5種認知功能篩查量表在老年人中的應用效果分析

張曉靜 孫佶英 肖衛忠 張麗麗 任寧 楊振華

作者簡介 張曉靜，副主任護師，本科

通訊作者 肖衛忠，E?mail：weizhongx@sina.com

引用信息 張曉靜，孫佶英，肖衛忠，等.5種認知功能篩查量表在老年人中的應用效果分析[J].護理研究，2024，38（7）：1162?1167.

北京大學第三醫院，北京 100085

Application effect analysis of five cognitive function screening scales in the elderly

ZHANG Xiaojing， SUN Jiying， XIAO Weizhong， ZHANG Lili， REN Ning， YANG Zhenhua

Peking University Third Hospital， Beijing 100085 China

Corresponding Author? XIAO Weizhong， E?mail： weizhongx@sina.com

Abstract? Objective：To explore the application effect of cognitive screening scales commonly used in memory clinics of tertiary Grade A general hospitals，so as to provide a reference for the diagnosis of neurocognitive disorders.Methods：A total of 155 patients who were admitted to the memory clinic from October 2020 to May 2022 and complained of memory loss were selected.After initial diagnosis by a neurologist，they were prescribed cognitive impairment screening with the consent of the patients.After the appointment，the Chinese version of ACE?Ⅲ，MMSE，CDT4，MoCA，AD8 and ADL scales were screened by nurses with cognitive screening training qualification.The patients brought the cognitive screening results，relevant laboratory and imaging examination to the neurology department for diagnosis and treatment.Results：Among the 155 patients，72 were in the normal group，38 were in the MCI group，and 45 were in the dementia group.The correlation between five cognitive screening scales and related factors showed that age，years of education，degree of cognitive impairment were more significantly correlated with the Chinese version of ACE?Ⅲ and MoCA.The area under the ROC curve of Chinese ACE?Ⅲ，MMSE，MoCA and AD8 in MCI group was 0.698?0.788，and the specificity of MoCA，Chinese ACE?Ⅲ and AD8 in MCI diagnosis was 78.9%，76.3% and 73.7%，respectively.The sensitivity was 70.8%，58.3% and 56.9%，respectively.The area under ROC curve of the Chinese version of ACE?Ⅲ，MMSE and MoCA was between 0.915?0.931.The sensitivity of MMSE，Chinese version of ACE?Ⅲ and MoCA for dementia diagnosis was 91.7%，84.7% and 83.3%，and the highest specificity was 86.7%，84.4% and 84.4%，respectively.Conclusion：MoCA and the Chinese version of ACE?Ⅲ should be used in the memory clinic of ClassⅢGrade A general hospitals for elderly patients with memory loss and certain educational background.The accuracy of cognitive screening scale in MCI screening was MoCA>Chinese ACE?Ⅲ>AD8，and the accuracy of dementia screening was MMSE>Chinese ACE?Ⅲ>MoCA.

Keywords? cognitive function； evaluation tools； the elderly； mild cognitive impairment； dementia； scale

