基于DRG支付改革的醫(yī)院成本管控策略探討

鞠曉蔚　孫巖青

［摘 要］DRG支付改革是當(dāng)前我國醫(yī)保改革的重要內(nèi)容，本文從DRG支付改革的理論概述切入，闡述DRG支付改革對醫(yī)院成本管理的影響，分析當(dāng)前醫(yī)院在成本管控過程中存在的問題，并提出應(yīng)對策略。為了推動自身實現(xiàn)高質(zhì)量長遠(yuǎn)發(fā)展，醫(yī)院必須做好精細(xì)化成本管控，合理控制醫(yī)療費用過快增長，有效配置醫(yī)療資源，優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕患者負(fù)擔(dān)，以實現(xiàn)提升經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的目標(biāo)。

［關(guān)鍵詞］DRG支付改革；醫(yī)院成本管控；應(yīng)對策略

［中圖分類號］F27 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DRG支付是一種以患者的診斷為基礎(chǔ)對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分類并確定相對應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的支付方式，逐漸在全國范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。該方式為醫(yī)療服務(wù)提供了更加明確和透明的定價標(biāo)準(zhǔn)，推動了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和優(yōu)質(zhì)化，有效減少“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療現(xiàn)象，提高了醫(yī)保基金的使用效率，降低了患者的醫(yī)療費用，保障了患者的基本權(quán)益，實現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。然而，DRG支付方式也給醫(yī)院的管理、成本管控帶來了較大挑戰(zhàn)，倒逼醫(yī)院必須進(jìn)行“精打細(xì)算”，轉(zhuǎn)變成本管理思路。因此，開展DRG支付改革對于醫(yī)院加強(qiáng)成本管理、實現(xiàn)精細(xì)化成本管控目標(biāo)將起到重要的推進(jìn)作用。

1 DRG支付改革的理論概述

DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）是一種基于病組分類的醫(yī)保支付方式，是在充分考慮了患者臨床診斷、住院天數(shù)、治療方式、年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等各種因素的基礎(chǔ)上，將臨床特征相近和醫(yī)療資源消耗相似的病例分到同一個組進(jìn)行管理，每個病組都對應(yīng)一個固定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DRG支付將疾病進(jìn)行分組，把所有項目打包，集中付費，旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。DRG支付的實施促使醫(yī)院從過去的粗放型管理模式向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，真正重視成本控制，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，加強(qiáng)病種成本管控，做好“開源”和“節(jié)流”，推進(jìn)成本管理創(chuàng)新，不斷調(diào)整和優(yōu)化成本管控策略，以更好地適應(yīng)醫(yī)保支付

改革［1］。

2 DRG支付改革對醫(yī)院成本管理的影響

2.1 從規(guī)模擴(kuò)張向降本提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變

在傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院為患者開的檢查、檢驗、治療項目越多，取得的經(jīng)濟(jì)收入越多，效益越好，而醫(yī)保支付給醫(yī)院的也就越多，醫(yī)院的運(yùn)營管理目標(biāo)是增加收入規(guī)模。DRG支付方式使病種支付標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)保支付的主要依據(jù)，當(dāng)醫(yī)療費用超過病種支付標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)保對超出標(biāo)準(zhǔn)部分不予支付，由醫(yī)院自行承擔(dān)這部分虧損；當(dāng)醫(yī)療費用低于病種支付標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)保將按照支付標(biāo)準(zhǔn)全額支付定額費用，而低于支付標(biāo)準(zhǔn)這部分則成為醫(yī)院的收益。因此，支付標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)院盈虧的關(guān)鍵，也成為醫(yī)院成本管理的新目標(biāo)，醫(yī)院必須將醫(yī)療費用控制在支付標(biāo)準(zhǔn)以下，將現(xiàn)有的規(guī)模擴(kuò)張型運(yùn)營管理機(jī)制，向更加注重效率和內(nèi)涵、更注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的管理模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)院的管理要圍繞“控費、降本、提質(zhì)、增效”來開展工作，優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療流程，減少醫(yī)療浪費，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時，引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，推動學(xué)科建設(shè)的不斷創(chuàng)新，最大限度地發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價值，為實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和戰(zhàn)略規(guī)劃提供有效的指導(dǎo)［2］。

