LFI聯合CTP評分對肝硬化病人肝病復合不良事件的預測價值

古再努爾·依力亞爾 敬進華 余虹 王國珍 杜惠玲 王晶心 郭峰

基金項目 新疆醫科大學研究生創新創業項目，編號：CXCY2022029；新疆醫科大學附屬中醫醫院院級課題，編號：ZYY202309

作者簡介 古再努爾·依力亞爾，碩士研究生在讀

通訊作者 郭峰，E?mail：gf_sj@163.com

引用信息 古再努爾·依力亞爾，敬進華，余虹，等.LFI聯合CTP評分對肝硬化病人肝病復合不良事件的預測價值[J].護理研究，2024，38（7）：1168?1174.

Predictive value of LFI combined with CTP score for complex adverse events of liver disease in cirrhotic patients

YILIYAER Guzainuer， JING Jinhua， YU Hong， WANG Guozhen， DU Huiling， WANG Jingxin， GUO Feng

Xinjiang Medical University Nursing School， Xinjiang 830000 China

Corresponding Author? GUO Feng， E?mail： gf_sj@163.com

Abstract? Objective：To explore the predictive value of LFI combined with Child?Turcotte?Pugh for complex adverse events in patients with cirrhosis，and to provide evidence for early identification of adverse outcomes and formulation of intervention measures.Methods：This was a prospective cohort study.A total of 259 inpatients diagnosed with cirrhosis in the Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Xinjiang Medical University from January to July 2022 were selected.LFI assessment was completed within 48 hours after admission，and they were divided into frailty group and control group according to LFI index.A mean follow?up of 6.33 months was conducted to observe complex adverse events of liver disease，including hepatology?related complications and hepatology?related deaths.Cox proportional risk regression model was used to analyze the influencing factors of liver disease complex adverse events.The area under ROC curve was used to evaluate the predictive value of LFI combined with CTP score and MELD score for liver disease complex adverse events.At the same time，Kaplan?Meier survival analysis was used to study the survival of patients in the two groups.Results：204 cases were included in this study.There were 54 cases（26.5%） of hepatic complex adverse events，including 15 cases（7.4%） of death.A multivariate Cox proportional risk regression model was used，and the results showed that LFI，albumin，nutritional risk，and weekly activity level may be influencing factors for the occurrence of liver disease composite adverse events.The area under the curve（AUC） of LFI combined with CTP score and MELD score to predict complex adverse events of liver disease were 0.85 and 0.83，respectively.Kaplan?Meier survival analysis indicated that the incidence of liver complex adverse events and mortality in the frailty group were significantly higher than those in the control group.Conclusions：Frailty，nutritional risk，low protein level and low activity level are the influencing factors of adverse events in patients with cirrhosis.LFI combined with CTP and MELD score was more effective in predicting complex adverse events of liver disease in patients with cirrhosis.

Keywords? Liver Frailty Index， LFI； liver cirrhosis； frailty； prognosis； influencing factor

摘要? 目的：探討肝臟衰弱指數（Liver Frailty Index，LFI）聯合Child?Turcotte?Pugh（CTP）評分對肝硬化病人肝病復合不良事件的預測價值，為盡早識別不良結局和制定干預措施提供依據。方法：選取2022年1月—7月在新疆醫科大學附屬中醫醫院診斷為肝硬化的259例住院病人，入院后48 h內完成LFI評估，依據LFI指數分為衰弱組和非衰弱組，平均隨訪6.33個月，觀察其肝病復合不良事件，包括肝病相關并發癥及肝病相關死亡。應用Cox比例風險回歸模型分析肝病復合不良事件的影響因素；采用受試者工作特征曲線（ROC）下面積評估LFI聯合CTP評分、終末期肝病模型（MELD）評分對肝病復合不良事件的預測價值；同時，應用Kaplan?Meier生存分析研究兩組病人的生存情況。結果：最終納入204例病人；54例（26.5%）發生肝病復合不良事件，15例（7.4%）死亡；多因素Cox比例風險回歸模型結果顯示，LFI、白蛋白、營養風險及每周活動水平可能是發生肝病復合不良事件的影響因素；LFI聯合CTP評分、MELD評分預測肝病復合不良事件的ROC曲線下面積分別為0.85，0.83；Kaplan?Meier生存分析結果提示衰弱組病人肝病復合不良事件發生率及死亡率高于非衰弱組。結論：存在衰弱、營養風險、低蛋白及低活動水平是肝硬化病人發生不良事件的影響因素；LFI聯合CTP、MELD評分預測肝硬化病人肝病復合不良事件的效能更佳。