摘要? 目的：評價三級甲等綜合醫院記憶門診常用的5種認知篩查量表的應用效果，以期為臨床醫護人員進行神經認知障礙的評估和診斷提供參考依據。方法：選取2020年10月—2022年5月就診于記憶門診且主訴記憶減退的155例病人，經神經內科醫生初診，在征得病人同意后，開具認知障礙篩查處方，病人預約后由具有認知篩查培訓資質的護士依次對病人及家屬完成中文版認知功能檢查量表?Ⅲ（ACE?Ⅲ）、簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、畫鐘測試4分法（CDT4）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、認知障礙自評量表（AD8）和日常生活能力（ADL）量表的篩查，病人攜帶認知篩查結果、相關實驗室及影像學檢查結果到神經內科初診專家處進行診療。結果：155例病人中，正常對照組72人，認知障礙組38例，癡呆組45例。5種認知篩查量表與相關因素間相關性比較結果顯示，年齡、教育年限、認知障礙程度與中文版ACE?Ⅲ、MoCA相關性更為顯著；認知障礙組病人中文版ACE?Ⅲ、MMSE、MoCA和AD8的受試者工作特征曲線下面積為0.698～0.788，MoCA、中文版ACE?Ⅲ和AD8對輕度認知障礙診斷的特異性分別為78.9%、76.3%和73.7%，敏感性分別為70.8%、58.3%和56.9%；癡呆組病人的中文版ACE?Ⅲ、MMSE、MoCA量表的受試者工作特征曲線下面積為0.915～0.931，其中MMSE、中文版ACE?Ⅲ和MoCA對癡呆診斷的敏感性分別為91.7%，84.7%和83.3%，特異性分別為86.7%、84.4%和84.4%。結論：對于具有記憶力減退、高齡、具有一定學歷的病人宜選用MoCA、中文版ACE?Ⅲ在三級甲等綜合醫院記憶門診篩查使用；認知篩查量表對輕度認知障礙篩查的準確性依次為MoCA>中文版ACE?Ⅲ>AD8，對癡呆篩查的準確性MMSE>中文版ACE?Ⅲ>MoCA。

關鍵詞? 認知功能；評估工具；老年人；輕度認知障礙；癡呆；量表

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.005

神經認知障礙（neurocognitive disorders，NCDs）是一組以認知功能受損為主要特征的臨床綜合征[1]，包括輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）和癡呆。由于神經認知障礙是以進行性認知功能損害和行為損害為特征的慢性進展性疾病，嚴重影響了老年人的身心健康和生活質量，給家庭和社會造成沉重的經濟負擔，已成為一項嚴重的社會問題。據統計，我國約有900萬例癡呆病人[2]，每年治療癡呆病人的直接和間接費用合計高達上萬億元[3]。如果能早期發現、早期診斷并進行干預，可延遲癡呆的發生、發展，節約醫療費用。認知篩查量表在早期識別和診斷神經認知障礙中有著不可或缺的重要地位。目前，國內外臨床中常用于篩查和識別神經認知障礙的量表有數十種，但由于不同量表側重的認知評估領域、完成測試所需的時間等不同，導致識別神經認知障礙的靈敏度和特異度有較大差異。在認知障礙和癡呆病人就診率與診斷率低的情況下，選擇正確的認知功能量表對提高神經認知障礙篩查的準確度和診斷率具有重要意義。本研究對三級甲等綜合醫院記憶門診就診的155例病人應用常見的5種認知篩查量表進行認知篩查，比較各類認知篩查量表對神經認知障礙輔助診斷的準確性，從而為臨床醫護人員選擇合適的認知篩查量表，早期識別神經認知障礙病人，給予他們早期干預和診治提供參考依據。本研究比較5種認知篩查量表對老年認知障礙評估的準確性，為醫護人員選擇合適的認知篩查量表，早期識別神經認知障礙病人提供了參考

1? 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月—2022年5月就診于北京某三級甲等醫院記憶門診且主訴記憶減退的155例病人為研究對象。納入標準：有記憶障礙主訴，并由知情者確認。排除標準：1）甲狀腺功能減退、葉酸及維生素B12缺乏、酗酒、藥物濫用等影響認知的內科疾病以及代謝性因素；2）磁共振成像或CT證實有癲癇、腦腫瘤等影響認知的神經系統器質性疾??；3）合并神經發育遲滯、精神分裂癥、重度抑郁癥、梅毒等其他神經系統病變的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料表