2.2 從粗放管理向精細(xì)化成本管理轉(zhuǎn)變

DRG支付方式下，醫(yī)保實際付費額度并不隨著患者實際支出情況發(fā)生變化，而是按照病種支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)院對患者進(jìn)行分組，會預(yù)先判斷出支付標(biāo)準(zhǔn)，在充分考慮每一項醫(yī)療服務(wù)的成本消耗后，會選擇效率最高、資源消耗最少、療效最顯著的治療方案。醫(yī)院為提高盈利水平，就必須按照病組成本進(jìn)行精細(xì)化核算，合理檢查、合理用藥、合理治療、縮短患者住院天數(shù)，遏制不必要醫(yī)療費用的增長，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，以促進(jìn)醫(yī)院高效運(yùn)作，更好地服務(wù)于患者。

3 基于DRG支付改革的醫(yī)院成本管控中存在的問題

3.1 成本管理體系不健全

首先，成本管理制度不完善。我國的DRG成本管理尚處于探索階段，成本管理體系并不健全，存在一系列問題，如：應(yīng)當(dāng)選擇何種計算方法和分?jǐn)偡椒ㄊ钩杀竞怂愎ぷ鞲訙?zhǔn)確；如何選擇成本中心和成本動因；如何進(jìn)行成本分析；如何將成本管控與績效考核掛鉤，選擇合適的成本考核指標(biāo)等。這些問題給醫(yī)院精細(xì)化成本管理工作帶來一定的影響。目前，預(yù)算管理執(zhí)行不到位，績效考核指標(biāo)局限且執(zhí)行力度不夠，使醫(yī)院在成本管控過程中缺乏抓手，難以實現(xiàn)精細(xì)化成本管控目標(biāo)。

其次，成本核算復(fù)雜，工作量大。DRG支付改革需要醫(yī)院以科室成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算為基礎(chǔ)，以項目疊加法計算出病種成本。然而，單個醫(yī)療服務(wù)項目成本是通過作業(yè)成本法來核算的，以作業(yè)為中心，依據(jù)“成本對象消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”原則進(jìn)行分配，成本核算結(jié)果準(zhǔn)確性高，但核算過程非常復(fù)雜，對醫(yī)院的信息化水平要求比較高，也需要大量的數(shù)據(jù)支持，如人工成本、藥品和醫(yī)用耗材消耗成本、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、其他費用等。醫(yī)院為了得出病種成本，需要對所有的和該病種相關(guān)的檢驗、檢查、治療、手術(shù)等項目成本進(jìn)行計算分析，每個環(huán)節(jié)中數(shù)據(jù)的采集、計算都存在較大的工作量，很可能發(fā)生計算出錯和數(shù)據(jù)遺漏的情況，以致最終病種成本不準(zhǔn)確，無法進(jìn)行分析，成本控制也無法開展。

最后，成本管理組織架構(gòu)和人員配備不完善。現(xiàn)階段醫(yī)院沒有建立健全的成本管理組織體系，財務(wù)部門作為成本管控的主要部門，主要工作也局限于成本核算和根據(jù)已有的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行成本分析。通常財務(wù)人員只具備財務(wù)知識，并不了解醫(yī)療業(yè)務(wù)，無法判斷臨床發(fā)生的費用支出是否合理，無法有效地開展成本管控工作。

3.2 成本管控意識淡薄

一方面，醫(yī)院部分管理層對成本管理的重視程度不足，只關(guān)注收入規(guī)模增長和是否能為醫(yī)院創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益，缺乏成本管控意識，不重視醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)以及醫(yī)療資源的合理配置。在提供診療服務(wù)過程中，部分醫(yī)務(wù)人員可能過于關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，忽視醫(yī)療成本，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，增加醫(yī)院成本負(fù)擔(dān)。另一方面，醫(yī)院在成本管控方面的培訓(xùn)機(jī)制不完善，未樹立全員參與成本管控的意識，未將成本精細(xì)化管理理念傳遞給每一位醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致他們對成本管控的意識欠缺，同時又缺乏有效的激勵機(jī)制，以至于醫(yī)務(wù)人員對于成本管控的積極性不高。