關鍵詞? 肝臟衰弱指數；肝硬化；衰弱；預后；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.006

衰弱（frailty）是指生理儲備減少和健康壓力源易感性增加的臨床狀態，成為肝硬化病人常見的肝外并發癥之一，發生率為17%～43%[1]，致使病人日常活動能力受限、生活質量下降、再住院、跌倒和死亡風險增加[1?4]。研究表明，與未合并衰弱的病人相比，肝硬化合并衰弱病人再住院及死亡風險大大增加[2，5]。因此，有效識別肝硬化病人的衰弱并及時進行干預是減少病人不良預后的重要環節。衰弱的評估方法較多，應根據在特定的臨床背景下衰弱評估的有效性與客觀性相對需求去選擇標準化衰弱評估工具[6]。近年來，肝臟衰弱指數（Liver Frailty Index，LFI）已成為肝硬化合并衰弱有效且簡便的評估工具，可以識別肝硬化病人的“肝外表現”。已有較多研究證明，LFI對于等待肝移植病人預后有較高的預測價值[1]。目前在國內，LFI對于肝硬化病人預后的預測研究尚在起步階段，流行病學研究數據不足。目前，已建立的肝功能評級指標，如Child?Turcotte?Pugh（CTP）評分、終末期肝病模型（Model for End?Stage Liver Disease，MELD）評分被認為是預測終末期肝病病人預后較可靠的指標[7]，但其依賴于血清學指標，無法評估肝硬化病人肝外特征和營養狀態，如營養不良、肌肉萎縮和功能損害等[8]。本研究通過分析衰弱對肝病不良預后的影響，評價LFI及其聯合CTP評分、MELD評分對肝病不良預后的預測價值，并分析影響預后的相關因素。為采取針對性預防措施，改善其預后，降低肝病復合不良事件提供相應的護理指導依據。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隊列研究，選取2022年1月—7月在新疆醫科大學附屬中醫醫院肝病科住院的259例肝硬化病人。納入標準：1）年齡18～80歲；2）符合肝硬化診斷標準的住院病人[7]；3）病人可自主溝通、配合，并能完善相關檢查和評估；4）病人知情同意并自愿參與臨床研究。排除標準：1）存在肢體功能障礙或身體殘疾不能配合完成檢測的病人；2）惡性腫瘤、結核、甲狀腺功能亢進等消耗性疾病；3）各種心、肺、腎功能不全及未控制腦血管疾病、血液系統疾病、結締組織病等疾病急性期或病情危重病人；4）本身存在肌肉相關性疾病，如多發性肌炎、重癥肌無力、橫紋肌溶解等病人；5）肝性脊髓病；6）有精神疾病或語言表達及交流障礙；7）合并腦血管意外、吉蘭?巴雷綜合征、骨折等影響肌肉功能檢測的病人。剔除標準：1）臨床資料不全；2）量表填寫不完整；3）失訪。本研究經醫院倫理委員會批準，審批號：2023XE0167?1，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 病例資料收集

收集病人資料。1）基本信息：性別、年齡、身高、體重；2）肝硬化并發癥：腹腔積液、肝性腦病；3）實驗室檢查結果：白細胞計數（WBC）、紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血清肌酐（Scr）、總膽紅素（TBIL）、國際標準化比值（INR）、白蛋白（Alb），均為入院當日或次日清晨空腹抽取外周靜脈血進行檢測。

1.2.2 肝功能評估

1）CTP評分：包含腹腔積液、血清Alb、TBIL、肝性腦病和凝血酶原時間5個指標，根據評分結果分為A級（5～6分）、B級（7～9分）、C級（10～15分）。2）MELD評分：r=9.6×In[肌酐（mg/dL）]+3.8×In[膽紅素（mg/dL）]+11.2×In（INR）+6.4×病因。

