理查茲?坎貝爾睡眠量表的護患一致性評估研究

唐凱華 陳秋香 吳慧玲 馬巾茹 王高華

基金項目 中文作者簡介：武漢大學醫(yī)學部2018年騰飛計劃之轉(zhuǎn)化醫(yī)學、醫(yī)學+醫(yī)學平臺建設項目，編號：TFLC2018001

作者簡介 唐凱華，主管護師，碩士研究生在讀

通訊作者 王高華，E?mail：wgh6402@163.com

引用信息 唐凱華，陳秋香，吳慧玲，等.理查茲?坎貝爾睡眠量表的護患一致性評估研究[J].護理研究，2024，38（7）：1175?1181.

Study on the consistency of evaluating sleep quality between patients and nurses using Richards?Campbell Sleep Questionnaire

TANG Kaihua， CHEN Qiuxiang， WU Huiling， MA Jinru， WANG Gaohua

Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei 430000 China

Corresponding Author? WANG Gaohua， E?mail： wgh6402@163.com

Abstract? Objective：To investigate the self-reported sleep quality of ICU patients and the feasibility of daily sleep assessment，and to explore the consistency between patients and nurses in evaluating patients' nighttime sleep quality using the Richards?Campbell Sleep Questionnaire（RCSQ）.Methods：140 intensive care patients admitted to our hospital from October 2022 to July 2023 were selected.Nurses and patients completed night sleep quality evaluations using RCSQ.Paired t?tests，Intra?class correlation coefficient（ICC），and Bland Altman plot were used to compare the consistency of nurse patient evaluations.Results：A total of 727 sleep reports were collected from 101 patients，with a total average sleep score of 52.28.93（92.1%） patients completed at least one report，and 80（79.2%） patients provided two or more reports.A total of 101 patients completed 299 nurse patient matching evaluations，with ICC values ranging from 0.31 to 0.59，with a correlation ranging from average to moderate.Nurses scored higher than patients in terms of sleep depth，awakening，return to sleep，and total sleep scores（P<0.05）.Conclusions：RCSQ is highly feasible for sleep assessment.Sleep reports indicate that ICU patients have poor sleep quality，and nurses tend to overestimate the perceived sleep quality of patients.

Keywords? The Richards?Campbell Sleep Questionnaire， RCSQ； sleep quality； intensive care units； sleep assessment

摘要? 目的：調(diào)查重癥監(jiān)護室病人自我報告的睡眠質(zhì)量情況及每日評估睡眠的可行性，探究病人與護士分別使用理查茲?坎貝爾睡眠量表（Richards?Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）評估病人夜間睡眠質(zhì)量的一致性。方法：選取2022年10月—2023年7月在我院重癥監(jiān)護室（ICU）住院的140例重癥監(jiān)護病人，采用RCSQ分別由護士對病人和病人對自身完成夜間睡眠質(zhì)量評價，采用配對t檢驗、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）、Bland?Altman圖比較護患評價的一致性。結(jié)果：最終共收集到101例病人的727份睡眠報告，總睡眠平均分為52.28分，93例（92.1%）病人至少完成了1次報告，80例（79.2%）病人提供2次及以上的報告。101例病人共完成299次護患配對評估，ICC為0.31～0.59，相關(guān)性介于一般到中等，在睡眠深度、睡眠覺醒、重回睡眠、總分上，護士得分高于病人，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：采用RCSQ評估睡眠可行性高。睡眠報告表明重癥監(jiān)護室病人睡眠質(zhì)量低，護士傾向高估病人感知的睡眠質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 理查茲?坎貝爾睡眠量表；睡眠質(zhì)量；重癥監(jiān)護室；睡眠評估