統計所有研究對象的性別、年齡、文化程度。

1.2.1.2 認知功能檢查量表?Ⅲ（Addenbrooke's Cognitive Examination，ACE?Ⅲ）

該量表是澳大利亞神經科學院Hsieh等[4]教授團隊于2013年編制，并應用于臨床。中文版ACE?Ⅲ于2013年由黃越和王剛教授翻譯而成，評分說明由陳生弟、章軍建、熊麗翻譯[5]。中文版ACE?Ⅲ包括注意力（18分）、記憶力（26分）、語言流利性（14分）、語言（26分）和視空間能力（16分）5個認知域，26個獨立部分，共100分，得分越高提示認知功能越好。填寫此量表平均用時15～20 min。

1.2.1.3 簡易智力狀態檢查量表（MMSE）

該量表由Folstein等[6]于1975年編制，是國內外應用最廣泛的認知功能篩查量表，包括定向力（10分）、即刻記憶（3分）、注意力和計算力（5分）、回憶（3分）、語言能力（9分，其中命名能力2分、復述能力1分、三步命令3分、閱讀能力1分、書寫能力1分、復寫能力1分）5個認知域，共30項檢查內容，總分30分，得分越高提示認知功能越好。根據受教育程度劃界，文盲組（受教育年限=0年）>19分為無認知障礙；小學組（受教育年限≤6年）>22分為無認知障礙；初中、中專及以上組（受教育年限>6年）>26分為無認知障礙。填寫此量表用時5～15 min。

1.2.1.4 蒙特利爾認知評估量表（MoCA）

該量表由加拿大Nasreddine等[7]參考MMSE的內容和評分標準，并結合臨床經驗制定而成，于2004年確定最終版本，包括視空間結構（5分）、執行能力（3分）、注意力（6分）、記憶力（3分）、語言功能（3分）、抽象思維（2分）、計算（5分）和定向力（6分）8個認知領域，總分為各認知域得分相加，得分0～33分，若受教育年限≤12年，則加1分，得分越高，提示認知功能越好。評分≥26分為無認知障礙。填寫此量表用時5～20 min。

1.2.1.5 認知障礙自評量表（AD8）

該量表于2005年由華盛頓大學發明的基于病人信息的訪談篩查量表，包括8個問題，此量表耗時不超過3 min。通過詢問病人本人來評估記憶力、定向力等認知功能。根據回答“是”或“否”進行評估。評分<2分為無認知障礙[8]。

1.2.1.6 畫鐘測試4分法（Clock Drawing Test，CDT4）

該量表于20世紀初期用于結構性失用檢查，其施測簡便，可評估視空間結構能力，還可以反映語言能力、短時記憶、執行能力等。通過要求受試者在空白的紙上畫一幅幾點幾分的鐘，畫出閉合的表盤計1分，全部12個數字均正確且無遺漏計1分，數字放在正確位置計1分，將指針放在正確位置計1分，總分4分，該量表填寫用時短（1～3 min），得分越低表示認知障礙越嚴重，評分4分為無認知障礙[9]。

1.2.1.7 日常生活能力（ADL）量表

該量表包括使用公共車輛、到家附近的地方去、自己做飯、做家務、吃藥、吃飯、穿衣脫衣、梳頭刷牙等、洗自己的衣服、在平坦的室內行走、上下樓梯、上下床坐下或站起、提水煮飯、洗澡（水已放好）、剪腳指甲、逛街購物、上廁所、打電話、處理自己錢財、獨自在家20個問題，可由受試者或知情者回答?！白约嚎梢宰觥庇?分，“有些困難”計2分，“需要幫助”計3分，“根本無法完成”計4分，總分20～80分，得分≥26分為有輕度認知障礙，量表填寫用時3～5 min。