1.2.3 LFI

LFI是2016年提出的一種新的肝病病人特異性衰弱指數，反映肝硬化病人的身體衰弱表型，包括優勢手握力、坐?立測試、平衡測試3個因素，將測試結果代入特定網站（http：//liverfrailtyindex.ucsf.edu.）提供的方程式中，即可得到LFI指數，當其≥4.5分時即被定義為衰弱[9]。

1.2.4 營養評估及營養風險篩查

營養評估包括體質指數（body mass index，BMI）、優勢手握力、步速、小腿圍、上臂圍、營養評分等7項指標；采用營養風險篩查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）進行篩查包括營養狀態評分、疾病嚴重程度評分及年齡評分3部分，總分≥3分認為有營養風險[10]。

1.2.5 每周體力活動水平

參照國際體力活動問卷短卷，個體每周從事某種強度體力活動水平為：該體力活動對應的MET（metabolic equivalent）賦值×每周頻率（d/w）×每天時間（min/d），其中步行的MET賦值為3.3，中等強度活動的賦值為4.0，高強度活動的賦值為8.0；本研究收集病人除日常生活和工作之外休閑時的體力活動水平，即散步、打太極、體操等額外的體育鍛煉[11]。每周體力活動水平分組標準見表1。

1.2.6 隨訪及觀察指標

對符合納入和排除標準的病人進行衰弱評估，并開始隨訪，每3個月隨訪1次，隨訪截止時間為2022年10月，平均隨訪時間為6.33個月。主要觀察指標為肝病復合不良事件，包括肝病相關并發癥（食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹腔積液、胸腔積液、肝性腦病、肝腎綜合征、肝癌）和肝病相關死亡。終點事件的起始時間定義為病人完成衰弱評估，符合納入與排除標準并簽署知情同意書的時間；肝病復合不良事件的終止時間定義為任一肝病復合不良事件（肝病相關并發癥或死亡）首次發生的時間；肝病相關死亡的終止時間定義為病人的死亡時間。

1.3 資料收集方法

由提前進行統一培訓的2名調查員采用統一指導語，對病人進行逐條詢問，采用統一的方法和設備進行測量并記錄結果；血清學指標從電子病歷獲取。結局指標的收集采用門診與電話隨訪相結合的方式，如病人在隨訪周期內來院就診，則查詢其診療信息，記錄發生肝病復合不良事件的日期或死亡日期，死亡時間為末次隨訪時間且隨訪終止；如病人在隨訪期間未來院就診，則電話聯系病人及家屬，記錄病人預后狀況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數、四分位數[M（P25，P75）]表示。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。使用單因素和多因素Cox比例風險回歸模型分析肝硬化不良結局的獨立預測因素，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義；進一步繪制受試者工作特征曲線（ROC），根據ROC曲線下面積（AUC）判斷LFI指數及聯合肝功能評級指標對不良預后的預測價值。應用Kaplan?Meier生存分析比較組間的預后情況。

2? 結果

2.1 肝硬化病人一般資料

本研究最終納入204例肝硬化病人，中位年齡58.7歲；女111例，男93例；39.7%病人合并腹腔積液，6.4%病人合并肝性腦病；其中50%病人被歸類為CTP?B/C級，MELD評分為[9（7，13）]分，LFI為4.05分。依據LFI≥4.5分作為標準[8]，將病人分為衰弱組和非衰弱組，衰弱組64例（31.4%），非衰弱組140例（68.6%）；兩組病人年齡、性別、CTP評分、MELD評分、優勢手握力、步速、小腿圍、每周活動水平、營養評分、營養風險、肌少癥、肝性腦病、腹腔積液、HB、INR、Alb、RBC、TBIL差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

2.2 兩組病人臨床結局比較

平均隨訪時間為6.33個月。隨訪結束時，共發生54例（26.5%）肝病復合不良事件，包括15例肝病相關死亡，43例腹腔積液、9例肝性腦病、9例感染，其中有22例同時發生2個或2個以上肝病復合不良事件。衰弱組與非衰弱組肝病復合不良事件發生率及死亡率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表3。