3.3 信息化建設(shè)不完善

DRG支付改革下，醫(yī)院的成本管理不再只是財務(wù)部門的工作職責(zé)，而是需要所有職能部門、醫(yī)輔、醫(yī)技、臨床科室全員共同參與、互相聯(lián)動。目前，醫(yī)院的信息系統(tǒng)為數(shù)不少，但各系統(tǒng)之間并沒有有效配合銜接，業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)沒有實現(xiàn)資源共享和實時傳遞，成本數(shù)據(jù)信息的匯總、分?jǐn)偼€需要人工統(tǒng)計、手工核算，成本核算人員會花費大量時間和精力在原始數(shù)據(jù)的整理、計算和分析上，在統(tǒng)計、計算過程中也可能出錯，得出的成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，進(jìn)而會對臨床的成本管控與指導(dǎo)帶來較大影響。當(dāng)前成本管理側(cè)重于事后分析指導(dǎo)，為了更好地順應(yīng)DRG支付改革，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化信息系統(tǒng)的事前預(yù)測、事中提醒功能，讓臨床可實時查詢患者所消耗的醫(yī)療成本，與支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，隨時監(jiān)測該病組的盈虧情況，以便于在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，優(yōu)化臨床路徑，加強(qiáng)精細(xì)化成本管控，控制不必要醫(yī)療費用的增長，將醫(yī)療費用控制在支付標(biāo)準(zhǔn)以下［3］。

4 基于DRG支付改革的醫(yī)院成本管控應(yīng)對策略

4.1 建立健全的成本管理體系

首先，制定完善的成本管理制度。醫(yī)院要根據(jù)自身的戰(zhàn)略目標(biāo)和運(yùn)營發(fā)展規(guī)劃，制定涉及成本預(yù)算、成本核算、成本分析、成本控制、成本考核等全流程各環(huán)節(jié)的成本管理制度架構(gòu)體系，使精細(xì)化成本管理工作有法可依，實現(xiàn)對科室成本的高效、動態(tài)管控。實施DRG成本核算的前提是要做好預(yù)算管理。醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算管理與成本核算相結(jié)合的管理體系，將所有科室都納入預(yù)算管理體系，確保預(yù)算指標(biāo)能夠拆解到各級預(yù)算單元，綜合考量臨床需求，嚴(yán)格控制不合理的支出，避免盲目決策，提升成本管理的有效性。建立健全的成本績效考核機(jī)制，選取合適的成本考核指標(biāo)，對成本管控執(zhí)行到位的科室給予獎勵，充分調(diào)動各科室和全員成本管控積極性，提高醫(yī)院精細(xì)化成本管控效率。

其次，利用多種組合的方式提高成本核算的效率和質(zhì)量。目前，醫(yī)療服務(wù)項目成本核算存在作業(yè)成本法、費用成本轉(zhuǎn)化法、資源消耗分類法、成本比例系數(shù)法等方法，由于醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)雜性和各種核算方法的局限性，醫(yī)院可以結(jié)合不同科室的業(yè)務(wù)特點、不同類別的醫(yī)療服務(wù)項目和不同資源的消耗方式，靈活選擇多種組合的成本核算方法。

最后，建立完善的成本管理組織體系。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本精細(xì)化管理的需求，成立成本管控小組，由院長擔(dān)任組長，相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)職能科室、醫(yī)技及臨床科室負(fù)責(zé)人任成員，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、組織、決策醫(yī)院的成本管理工作。成本管控小組主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)院成本管理計劃、成本管理具體實施方案及細(xì)則、對成本管控的效果進(jìn)行考核以及對發(fā)現(xiàn)的問題提出應(yīng)對措施等工作。管控小組下設(shè)成本核算辦公室，具體工作由財務(wù)部門負(fù)責(zé)。財務(wù)部門與其他職能科室、醫(yī)技科室、臨床科室對接，實行歸口環(huán)節(jié)成本管控，各部門各司其職，相互配合，構(gòu)建起醫(yī)院完整的成本管理組織架構(gòu)。同時，財務(wù)人員要想提升精細(xì)化成本管理水平，應(yīng)深入臨床了解醫(yī)療操作及診療流程，加強(qiáng)與臨床溝通來判斷費用支出的合理性。