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.007

睡眠對人的健康至關(guān)重要，由于重癥監(jiān)護室（ICU）病人疾病和環(huán)境的特殊性，睡眠剝奪經(jīng)常發(fā)生。研究報道，重癥病人住院期間睡眠障礙發(fā)生率為66%[1]，且與多種健康不良結(jié)局相關(guān)，如高血壓、譫妄、認知障礙、心腦血管疾病[2?3]等。評估睡眠是制定護理計劃的首要步驟，并能及時發(fā)現(xiàn)ICU病人可能出現(xiàn)的睡眠問題，從而進行睡眠相關(guān)干預。目前，多導睡眠圖是睡眠監(jiān)測的金標準，但考慮操作復雜、價格昂貴、結(jié)果需要專業(yè)人員解讀等原因，并不適用于ICU病人。理查茲?坎貝爾睡眠量表（Richards?Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）是一項評價睡眠質(zhì)量的工具，因其簡單、高效而廣泛應用于重癥病人[4]。鑒于部分危重病人鎮(zhèn)靜、機械通氣、譫妄而無法正確作答，故有學者提出護士能否代替病人使用RCSQ進行病人睡眠評價，但研究結(jié)論目前尚不統(tǒng)一[5?8]。本研究在睡眠改善和常規(guī)2種環(huán)境中使用RCSQ進行護患一致性睡眠評價，同時調(diào)查ICU病人自我報告的睡眠質(zhì)量情況及每日評估的可行性，為該量表在ICU中的應用提供依據(jù)。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年10月—2023年7月在我院ICU住院病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）預計ICU住院時間≥24 h；3）取得病人或家屬知情同意。排除標準：1）既往有嚴重睡眠障礙；2）入ICU時存在譫妄、昏迷、機械通氣病人；3）Richmond躁動?鎮(zhèn)靜量表評分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）≤-3分；4）既往有神經(jīng)精神病史、癡呆史；5）無法配合完成睡眠問卷調(diào)查表；6）有嚴重聽力、視力障礙。剔除標準：1）病情突然惡化；2）入住ICU后昏迷（RASS≤-3分）超過24 h的病人；3）干預期間要求退出研究。共納入140例病人，采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和干預組。

1.2 干預方法

對照組給予ICU常規(guī)護理，包括密切觀察病人生命體征、意識變化；維持水電解質(zhì)平衡；營養(yǎng)支持護理；心理護理；用藥護理；健康宣教等。干預組在對照組基礎上應用非藥物睡眠干預措施（在夜間佩戴眼罩和耳塞、接受30 min放松音樂）。研究者下載舒緩、催眠音樂存放在音樂播放器中，音樂以古典舒緩音樂為主，如《藍色多瑙河》《天空之城》《月光奏鳴曲》等，在ICU住院期間護士每天21：00～22：00為病人佩戴耳罩式耳機播放30 min放松舒緩音樂，音量不超過30～40 dB，音量具體設置水平以病人舒適為主。每天22：00夜班護士協(xié)助病人佩戴眼罩和耳塞，直至次日06：00。耳塞（品牌：意構(gòu)，中國南通）為海綿材質(zhì)，佩戴前先擠成長條形，較細的一端朝向病人，放入外耳道內(nèi)，耳塞完全膨脹后會形成安全密封，降噪等級為36 dB，若病人有擠壓不適感，可適當往外拉拽耳塞，以病人感覺舒適為宜。眼罩（品牌：意構(gòu)，中國南通）材質(zhì)舒適、透氣，具有良好的遮光效果，可根據(jù)病人的舒適度調(diào)節(jié)松緊，以能容下1根手指為宜，以免造成面部壓迫。21：00～24：00入院的病人，待入院治療結(jié)束后實施干預。00：00后凌晨入院的病人，當天凌晨不給予干預。干預時長為ICU住院期間內(nèi)每晚。干預期間，夜班醫(yī)護集中執(zhí)行醫(yī)療護理操作，當病人病情發(fā)生變化、執(zhí)行特殊診療操作時，可暫時取下眼罩、耳塞、推遲聽音樂的時間。若發(fā)生譫妄等不良反應，嚴格遵守ICU譫妄臨床指南治療[4]。

1.3 睡眠評估工具

使用RCSQ評估ICU病人夜晚睡眠質(zhì)量。該量表為美國學者Richards等[9]針對ICU病人睡眠質(zhì)量評價設計的量表，楊慧等[10]在2016年引進并漢化，簡單易懂，包含睡眠深度、睡眠潛伏期、睡眠覺醒、重回睡眠、睡眠質(zhì)量5個睡眠條目和1個噪聲感受條目，總分為5個條目的均分，噪聲得分不參與睡眠總分計算。每個條目采用0～100 mm（1 mm=1分）視覺模擬評分法，得分為0～100分，分數(shù)越高，表明睡眠質(zhì)量越好。睡眠質(zhì)量得分≥75分表示睡眠良好，25～<75分表示睡眠質(zhì)量欠佳，<25分則表示睡眠質(zhì)量非常差，得分越高表示睡眠越佳。

