影響因素與護理對策，2019，16（13）：32-33.

[5] 陳晨，戴新娟，黎軍，等.以專病管理團隊為主導的疾病管理對炎癥性腸病患者的效果研究[J].中國全科醫學，2016，19（35）：4397-4402.