2.3 兩組病人發生肝病復合不良事件的單因素及多因素Cox回歸分析

以隨訪期間是否發生結局事件為因變量，將單因素Cox比例風險回歸分析有統計學意義的值納入多因素Cox比例風險回歸模型，結果顯示，LFI[HR=1.42，95%CI（1.14，1.76），P=0.002]和營養風險[HR=1.44，95%CI（1.18，1.77），P<0.001]可能是發生肝病復合不良事件的危險因素，Alb[HR=0.93，95%CI（0.88，0.98），P=0.004]和每周活動水平[HR=0.99，95%CI（0.98，0.99），P<0.001]是發生肝病復合不良事件的保護因素，詳見表4。

2.4 LFI及LFI聯合肝功能評級指標對病人發生肝病復合不良事件及死亡率的預測價值

ROC曲線結果表示，LFI、LFI聯合MELD評分及LFI聯合CTP評分預測肝病復合不良事件的AUC分別為0.81，0.83，0.85（均P<0.001）；預測死亡率的ROC曲線下面積分別為0.83，0.87，0.89（均P<0.001），詳見表5、表6，圖1、圖2。

2.5 兩組病人肝病復合不良事件發生率及死亡率生存分析比較

Kaplan?Meier生存分析結果提示，衰弱組病人肝病復合不良事件的發生率高于非衰弱組（χ2=34.04，P<0.001）；隨訪期間，衰弱組與非衰弱組總體生存率存在差異（P<0.001），衰弱組生存率（81.2%）低于非衰弱組（97.8%），見圖3、圖4。

3? 討論

3.1 LFI聯合CTP評分對肝硬化病人發生肝病復合不良事件的預測能力較好

本研究結果顯示，LFI預測肝硬化病人9個月發生肝病復合不良事件的AUC曲線下面積為0.81，預測效能良好，當LFI聯合CTP評分時，AUC曲線下面積為0.85，兩者曲線下面積差異有統計學意義，此結論與Mahmud等[12]的研究結果一致。LFI是Lai等[13?14]于2017年最先提

出，結合了握力、坐?立測試和平衡測試，通過握力觀察病人的營養狀況，坐?立測試觀察下肢力量及肌肉功能，平衡測試觀察病人神經?運動功能，LFI的評估有助于促進關于肝移植適宜性的臨床決策[15?17]。LFI評估的衰弱是住院肝硬化病人生活質量下降[18]、死亡率增加[19]和住院時間延長[20]的獨立預測因子。LFI因無創、低成本和可重復性等優點，有望成為評估肝硬化病人預后的有效指標之一。而CTP評分作為常用的肝硬化嚴重程度評估方法，對肝硬化病人預后有較可靠的預測價值[7]。預測病人的預后是管理慢性肝病的關鍵步驟，但肝硬化病人存在乏力、肌肉質量下降、日常活動減少、營養不良等，增加病人不良預后的發生風險，而常用的肝功能評估指標往往不能有效量化機體功能狀態。因此，聯合評估肝硬化病人LFI與CTP評分，可以對病人肝病嚴重程度以及當下機體功能進行較全面的評價，提高對肝硬化病人預后的預測能力。

3.2 衰弱可增加肝硬化病人肝病復合不良事件的發生風險

本研究中的肝硬化病人有53.1%衰弱病人在9個月內發生肝病復合不良事件，而無衰弱的病人中有14.3%病人發生肝病復合不良事件；并且發現，LFI>4.27分的病人發生肝病復合不良事件的概率是LFI<4.27分病人的1.42倍[95%CI（1.14，1.76）]。Lai等[21]也發現，在等待肝移植病人中，衰弱病人與非衰弱病人相比，死亡風險增加1.9倍[95%CI（1.4，2.6）]，這表明應用LFI評估衰弱對于終末期肝病病人的預后有較好的預測價值。衰弱是一個多維概念，包括身體、心理及社會適應，與殘疾、肌少癥、營養不良、認知功能受損等都有重疊之處。肝硬化病人的衰弱主要集中在身體衰弱，表現為肌肉收縮能力下降，出現機體功能下降和殘疾等[22]這些表現可通過無創的評估量表進行量化。衰弱反映了機體在應激事件下的易損性增加，因此，也常被用作預測臨床不良預后的重要指標，成為肝硬化病人不良預后的獨立危險因素[2，5]。但衰弱影響肝硬化病人預后的確切機制尚不明確，可能與肝硬化合并衰弱病人常伴有營養不良、活動量減少和肌肉收縮能力下降等有關。