1.4 睡眠資料收集

每日對ICU病人采用RCSQ分別由護士對病人和病人對自身完成夜間睡眠質(zhì)量評價。護士與病人均不知道彼此的評分，該項目的所有護理成員均接受了RCSQ的相關(guān)培訓。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行雙人錄入，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示。護患一致性睡眠評價采用配對t檢驗、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra?class correlation coefficient，ICC）、繪制Bland?Altman圖進行檢驗，病人睡眠質(zhì)量評分采用獨立樣本t檢驗，取95%置信區(qū)間（CI），設雙側(cè)α=0.05。根據(jù)相關(guān)文獻的分類[11]，本研究將ICC系數(shù)量化為：0.00～0.20為輕微；>0.20～0.40為一般；>0.40～0.60為中等；>0.60～0.80為相當；>0.80～1.00為近乎完美。

2? 結(jié)果

2.1 兩組ICU病人一般資料比較

研究過程中因長時間昏迷、要求退出研究等原因脫落39例，最終共納入101例病人，干預組50例，對照組51例；年齡（59.96±17.40）歲；男63例，女38例；體質(zhì)指數(shù)（22.60±4.08）kg/㎡；住院時間（5.49±3.57）d；急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）為（14.92±8.04）分；Charlson并發(fā)癥指數(shù)為（1.77±1.81）分；最常見的為肝、膽、胰、脾、胃方面的疾病，42例病人接受了外科手術(shù)治療；平均ICU住院時間5 d。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

2.2 ICU病人睡眠評估完成情況

共收集來自101例病人的727份睡眠評估報告，包括病人378份，護士349份，93例病人至少完成了1次報告，完成率為92.1%。101例病人總ICU入住夜晚數(shù)為453晚，病人和護士每日完成率分別為83.4%、77.0%，平均完成次數(shù)為4次，完成量表平均時間分別為3、1 min。共有80例（79.2%）病人提供了2份及以上的睡眠報告，剔除完成1次就出科的14例（13.9%）病人，調(diào)整后有92.0%的病人RCSQ重復完成率。2.3 ICU病人睡眠質(zhì)量自評報告

共收集來自101例招募對象的378份病人自評睡眠報告，101例病人RCSQ總分為（52.28±13.68）分；其中睡眠深度（46.77±21.36）分；睡眠潛伏期（51.26±20.80）分；睡眠覺醒（50.07±19.82）分；重回睡眠（60.62±17.16）分；睡眠質(zhì)量（52.66±17.88）分；自我感知到的噪聲（64.12±16.81）分。50例干預組RCSQ總分為（55.44±11.98）分，51例對照組RCSQ總分為（49.28±14.52）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表2。

2.4 護?患睡眠質(zhì)量一致性評價情況

作為睡眠改善項目中的一部分，本研究分別在干預組（50例）、對照組（51例）和全部病人（101例）3個類別中進行護士與病人評估睡眠的一致性評價?？紤]到每例病人住院期間內(nèi)會進行多次睡眠評價，故護?患匹配評價分為初始匹配（第1次護患匹配）和總匹配（住院期間內(nèi)所有重復的護患匹配）。

2.4.1 101例全部病人的初配對、總配對結(jié)果

77對護患初始配對結(jié)果表明，護士與病人評分的ICC為0.53～0.78，組內(nèi)相關(guān)性為中等到相當。在RCSQ問卷5個睡眠條目中，病人評估得分最高為重回睡眠，最低為睡眠深度。護士評估的睡眠深度、重回睡眠、睡眠質(zhì)量和RCSQ總分均高于病人，但只在睡眠深度上兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。299對總配對結(jié)果表明，護患間ICC系數(shù)為0.31～0.59，相關(guān)性介于一般到中等。病人最高分為重回睡眠，最低分為睡眠深度。護士評估的睡眠深度、睡眠覺醒、重回睡眠、睡眠質(zhì)量、RCSQ總分高于病人，除睡眠質(zhì)量外，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表3。

2.4.2 干預組病人的初次配對、總配對結(jié)果

36對護患初配對結(jié)果表明，ICC系數(shù)為0.41～0.91，相關(guān)性介于中等到近乎完美，護士評估的睡眠深度、RCSQ總分高于病人，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。144對護患總配對結(jié)果表明，ICC系數(shù)為0.22～0.56，相關(guān)性介于一般到中等，護士評估的睡眠深度、睡眠覺醒、重回睡眠、睡眠質(zhì)量、RCSQ總分高于病人，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表4。

