基于雙重任務的步行情景模擬訓練對腦卒中患者的療效觀察

曹林波 周朝菲 孫雙成 陳柒

【摘要】 目的 觀察基于雙重任務的步行情景模擬訓練對腦卒中患者的影響。方法 選取2021年10月—2022年12月紅河州第三人民醫院收治的64例腦卒中患者為研究對象，隨機分為治療組和對照組，各32例。對照組給予常規康復訓練及步行情景模擬訓練治療，治療組給予常規康復訓練及基于雙重任務的步行情景模擬訓練治療，2組患者均治療4周。采用單任務起立-步行測試（timed up and go test，TUG）及雙任務TUG評估患者步行功能，采用Fugl-Meyer運動功能評定法（Fugl-Meyer assessment，FMA）下肢運動功能評定（FMA-lower limb，FMA-LL）評估患者下肢功能，采用Berg平衡量表（berg balance scale，BBS）評估患者平衡功能，采用Barthle指數（barthel index，BI）評估患者日常生活能力。結果 治療后，2組患者單任務TUG時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組雙任務TUG時間短于對照組（P＜0.05）。治療后，治療組FMA-LL評分、BBS評分、BI評分均高于對照組（P＜0.05）。結論 在常規康復治療基礎上聯合雙重任務的步行情景模擬訓練能有效改善腦卒中患者的步行能力、下肢功能、平衡功能，提高患者日常生活能力。

【關鍵詞】 雙重任務；步行情景模擬訓練；腦卒中；平衡功能；步行能力

文章編號：1672-1721（2024）01-0029-03 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R493

腦卒中是一種發病率、致殘率和病死率較高的腦血管疾病，中國每年新發腦卒中患者約200萬例[1]。發生腦卒中后，患者會出現運動控制缺陷、言語障礙、日常生活能力障礙等。約80%的腦卒中患者會出現不同程度的步行功能障礙，經治療后可恢復部分步行功能，但平衡障礙和運動控制缺陷一直伴隨整個恢復期，患者在日常生活中跌倒的概率較高[2-3]，嚴重影響患者的生活質量。在發生腦卒中后，多種功能障礙中步行能力和日常生活能力的恢復往往是患者關注的重點[4]。常規的康復治療是在治療室安全、無障礙環境下單任務訓練患者的步行功能、平衡功能，而在日常社交活動參與中，患者需在面對復雜路況的同時進行雙任務甚至多任務活動。本研究將基于雙重任務的步行情景模擬訓練融入康復治療過程中，旨在觀察對腦卒中患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年12月紅河州第三人民醫院收治的64例腦卒中患者，隨機分為治療組和對照組，各32例。對照組中男性15例，女性17例；平均年齡（54.68±11.17）歲；平均病程（33.71±13.14）d；出血性腦卒中18例，缺血性腦卒中14例；左偏癱19例，右偏癱13例。治療組中男性19例，女性13例；平均年齡（56.59±11.89）歲；平均病程（37.90±16.09）d；出血性腦卒中16例，缺血性腦卒中16例；左偏癱16例，右偏癱16例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合《中國急性缺血性卒中診斷指南2018》[5]《中國腦出血診治指南（2019）》[6]中相關診斷標準；（2）均為首次發生腦血管意外事件；（3）病程在3個月內；（4）生命體征平穩，能完成治療師指令并完成康復訓練治療；（5）能獨立步行≥20 m；（6）均簽署知情同意書。

排除標準：（1）伴有影響平衡及步行功能的疾病，如下肢骨折、關節炎、帕金森等；（2）不能耐受訓練，如伴有嚴重的心血管疾病、高熱等患者；（3）伴有嚴重心、肝、腎功能不全；（4）有精神疾病史或不愿意參與訓練。

1.2 方法

2組患者均接受常規康復治療和站立平衡訓練，對照組接受步行情景模擬訓練，治療組接受雙重任務的步行情景模擬訓練。訓練均由治療師一對一完成，根據患者的步行及平衡能力制定針對性治療計劃，由易到難。

常規康復治療：神經發育學療法（Bobath技術、Brunnstrom技術等）誘發肢體運動功能，抑制異常運動模式，促進分離運動。良肢位擺放、肌肉牽伸、協調功能訓練、核心肌群訓練、橋式運動、步態訓練、日常生活能力訓練等，45 min/次，1次/d，6次/周，持續4周。

站立平衡功能訓練：雙腿負重站立活動，站立位雙髖雙膝輕度屈曲，患者向兩側轉移重心；偏癱腿負重站立，患者健側腳向前、向后邁小步；患者將健足放在前面一個小臺階上[7]；在平衡板上進行站立平衡訓練。10 min/次，1次/d，6次/周，持續4周。

步行情景模擬訓練：根據患者步行能力針對性模擬步行環境情景，如步行時跨過不同高度的障礙物、繞過無規則擺放的障礙物、走過坑洼起伏路面等步行場景。

基于雙重任務的步行情景模擬訓練包括主要任務和次要任務，主要任務為步行情景模擬訓練，次要任務包括運動或認知干擾。基于雙重任務的步行情景模擬訓練包括以下內容：（1）基于運動雙重任務的步行情景模擬訓練。患者在進行步行情景模擬訓練的同時，用健側上肢托1個籃球，肩關節處于中立位，肘關節屈曲約90°，球不能掉落。（2）基于認知雙重任務的步行情景模擬訓練。在步行情景模擬訓練的同時，患者回答100連續減7的計算結果，根據患者步行及運動控制能力調整訓練的難易程度。20 min/次，1次/d，6次/周，持續4周。