4.2 增強(qiáng)成本管控意識

隨著DRG支付改革的推進(jìn)，醫(yī)院成本管理應(yīng)由傳統(tǒng)的成本管理向戰(zhàn)略成本管理轉(zhuǎn)變，形成全局性、全員參與的成本管理模式。管理層應(yīng)認(rèn)識到精細(xì)化成本管控對醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的重要性，將成本管控納入醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和日常管理中。醫(yī)院應(yīng)制定明確的成本管理目標(biāo)和管控指標(biāo)，推動全院范圍內(nèi)成本管理工作的開展。定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行成本管理培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，強(qiáng)化精細(xì)化成本管控的重要性，提升醫(yī)務(wù)人員的成本管控意識，使他們在提供醫(yī)療服務(wù)過程中更加注重成本管理，減少不必要的資源浪費。同時，醫(yī)院應(yīng)建立成本管控激勵機(jī)制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與精細(xì)化成本管控工作，對成本管控優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予獎勵，激發(fā)他們的積極性和創(chuàng)造力。醫(yī)院應(yīng)積極推動成本管理文化建設(shè)，將成本管理融入醫(yī)院的價值觀和行為規(guī)范中，形成全員參與成本管控的良好氛圍，只有全員參與、共同努力，才能實現(xiàn)對成本的有效管控。

4.3 完善信息化建設(shè)，實現(xiàn)業(yè)財融合

基于DRG支付改革的實施，醫(yī)院想提高精細(xì)化成本管理水平，就需要加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)物資系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)之間做好資源整合和信息共享，打通各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)流通障礙，破除“信息孤島”現(xiàn)象，將信息系統(tǒng)全面整合。首先，應(yīng)進(jìn)一步對DRG分組及審核功能實施優(yōu)化，以患者入院到出院整個住院期間為基礎(chǔ)，建立完善的成本分析體系，臨床根據(jù)患者疾病診斷、治療方式、合并癥與并發(fā)癥等因素，優(yōu)先進(jìn)行DRG分組，再利用分組器校驗入組的準(zhǔn)確性。其次，借助信息系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、計算，核算出項目成本，將患者醫(yī)療服務(wù)項目成本與單獨計費的藥品和醫(yī)用耗材成本相加，得出病種成本，與支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，可以幫助臨床對各類成本予以有效管控。最后，醫(yī)院人工逐一審核每份病例資質(zhì)和費用時，可根據(jù)病種支付標(biāo)準(zhǔn)建立自動審核規(guī)則，實現(xiàn)實時監(jiān)測、提醒，為精細(xì)化的成本管控工作帶來強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

4.4 優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范醫(yī)療行為

DRG支付改革使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，將原來的藥品、醫(yī)用耗材、檢驗檢查等收入轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的成本，促使臨床醫(yī)生要改變以往的不合理用藥、不合理檢查、不合理治療等過度醫(yī)療行為。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本核算的結(jié)果，對內(nèi)部診療流程進(jìn)行規(guī)范、優(yōu)化，制定合理的臨床路徑，以降低治療成本。

推行臨床路徑管理是將患者的診療過程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少同病種患者在醫(yī)療方式和住院天數(shù)上的差異性，制定質(zhì)優(yōu)價廉的最佳治療方案，減少不必要費用的支出，降低患者醫(yī)療費用，有效規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療資源的利用效力，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院通過降本提質(zhì)增效來獲取合理的收益。

5 結(jié)語

DRG支付改革的實施，賦予醫(yī)保監(jiān)管新的內(nèi)涵：既要防范欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金，也要遏制過度醫(yī)療，更要不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，杜絕醫(yī)療資源的浪費，有效提高醫(yī)保基金的使用效率，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。DRG支付改革對醫(yī)院成本管控提出了新的要求和挑戰(zhàn)，本文基于DRG支付改革對醫(yī)院成本管理存在的問題，從建立健全的成本管理體系，增強(qiáng)全員的成本管控意識，完善信息化建設(shè)以實現(xiàn)業(yè)財融合，優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范醫(yī)療行為等方面提出應(yīng)對策略，以期有助于實現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化成本管控，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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［3］李林紅，高爽. 基于DRG付費體系的公立醫(yī)院成本管理研究［J］. 中原工學(xué)院學(xué)報，2022，33（3）：83-87，94.

［作者簡介］鞠曉蔚，女，山東威海人，煙臺海港醫(yī)院有限公司，中級會計師，本科，研究方向：財務(wù)管理。

孫巖青，女，山東棲霞人，煙臺毓璜頂醫(yī)院，中級會計師，本科，研究方向：財務(wù)會計。