2.4.3 對照組病人的初次配對、總配對結(jié)果

41對護患初配對結(jié)果表明，ICC系數(shù)為0.58～0.82，相關(guān)性介于中等到幾乎完美，護士評估的睡眠深度、重回睡眠、睡眠質(zhì)量評分高于病人，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。155對護患總配對結(jié)果表明，ICC系數(shù)為0.29～0.59之間，相關(guān)性介于一般到中等，護士評估的睡眠深度、睡眠覺醒、重回睡眠、睡眠質(zhì)量、睡眠均分得分高于病人，除睡眠質(zhì)量外，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表5。

2.4.4 自我感知到的噪聲

病人和護士評估結(jié)果顯示，感知到的噪聲水平得分均最高，病人評估的噪聲水平高于護士評估的噪聲水平，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3～表5。

2.4.5 全部病人總配對中病人與護士睡眠質(zhì)量的Bland?Altman分析

Bland?Altman圖提示護士傾向于高估病人睡眠，護士對病人睡眠質(zhì)量60分以下的高估幅度大于病人60分以上的評分，可能因為RCSQ最大得分為100分所造成的上限效應。詳見圖1。

3? 討論

3.1 采用RCSQ每日評估ICU病人睡眠質(zhì)量的可行性高

本研究結(jié)果表明，采用RCSQ每日評估ICU病人睡眠質(zhì)量的可行性高。ICU病人住院期間大多經(jīng)歷睡眠剝奪，評估睡眠質(zhì)量是預防、干預危重病人睡眠剝奪的關(guān)鍵步驟，但在特殊的重癥醫(yī)療環(huán)境中，評估睡眠充滿挑戰(zhàn)，目前針對重癥病人每日睡眠情況的評估還未有廣泛報道。國外一項對120例病人使用RCSQ報告睡眠的研究顯示，92.1%病人至少完成了1次RCSQ評估[12]，而另一項在睡眠干預環(huán)境中進行的研究報道了72%的RCSQ重復完成率[13]。這些報道結(jié)果支持了本研究中RCSQ 92.1%的完成率、79.2%的重復完成率，本研究為ICU病人每日常規(guī)使用RCSQ評估睡眠質(zhì)量提供了可行性證據(jù)。護士完成量表平均時間為1 min，護士評估的RCSQ每日完成率為77.0%，表明臨床醫(yī)務人員可通過簡短方便的工具評估重癥病人睡眠。故在ICU住院環(huán)境中，建議使用RCSQ進行病人睡眠質(zhì)量常規(guī)監(jiān)測與報告，可行性高，簡單方便，完成率好。

3.2 危重病人主觀睡眠質(zhì)量普遍較差

以往研究報道表明，重癥病人睡眠質(zhì)量得分范圍廣泛，睡眠質(zhì)量普遍欠佳。如Kamdar等[5]報告的RCSQ睡眠總分為57分，Menear等[13]2017年報道的睡眠總分為47.9分。在常規(guī)ICU環(huán)境中，Louis等[6]2020年報告的睡眠總分為52.1分，Chen等[14]2019年報告的睡眠總分為44.76分，Alsulami等[12]2019年報告的睡眠總分為34.41分。國內(nèi)學者陶朝暉[15]構(gòu)建的睡眠集束化策略應用研究中，干預組、對照組的RCSQ睡眠得分分別為67.63、57.09分。薈萃分析表明，眼罩、耳塞、聽音樂等非藥物睡眠措施顯示出改善重癥病人睡眠的希望，認為可能會使病人獲得好的睡眠質(zhì)量[16?17]。本研究采用眼罩、耳塞聯(lián)合聽音樂的干預方式，病人睡眠質(zhì)量得到改善，干預組睡眠質(zhì)量得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），干預組睡眠總分與以往睡眠改善項目研究結(jié)果相似，表明實施睡眠改善對ICU病人有益。本研究中對照組病人睡眠質(zhì)量差，得分低于Louis等[6，15]的研究結(jié)果，可能因為研究對象大多為外科術(shù)后病人，平均住院日為5 d，長的住院周期對睡眠質(zhì)量影響較大。本研究中病人報道的總睡眠得分為52.28分，睡眠質(zhì)量差。干預組和對照組中，睡眠深度評分最低，重回睡眠最高，與Kamdar等[5，18]的研究結(jié)果一致，表明ICU病人大多處于淺睡，夜間睡眠中斷后容易再次入睡。已有文獻表明，光照、噪聲是導致重癥病人睡眠中斷的主要因素[19?20]。未來建議醫(yī)護人員針對性地實施非藥物睡眠干預措施，例如眼罩和耳塞，這可能是改善重癥病人睡眠質(zhì)量最經(jīng)濟實用的方法。