1.3 觀察指標

比較2組患者治療前后步行功能、下肢功能、平衡能力和日常生活能力。（1）單任務TUG。患者著平時穿的鞋坐在靠背椅上，椅面高度46 cm，在離坐椅3 m遠的地面上貼一個明顯的標志物。當聽到“開始”的指令后，患者從椅子上站起，以盡可能快的速度步行，向前走3 m到達標志處，然后返回并坐到椅子上。記錄臀部從離開椅面到再次接觸椅面的時間，測試3次取平均值為測試結果。（2）雙任務TUG。準備1個高度為10 cm玻璃杯，杯口直徑7.5 cm，裝約7 cm深的水。患者在進行單任務TUG同時用健側手握住玻璃杯，以盡可能快的步行速度前進，水不能灑出水杯外。如果水灑出杯外需再次測試。記錄臀部從離開椅面到再次接觸椅面的時間，測試3次取平均值為測試結果。（3）下肢功能。采用Fugl-Meyer運動功能評定法（FMA）下肢運動功能評定（FMA-LL）評估患者下肢功能，總分34分，分數越高表示患者下肢運動功能越好。（4）平衡能力。采用Berg平衡量表（BBS）評估患者平衡功能，總分56分，分數越高表明患者平衡能力越好。（5）日常生活能力。采用Barthel指數（BI）評估患者日常生活能力，總分100分，分數越高表明患者日常生活自理能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單任務TUG和雙任務TUG

治療前，2組患者單任務TUG時間和雙任務TUG時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者單任務TUG時間均短于治療前（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組雙任務TUG時間短于治療前，且治療組雙任務TUG時間短于對照組（P＜0.05）；對照組雙任務TUG時間與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 下肢功能、平衡能力和日常生活能力

治療前，2組患者FMA-LL、BBS和BI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者FMA-LL、BBS和BI評分均高于治療前，且治療組FMA-LL、BBS和BI評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

隨著腦卒中診療水平的不斷提高，患者對康復需求增加。腦卒中患者最終的康復目標是回歸社會、回歸家庭，提高社區活動參與能力。常規的康復治療可以提高腦卒中偏癱患者的運動功能、平衡能力，改善患者日常生活質量，患者出院后日常生活及社會參與仍然受限。在社區活動中，腦卒中患者面對多變的環境，需要同時處理2個甚至多個任務，常規康復治療往往缺失了這部分訓練。腦卒中患者在回歸社區參與活動過程中存在不同程度的困難。姿勢異常、步行能力和平衡功能障礙使他們參與活動時步態異常加重，易出現跌倒等問題。

腦卒中后患者出現異常步態，腦卒中患者的步態反映了其下肢功能。日常生活的功能性步態不僅需要患者有一定的姿勢控制能力和步行能力，也要求患者在適應不斷變化的環境中行走的同時擁有執行各種認知任務的能力[8]。雙重任務訓練常用的訓練模式有運動雙重任務和運動-認知雙重任務，當1項運動任務與1項認知任務同時執行時，與單獨執行每項任務相比，其中1項或2項任務的表現可能會惡化，稱為雙重任務的干擾。腦卒中患者執行步行-認知雙重任務時發現，注意力優先被分配到認知任務上。本研究在步行情景模擬訓練的同時采用100連續減7的認知雙重任務訓練，連續減7計算不僅檢測患者的計算能力，還會持續消耗患者的注意力，而注意力資源的容量是有限的，注意力與平衡能力的維持呈正相關[9]。患者在雙重任務訓練進行2個或2個以上任務時，無法合理分配有限的注意力，任務之間會爭奪認知負荷，超出總認知負荷，造成任務成績下降。雙重任務訓練可提高患者雙任務協調能力，加強患者執行中心的功能和處理效率，促使患者優化認知分配策略，將有限的注意力合理地分配給主要任務和次要任務，提高認知與運動控制的協調能力。雙重任務情境下的訓練使運動模式趨于自動化，使2項任務能夠協調進行，減少多項任務間的干擾 ，減少有限的注意力對姿勢控制的影響，提高姿勢控制效率[10]。

情景模擬訓練通過情景影響和實時反饋完成患者的感覺-認知-行為全過程[11]。治療師根據患者實際情況，為患者設定個體化治療方式，增強患者適應能力，提高患者主觀能動性，促使患者積極參與整個康復治療過程。基于雙重任務的步行情景模擬訓練不僅能改善患者日常生活質量，還能減少因環境變化產生的焦躁、不安等負性情緒[12]。本研究在常規康復訓練基礎上有效補充，選擇真實的模擬場景進行針對性訓練，能有效改善患者姿勢控制能力，增強患者出院后參與社會活動的信心與能力。本研究結果顯示，治療后，治療組雙任務TUG時間短于對照組（P＜0.05）；治療后，治療組FMA-LL、BI和BBS評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示在常規康復治療基礎上聯合基于雙重任務的步行情景模擬訓練可有效改善患者步行能力、下肢功能、平衡能力，提高患者生活質量。

綜上所述，在常規康復治療基礎上配合雙重任務的步行情景模擬訓練能有效改善腦卒中患者的步行能力、下肢功能、平衡功能，提高患者日常生活能力。本研究不足之處在于樣本量較小，缺乏遠期隨訪觀察，在后期的研究中有待在增加樣本量的基礎上進行更深入的研究。

參考文獻

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（編輯：徐亞麗）