1.2.2 資料收集方法

所有受試者均經神經內科專家初診后，在征得本人或家屬簽署知情同意后開具認知篩查評估項目，后經記憶門診預約，由具有認知篩查培訓資質，且具有相應評估3年以上經驗的護士在獨立安靜環境下完成。護士采用面對面形式進行評估，首先評估病人的配合程度，再對病人采用一對一進行中文版ACE?Ⅲ量表、MMSE、CDT4和MoCA逐條評估，對相同項目不做重復評估，對于聽力、視力、帕金森病、精神情緒狀態不能完成相應項目的病人，該項目計0分，并在神經心理測評報告結果上進行標注。接著讓家屬參與病人AD8和ADL的評估，確認評估是否與實際相符，雙方出現不同意見時，護士會結合生活實際問題進行詳細詢問，以確認結果的真實性。整個評估平均用時40～50 min。護士評估完成后告知病人及家屬攜帶神經心理測評報告及相應實驗室檢查、影像學檢查到神經內科初診專家處進行診療。問卷結果由課題組人員進行核查后錄入，保證調查結果的可靠性、準確性。

1.2.3 診斷標準

均由具有經驗的神經內科認知障礙專業的專家進行評價。依據《2018年中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙診斷與治療》[10]：1）認知功能下降，主訴或知情者報告的認知損害，而且客觀檢查有認知損害的證據，和（或）客觀檢查證實認知功能較以往減退；2）復雜的工具性日常能力輕微損害，日?；灸芰φ?，復雜的工具性日常能力可以有輕微損害；3）無癡呆。確立癡呆診斷[11]：對于既往智能正常，之后出現獲得性認知功能下降（記憶、執行、語言或視空間能力損害）或精神行為異常，影響工作能力或日常生活，且無法用譫妄或其他精神疾病來解釋的病人，可擬診為癡呆。認知功能或精神行為損害可通過病史采集或神經心理評估客觀證實，且至少具備以下5項中的2項：1）記憶及學習能力受損；2）推理、判斷及處理復雜任務等執行功能受損；3）視空間能力受損；4）語言功能受損（聽、說、讀、寫）；5）人格、行為或舉止改變。

1.2.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗，多樣本比較采用方差分析；多因素分析采用多元線性回歸分析；診斷試驗評價受試者工作特征（ROC）曲線下面積、敏感度及特異度，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 病人一般資料

參加認知障礙篩查病人年齡（72.3±10.8）歲，其中男58例，女97例；受教育年限（13.3±4.9）年。155例受試者中，正常對照組72人，輕度認知障礙組38例，癡呆組45例。3組年齡、受教育年限、ADL量表得分比較，差異有統計學意義（P<0.05），3組性別比較差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2 3組5種認知篩查量表得分比較（見表2）

2.3 5種認知篩查量表與相關因素間的相關性（見表3）

2.4 5種認知量表對輕度認知障礙輔助診斷的ROC曲線下面積及其截點、敏感度和特異度比較

結果顯示，中文版ACE?Ⅲ、MMSE、MoCA和AD8的ROC曲線下面積比較差異均有統計學意義（P<0.001），其ROC曲線下面積為0.698～0.788，說明輕度認知障礙輔助診斷的準確性處于中等水平。其中MMSE對認知障礙診斷的敏感性最高為91.7%，中文版ACE?Ⅲ、MoCA對認知障礙診斷的特異性高，分別為76.3%和78.9%。詳見表4。

2.5 5種認知量表對癡呆輔助診斷的ROC曲線下面積及其截點、敏感度和特異性比較

結果顯示，5種認知篩查量表對癡呆診斷的ROC曲線下面積比較，差異均有統計學意義（P<0.001），其中中文版ACE?Ⅲ、MMSE、MoCA量表的ROC曲線下面積為0.915～0.931，說明其對癡呆輔助診斷的準確性處于較高水平。其中MMSE和CDT4對癡呆診斷的敏感性最高，均為91.7%，MMSE、中文版ACE?Ⅲ、MoCA對癡呆診斷的特異性分別為86.7%、84.4%和84.4%，說明MMSE、中文版ACE?Ⅲ、MoCA是癡呆診斷良好的認知篩查工具。詳見表5。