3.3 護士傾向于高估病人感知的睡眠質(zhì)量

本研究為睡眠干預隨機對照研究中進行的項目，故護患對睡眠評估的一致性評價分為干預組36對初配對，144對總配對；對照組41對初配對，155對總配對；全部病人77對初配對，299對總配對。在RCSQ量表中，護士?病人的ICC為0.22～0.91，相關(guān)性介于一般到近乎完美，考慮到樣本量和干預措施，相關(guān)性波動范圍較大。在對照組和全部病人的總配對調(diào)查中，除了睡眠質(zhì)量和睡眠潛伏期外，護士傾向于高估病人感知的睡眠質(zhì)量，差異均有統(tǒng)計學意義，這與以往研究結(jié)論[5，14]相同。一項睡眠改善項目的研究發(fā)現(xiàn)，病人?護士間ICC為0.13～0.49，RCSQ的護患間信度為“輕微”至“中等”，護士傾向于高估病人感知的睡眠質(zhì)量[5]。在本研究干預組中，就睡眠總分而言，護士傾向于高估病人睡眠，在36對初配對中顯示差異有統(tǒng)計學意義，144對總配對中顯示差異無統(tǒng)計學意義，可能原因是夜間護士對病人實施睡眠改善措施，在初次評分時心理上存在高估病人睡眠的傾向，但隨著干預時間延長，病人睡眠質(zhì)量得到改善，護士評價與病人自評間逐漸趨于一致。Chen等[14]對150例病人進行RCSQ中文版的信效度評價研究中，44對護患評分一致性表明，護士在睡眠深度、重回睡眠、睡眠平均分和睡眠質(zhì)量上4個條目上得分高于病人，且差異有統(tǒng)計學意義，護士高估病人睡眠質(zhì)量，護患間的信度在一般到相當之間，這與本研究對照組155對和全部病人299對總配對結(jié)論相似。然而，部分文獻結(jié)果與本研究結(jié)果[6，8]不一致。Louis等[6]對ICU 38例病人睡眠調(diào)查研究顯示，護士傾向于低估病人睡眠，這與本研究結(jié)論相反，可能原因是護士未接受過睡眠量表培訓。Frisk等[8]對連住2晚的13例重癥病人進行護患一致性睡眠評價調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護士與病人之間的睡眠感知評價無差異，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，兩者間存在高度相關(guān)性（r=0.869），護士可以代替病人評估，但樣本量較少，這可能解釋了該結(jié)論與本研究結(jié)果間的差異。

綜上所述，護士對病人的睡眠評價和病人自身的睡眠感知評價兩者之間并不一致，護士往往傾向于高估病人睡眠，可能是因為護士僅根據(jù)病人的身體運動和面部表情來判斷睡眠，而本研究中ICU病人病情危重，身體活動量少，住院周期長，可能經(jīng)歷了比護士認為的更加糟糕的睡眠，但隨著睡眠改善措施的實施，病人睡眠質(zhì)量改善，護患間的睡眠評價逐漸趨于一致。

4? 小結(jié)

重癥病人睡眠質(zhì)量差，睡眠評估是預防睡眠剝奪的前提，但護士一般傾向于高估病人睡眠質(zhì)量。未來建議病人常規(guī)每日使用RCSQ進行主觀睡眠質(zhì)量自我評估，以便醫(yī)務人員了解病人夜間睡眠情況，及時采取睡眠改善措施。本研究對象主要為外科術(shù)后病人，限制了結(jié)果的普遍性，建議未來在更廣泛的重癥人群中進行研究，以進一步評估潛在的偏倚。采用多導睡眠儀是客觀測量睡眠質(zhì)量的金標準，本研究采用自我評價量表對睡眠進行主觀評價，在一定程度上無法反映ICU病人的真實睡眠情況。

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（收稿日期：2023-09-20；修回日期：2024-03-20）

（本文編輯 曹妍）