3.3 衰弱可能通過減少肝硬化病人活動水平影響肝病復合不良事件的發生風險

本研究結果顯示，衰弱組病人活動水平低于非衰弱組，差異有統計學意義（P<0.05），并且高活動水平是肝硬化病人發生肝病復合不良事件的保護因素。活動水平與衰弱密切相關，研究表明，社會活動每減少1分，衰弱發生的風險提高1.775倍[22]。運動可有效改善病人心肺功能、6 min步行距離、生活質量等與衰弱相關的指標，是有效保持肌肉質量、預防肌力衰退的重要手段[23]。衰弱的病理基礎為骨骼肌肉異常，而缺乏體育鍛煉會導致肌肉質量、肌肉功能和運動能力下降，進一步促進衰弱進程[2]，增加肝病不良事件的發生。

3.4 衰弱可能通過增加肝硬化病人的營養風險影響肝病復合不良事件的發生率

肝硬化病人由于攝入減少，吸收障礙及代謝異常等原因，易發生營養不良，而持續的營養不良導致病人體重下降、肌力和肌肉質量下降，引起衰弱的發生。研究表明，肝硬化合并營養不良的病人發生衰弱的風險提高4倍[24]。本研究結果顯示，衰弱組營養評分及營養風險的發生率均高于非衰弱組，差異有統計學意義（P<0.05），并且發現營養風險是肝硬化病人發生肝病復合不良事件的危險因素。研究證明，營養不良也會增加肝硬化病人低蛋白血癥、腹水等并發癥發生風險，進一步加重肝功能損害，嚴重影響病人預后[25]，與本研究結果一致。

4? 小結與展望

衰弱作為對CTP評分、MELD評分的有益補充，對肝硬化不良預后的評估具備特殊的臨床價值。對于肝硬化病人進行衰弱篩查，針對性地進行預防干預可降低病人發生肝病復合不良事件的風險。尤其針對存在營養風險、活動量明顯減少的病人，更應及早進行衰弱評估。研究表明，對衰弱病人進行營養支持、運動干預和心理指導等綜合性干預可逆轉衰弱[26]。宋思蓓等[27]發現，基于營養風險評估的營養干預，能夠緩解肝硬化病人營養狀態，改善肝功能，減少并發癥發生。研究發現，基于家庭鍛煉計劃的力量訓練能有效改善肝硬化病人的衰弱狀態及肝功能，提高病人握力及生活質量，是一種適合肝硬化病人居家康復鍛煉的有效方法[23]。由此可見，早期發現、預防并且干預肝硬化合并衰弱在管理肝硬化病人中尤為重要，護理人員應增強風險意識，常規篩查肝硬化病人的衰弱，制定個性化護理措施，指導病人進行均衡的營養攝入及適當的體育鍛煉，加強隨訪跟蹤及健康教育，從而降低肝硬化病人發生肝病復合不良事件的發生風險。

本研究初步證明LFI聯合CTP評分對預測肝硬化不良預后的有效性，可為肝硬化出現肝病復合不良事件的高危人群提供一定的依據。但由于人力和時間限制，LFI評估僅進行了入院后的首次評估，未進行動態的對照比較研究，因此需要更多研究進一步證實影響衰弱進展的因素；其次，本研究采用單中心、便利抽樣的方法，樣本代表性有限，隨訪時間較短，無法評估對肝硬化長期預后的預測價值。

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（收稿日期：2023-05-18；修回日期：2024-03-20）

（本文編輯 曹妍）