3? 討論

3.1 MoCA、中文版ACE?Ⅲ在三級甲等綜合醫院記憶門診中更為適用

本研究結果顯示，研究對象多為高齡老年病人，年齡（72.3±10.8）歲，受教育年限（13.3±4.9）年，學歷水平較高；年齡、受教育年限、ADL得分與輕度認知障礙與癡呆診斷有關，與多項研究結果[12?16]一致。本研究結果還顯示，5種篩查量表在3組人群中比較差異均有統計學意義（P<0.001），均可作為認知障礙篩查的工具。有研究顯示，AD8問卷相對簡單，便于實施，其在社區或體檢人群中更為適用[8]。研究顯示，ADL量表評價正常人與認知障礙人群，差異無統計學意義，可能與認知障礙是指個人存在主觀、客觀的認知功能損害，但日常生活活動能力基本正常有關[17]。本研究結果顯示，年齡、受教育年限與中文版ACE?Ⅲ、MoCA相關性更為顯著。研究顯示，年齡越大，ACE?Ⅲ評分越低；受教育年限越長，ACE?Ⅲ評分越高，ACE?Ⅲ尤其適用于受教育程度高病人的認知篩查[18]，且ACE?Ⅲ在區分癡呆癥、輕度認知障礙和未報告認知問題的老年人中具有可靠性[19]。本研究中相對于中等以上學歷的老年人，MoCA、中文版ACE?Ⅲ能較好地區分正常人、輕度認知障礙和癡呆病人間的差異，具有較好的臨床輔助診斷價值，更適合在三級綜合醫院的記憶門診中使用。

3.2 MoCA、中文版ACE?Ⅲ和AD8量表更適合作為認知障礙輔助診斷的篩查工具

本研究結果顯示，中文版ACE?Ⅲ、MMSE、MoCA和AD8的ROC曲線面積比較差異均有統計學意義（P<0.001），ROC曲線下面積為0.698～0.788，說明其診斷認知障礙的準確性處于中等水平。本研究中MMSE對認知障礙診斷的敏感性最高為91.7%，但特異性僅為57.9%，說明MMSE對診斷認知障礙的假陽性較高。而MoCA、中文版ACE?Ⅲ和AD8對認知障礙診斷的敏感性分別為70.8%、58.3%和56.9%，特異性分別為78.9%、76.3%和73.7%。研究顯示，MoCA更適用于認知障礙病人的篩查[20]，中文版ACE?Ⅲ、AD8診斷認知障礙的特異度為89%[21]和67%～78%[22?23]，與本研究結果相似。說明5種常用認識篩查量表中，MoCA>中文版ACE?Ⅲ>AD8作為認知障礙的輔助診斷工具，其篩查結果更為準確。

3.3 MMSE、中文版ACE?Ⅲ、MoCA量表對癡呆診斷識別的準確性更高

5種認知篩查量表對癡呆診斷的ROC曲線面積比較結果顯示，中文版ACE?Ⅲ、MMSE、MoCA量表的ROC曲線下面積為0.915～0.931，說明其對癡呆輔助診斷的準確性高。且MMSE、中文版ACE?Ⅲ和MoCA對癡呆診斷的敏感性分別為91.7%、84.7%和83.3%，特異性分別為86.7、84.4%和84.4%，這與MMSE[24?26]、中文版ACE?Ⅲ[27]、MoCA[28?29]可作為癡呆的輔助診斷方法的研究結果一致。三者比較MMSE>中文版ACE?Ⅲ>MoCA 對癡呆輔助診斷的準確性更高。

4? 小結

綜上所述，臨床醫護人員對于主訴記憶力減退且具有一定學歷的老年初篩病人，宜選用MoCA、中文版ACE?Ⅲ量表進行神經認知障礙的早期識別。針對神經認知障礙的不同階段，MoCA>中文版ACE?Ⅲ>AD8對認知障礙輔助診斷效果更好，MMSE>中文版ACE?Ⅲ>MoCA對于癡呆的輔助診斷效果更準確。

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（收稿日期：2022-10-29；修回日期：2024-01-25）

（本文編輯 曹妍）